趙潔，喻蓉，劉暢

1.湖南省腦科醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011

近年來(lái)，創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）在日常生活中越來(lái)越常見(jiàn)，有數(shù)據(jù)表明，急性重度顱腦損傷是發(fā)達(dá)國(guó)家青壯年傷殘致死的首位病因［1］。該病病程進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)造成腦組織水腫，顱內(nèi)壓急劇升高，局部腦組織缺氧缺血，可進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害的發(fā)生［2－3］，臨床致死率及致殘率極高，且可伴有精神障礙，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，治療TBI的方法主要有改善循環(huán)、抗自由基、擴(kuò)張血管和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物保守治療或外科骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)［4］。有研究表明，顱腦損傷早期針灸輔助治療能夠提高重型腦外傷患者促醒率，縮短所需時(shí)間，但其具體機(jī)理尚不清楚［5］。臨床上廣泛應(yīng)用頭顱CT檢查指導(dǎo)腦損傷的臨床治療、療效評(píng)價(jià)以及預(yù)后預(yù)判［6］。有研究表明，顱腦CT下大腦中線移位及腦干結(jié)構(gòu)受損的患者，格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）低，其預(yù)后差［7－8］。環(huán)池形態(tài)改變?cè)叫?，患者預(yù)后越好。本研究探討電針對(duì)顱腦外傷昏迷患者GCS評(píng)分、GOS分級(jí)和CT下腦部影像學(xué)變化的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月至2019年4月本院收治的重度顱腦損傷昏迷患者60例，所有患者GCS評(píng)分3～8分、受傷后6 h以內(nèi)入院、開(kāi)始接受治療距受傷12 h以內(nèi)，并經(jīng)顱腦CT及MRI檢查明確診斷為硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷及顱骨骨折等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及電針組，每組30例。兩組患者性別、病程、年齡、治療前GCS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組重型顱腦外傷昏迷患者一般資料比較 例

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①由外傷所致顱腦損傷患者，年齡15～55歲；②確診為創(chuàng)傷性顱腦損傷；③經(jīng)神經(jīng)外科治療或顱內(nèi)血腫清除減壓術(shù)后昏迷的患者；④治療前GCS評(píng)分為3～8分；⑤受傷后6 h以內(nèi)入院，開(kāi)始接受治療距受傷12 h以內(nèi)；⑥既往否認(rèn)有腦AVM、腦腫瘤等基礎(chǔ)腦部疾病。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)既往有顱腦損傷史、腦卒中史或其他顱內(nèi)占位病史、腦炎史等；外傷前有精神病史或吸毒長(zhǎng)期酗酒史；有電針禁忌癥者。

1.4 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括降顱內(nèi)壓、止血、脫水、抗感染、改善腦組織循環(huán)、促進(jìn)腦組織代謝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)有躁動(dòng)、肌顫者，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑，共治療14 d。

電針組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用電針治療。取穴：百會(huì)、風(fēng)府透啞門、人中、合谷、涌泉。水溝穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，強(qiáng)刺激手法，以雙目盈淚或眼球濕潤(rùn)為度，刺肢體穴位時(shí)以該側(cè)肢體抽動(dòng)為度。使用G－6805低頻脈沖治療儀，連續(xù)波模式，頻率1～50 Hz，針刺強(qiáng)度以局部肌肉抽動(dòng)為度，時(shí)間30 min，每日治療1次，共治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo)治療前后及治療后1個(gè)月分別進(jìn)行以下評(píng)定：①GCS評(píng)分：根據(jù)GCS昏迷量表［9］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，包括睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)能力。睜眼：自發(fā)睜眼為4分；能通過(guò)語(yǔ)言呼喚睜眼為3分；通過(guò)疼痛刺激睜眼為2分；無(wú)睜眼為1分。語(yǔ)言：正常交談為5分；言語(yǔ)錯(cuò)亂為4分；只能說(shuō)出（不適當(dāng)）單詞為3分；只能發(fā)音為2分；無(wú)發(fā)音為1分。運(yùn)動(dòng)：按吩咐運(yùn)動(dòng)為6分；對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)為5分；對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)為4分；異常屈曲（去皮層狀態(tài)）為3分；異常伸展為2分；無(wú)反應(yīng)為1分。最高分15分，3～8分為昏迷，分值越低表示顱腦損傷越嚴(yán)重，10分以上（包括10分）判定為蘇醒。②格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（glasgow outcome score，GOS）：治療后1個(gè)月，采用GOS評(píng)分評(píng)定康復(fù)療效，判定電針治療的遠(yuǎn)期療效。GOS預(yù)后分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［10］：死亡為1分；植物生存為2分；意識(shí)清醒為3分。重度殘疾，需要他人照料日常生活為3分；輕度殘疾，在保護(hù)下可獨(dú)立生活為4分；恢復(fù)良好，或有輕度缺陷，但能正常生活為5分。③CT下中線移位及環(huán)池形態(tài)：入選的60例TBI患者均于入院時(shí)用飛利浦64排螺旋CT行顱腦掃描，客觀反映其中線移位（腦中線結(jié)構(gòu)移位）情況。以室間孔為準(zhǔn)平面測(cè)量，中線移位的距離為顱內(nèi)腔長(zhǎng)度的一半減去側(cè)顱骨偏移到透明隔的距離，移位＞10 mm者預(yù)后差，移位5～10 mm者預(yù)后一般，移位＜5 mm者預(yù)后好［11］。從中腦水平測(cè)量?jī)蓚?cè)環(huán)池的寬度，精確至0.1 mm，測(cè)量結(jié)果取其中較寬的一側(cè)作為測(cè)量值。有研究顯示，環(huán)池寬度＞3 mm者預(yù)后優(yōu)于＜3 mm者［12］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用Pearson相關(guān)分析法分析一個(gè)月GCS后評(píng)分、GOS評(píng)分與中線移位、環(huán)池的P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱腦外傷昏迷患者治療前后GCS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組顱腦外傷昏迷患者治療前后GCS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組顱腦外傷昏迷患者治療前后GCS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05

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2.2 兩組顱腦外傷昏迷患者治療前后GOS分級(jí)比較由圖1可知，兩組治療后1個(gè)月GOS分級(jí)比較，電針組恢復(fù)良好、輕度殘疾患者數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05），電針組重度殘疾患者少于對(duì)照組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月格拉斯哥預(yù)后分級(jí)比較

2.3 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月中線移位情況比較兩組患者治療后1個(gè)月中線移位情況比較，電針組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月中線移位情況比較 例

2.4 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、中線移位的Pearson相關(guān)性分析具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、中線移位的Pearson相關(guān)性分析

2.5 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月環(huán)池形態(tài)變化情況比較兩組患者治療后1個(gè)月環(huán)池形態(tài)變化情況比較，電針組較對(duì)照組環(huán)池變化少（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月環(huán)池形態(tài)變化情況比較 例

2.6 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、環(huán)池形態(tài)的Pearman相關(guān)性分析經(jīng)電針治療1個(gè)月后，GCS評(píng)分及GOS評(píng)分越高，環(huán)池改變形態(tài)越不明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。

表6 兩組顱腦外傷昏迷患者治療后1個(gè)月GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、環(huán)池形態(tài)的Pearman相關(guān)性分析

3 討論

當(dāng)顱腦遭遇重度損傷時(shí)，大量神經(jīng)細(xì)胞會(huì)因?yàn)槟X組織受到強(qiáng)烈沖擊而壞死，從而引發(fā)大腦缺血缺氧、神經(jīng)細(xì)胞死亡、腦水腫，導(dǎo)致患者失去意識(shí)，甚至死亡。有效且及時(shí)的預(yù)估與針對(duì)性治療對(duì)搶救患者的生命及患者康復(fù)后生活質(zhì)量的提升尤為重要。目前，國(guó)際上常使用GOS評(píng)分、GCS評(píng)分對(duì)患者的行動(dòng)能力及精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)患者的外部表現(xiàn)來(lái)判斷患者的病情往往不夠準(zhǔn)確。CT作為一種創(chuàng)傷性腦損傷的檢查方法，具有快捷、客觀等特點(diǎn)，是其診斷的首選方法、金標(biāo)準(zhǔn)［13］。這種方法能夠直觀顯示顱內(nèi)血腫以及腦池、腦室受壓情況。CT圖像上顯示，環(huán)池形態(tài)變化與中線移位能夠較為直觀顯示腦顱壓力的變動(dòng)，這對(duì)患者情況的預(yù)估、治療方案的制定以及預(yù)后評(píng)估具有重大意義。

電針是將傳統(tǒng)針灸連接電針儀，通過(guò)輸出的脈沖電流，經(jīng)毫針刺激腧穴，從而調(diào)整人體平衡［14］，是現(xiàn)代中醫(yī)特色理療方法。顱腦外傷屬于中醫(yī)學(xué)“頭部?jī)?nèi)傷”范疇，病位在腦。顱腦外傷后，腦髓受損，血溢脈外，氣機(jī)受阻，致清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅被蒙，進(jìn)而導(dǎo)致元神失養(yǎng)，神機(jī)失用，故昏迷不醒。百會(huì)、人中、風(fēng)府、啞門、合谷、涌泉等穴位有行氣活血、通竅醒腦作用，聯(lián)通任督二脈，可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，開(kāi)竅醒神。許多學(xué)者的研究表明，針灸對(duì)顱腦外傷昏迷的患者有輔助治療作用，因此，針灸是顱腦損傷后昏迷患者的重要促醒手段之一［15］，但其機(jī)理暫不清楚。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺百會(huì)、人中、風(fēng)府透刺啞門、合谷、涌泉，治療后患者GCS評(píng)分及治療后1個(gè)月GOS分級(jí)中良好患者例數(shù)均高于常規(guī)治療，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相似［16－17］。

顱腦損傷后顱內(nèi)壓力改變，導(dǎo)致腦組織中線移位、環(huán)池受壓閉塞等腦組織移位。腦組織移位后，再次壓迫周圍神經(jīng)和血管，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓再次升高，最終可能導(dǎo)致腦疝形成。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中線移位及環(huán)池形態(tài)改變，對(duì)顱腦損傷病情的預(yù)判具有非常重要的意義。本研究提示，經(jīng)電針輔助治療后CT下中線移位明顯減少，環(huán)池形態(tài)改變明顯減少，其GSC評(píng)分、GOS評(píng)分均明顯提高，表明電針能促進(jìn)重型TBI昏迷患者覺(jué)醒，改善其預(yù)后，提高生活質(zhì)量，可能與其減少顱內(nèi)中線移位及環(huán)池形態(tài)改變有關(guān)，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。