韓昶曉，田向東，王劍，朱光宇，譚冶彤，雷鳴，馬晟，李述文，陳漢東，黃葉

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關(guān)節(jié)最常見的退行性疾病，我國的發(fā)病率約為8.1%［1］。由于KOA引起膝關(guān)節(jié)的一系列病理反應(yīng)，常誘發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍肌腱滑囊炎癥，臨床中以鵝足滑囊炎最常見［2］。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前廣泛用于治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎，通過清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，能有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能［3－4］。但關(guān)節(jié)鏡無法干預(yù)鵝足等膝關(guān)節(jié)周圍病變，且對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變干預(yù)，會(huì)刺激膝關(guān)節(jié)周圍組織，引發(fā)或加重鵝足處組織炎癥、疼痛［5－7］，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)鏡療效與術(shù)后康復(fù)鍛煉。

鵝足滑囊炎臨床多采用中藥熱敷以及口服止痛藥物保守治療，但存在見效慢、療程長、癥狀易反復(fù)等缺點(diǎn)。而對(duì)于行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后KOA合并鵝足滑囊炎患者，針刀能夠快速減輕鵝足處疼痛及腫脹，使患者有效進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，減少對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。本研究觀察膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合針刀治療早中期KOA合并鵝足滑囊炎中的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院治療的早中期膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組男12例，女28例；年齡40～75（53.87±5.45）歲；病程（4.78±2.25）個(gè)月；K－L分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)8例；左腿19例，右腿21例。對(duì)照組男15例，女25例；年齡40～75（50.27±6.47）歲；病程（4.63±2.79）個(gè)月；K－L分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)13例；左腿17例，右腿23例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者；②Kellgren－Lawrence分級(jí)≤3級(jí)；③無嚴(yán)重屈曲與內(nèi)外翻畸形；④均為單側(cè)膝患病；⑤年齡40～75歲。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者；②入組前1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)行針刀或相關(guān)治療者；③局部皮膚潰破及嚴(yán)重糖尿病者；④合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他骨病者。

1.4 治療方法兩組患者均給予膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)麻醉、消毒鋪巾，采用膝前內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)入路，探查膝關(guān)節(jié)各間室；修整損傷撕裂的半月板，對(duì)狹窄的髁間窩進(jìn)行成形，清除剝脫的軟骨與游離體，對(duì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓撞擊的滑膜皺襞予以切除、對(duì)小范圍的軟骨全層缺損行微骨折術(shù)，充分灌洗后縫合。術(shù)后均給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染等治療。

術(shù)后第3天，治療組針對(duì)鵝足處給予針刀治療?；颊呷⊙雠P位，于鵝足處找到壓痛點(diǎn)，做標(biāo)記并用2%碘酊及75%酒精常規(guī)消毒。用2%利多卡因注射液5 mL、生理鹽水20 mL、曲安奈德注射液1 mL注射至鵝足滑囊、肌腱處。用針刀從鵝足痛點(diǎn)處進(jìn)針，在鵝足聯(lián)合腱處、鵝足滑囊、纖維軟骨板處進(jìn)行推鏟、切割，以剝離增粗?jǐn)伩s的鵝足肌腱與滑囊，使縫匠肌、股薄肌及半腱肌聯(lián)合腱或纖維軟骨板有明顯松動(dòng)感后拔出針刀。出針后，無菌敷料覆蓋針眼，患者臥床休息2 h，每周治療1次，共治療3周。

術(shù)后第3天，對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊口服聯(lián)合中藥熱敷治療?？诜幬餅榉晴摅w消炎藥布洛芬緩釋膠囊，每次0.3 g，日2次，共服用1周。中藥熱敷采用熏洗活血方：伸筋草30 g，透骨草30 g，海桐皮15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，秦艽15 g，蘇木15 g，紅花15 g，木瓜15 g，懷牛膝15 g，川花椒15 g。裝入紗布包，加水2 000 mL煮30 min，先用藥蒸汽熏蒸患處20 min，待溫度降至皮膚能耐受時(shí)，將毛巾浸濕與紗布包一同包裹患處，熱敷1 h，每日2次，共治療3周。

1.5 觀察指標(biāo)采用Lysholm評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括跛行、絞鎖、腫脹等，總分100分，分值越高，療效越好。

運(yùn)用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)定鵝足處疼痛，在紙上畫一條10 cm直線，分成10等分，一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛，中間部分表示不同程度疼痛；0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受。評(píng)估時(shí)間為治療前、治療后1周、治療后3周、治療后8周。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若樣本參數(shù)服從正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)多點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均以α＝0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評(píng)分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后Lysholm評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05

?

2.3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎合并鵝足滑囊炎患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組患者治療后4周內(nèi)均無感染、切口不愈合、針眼處滲出等不良反應(yīng)。對(duì)照組患者治療1周后有2例患者出現(xiàn)胃痛、惡心等不良反應(yīng)，給予對(duì)癥處理后緩解。

3 討論

鵝足是縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱止點(diǎn)，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方約5 cm處；在其肌腱下與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間有一滑囊稱鵝足滑囊。膝關(guān)節(jié)屈伸等反復(fù)應(yīng)力刺激導(dǎo)致滑囊發(fā)炎、滲出、增生、粘連，臨床上稱之為鵝足滑囊炎［8］。由于KOA引起于膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織退變，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)周圍組織，以致膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力失去平衡，引發(fā)關(guān)節(jié)周圍局部循環(huán)障礙，周圍組織水腫、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀［9－10］，導(dǎo)致鵝足滑囊炎成為臨床上常見的KOA并發(fā)癥之一［2］。

關(guān)節(jié)鏡是目前診斷和治療KOA早中期病變的較理想手段，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［3］。其通過清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)致病因子、修整內(nèi)部結(jié)構(gòu)，改善膝關(guān)節(jié)整體內(nèi)環(huán)境，達(dá)到緩解癥狀的目的。本研究80例患者中，有69例行半月板修整，26例行髁間窩成型，11例取出游離體，44例存在運(yùn)動(dòng)軌跡對(duì)軟骨造成破壞的滑膜皺襞，并予以清理，6例患者存在軟骨小范圍全層剝脫，并行微骨折術(shù)。術(shù)后Lysholm評(píng)分顯著升高，表明膝關(guān)節(jié)功能均得到不同程度的改善。

大部分KOA患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛緩解明顯，但膝關(guān)節(jié)周圍疼痛常有加重趨勢(shì)，尤以鵝足處為甚。這是由于關(guān)節(jié)鏡僅解決關(guān)節(jié)腔內(nèi)部問題，膝關(guān)節(jié)周圍病變沒有有效的治療。其次，膝關(guān)節(jié)鏡操作對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的刺激進(jìn)而影響到鵝足等周圍組織，患者術(shù)后恢復(fù)期的步態(tài)、姿勢(shì)使膝關(guān)節(jié)局部受力發(fā)生進(jìn)一步改變等諸多原因，使鵝足處滑囊與肌腱炎癥加重。鵝足是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)之一，鵝足處肌腱與滑囊的反復(fù)炎癥反應(yīng)，會(huì)影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［11］，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)［12］。

針刀作用于鵝足肌腱時(shí)，可剝離增粗?jǐn)伩s的鵝足肌腱，松解周圍組織粘連，剝離瘢痕，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血暢通，達(dá)到“通則不痛”的目的［13－17］。作用于鵝足滑囊時(shí)，將滑囊壁切開，使滑液外流，降低囊內(nèi)壓，故能減輕疼痛［18］。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清除了關(guān)節(jié)內(nèi)的致病因子，有效改善關(guān)節(jié)功能，但不能解決鵝足處關(guān)節(jié)外病變，影響康復(fù)鍛煉和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，針刀治療能有效松解剝離鵝足處粘連攣縮的滑囊與肌腱，達(dá)到快速緩解患者鵝足處疼痛的目的，有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。