賴逸貴，范慧婕，胡業(yè)建，傅應(yīng)昌，楊芳華，張為，周敦榮，王強(qiáng)

麻杏甘石湯加味聯(lián)合抗病毒療法治療新型冠狀病毒肺炎

賴逸貴，范慧婕，胡業(yè)建，傅應(yīng)昌，楊芳華，張為，周敦榮，王強(qiáng)

陽(yáng)江市人民醫(yī)院，廣東 陽(yáng)江 529500

中醫(yī)藥抗疫病歷史悠久且療效明顯。本文結(jié)合案例介紹麻杏甘石湯加味聯(lián)合抗病毒療法治療新型冠狀病毒肺炎獲得滿意效果，并顯示麻杏甘石湯加味可減輕抗病毒治療中患者出現(xiàn)的腹瀉等不良反應(yīng)。

新型冠狀病毒肺炎；麻杏甘石湯；疫病

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。2020年1月23日－2月3日，本院共收治13例確診患者，采用麻杏甘石湯加味聯(lián)合抗病毒治療，患者癥狀緩解，輕癥患者未轉(zhuǎn)重型，重癥患者無(wú)死亡病例，現(xiàn)舉3例介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，56歲，2020年1月23日就診。2 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.1 ℃，無(wú)畏寒，咳嗽，咳黃綠相間痰、易咳出，伴乏力。查血常規(guī)示白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，床旁胸部正位片檢查未見(jiàn)異常。流行病學(xué)史：武漢人，長(zhǎng)期居住武漢（距離華南海鮮市場(chǎng)約15 km），2020年1月19日至廣東省陽(yáng)江市旅游。既往史：有高血壓病史，服用藥物不詳，血壓控制不詳；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史?？滔拢喊l(fā)熱，無(wú)畏寒，偶有咳嗽，咳痰、有少許黃綠色痰，伴乏力，無(wú)呼吸困難，無(wú)咽痛，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)腹痛、腹瀉，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃白厚膩，脈數(shù)。體格檢查：體溫38.1 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓140/95 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），血氧飽和度93%。輔助檢查：新型冠狀病毒核酸檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性。胸部CT示“雙肺感染，多葉病變，雙側(cè)胸膜增厚”?；颊叱霈F(xiàn)進(jìn)行性加重低氧血癥，未吸氧狀態(tài)指氧飽和度88%。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染性肺炎重癥。予抗病毒治療：口服洛匹那韋利托那韋片250 mg，2次/d。中醫(yī)辨證：熱邪壅肺。治法：辛涼宣肺。方予麻杏甘石湯加味：麻黃10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，生石膏（先煎30 min）30 g，金銀花15 g，連翹15 g，青蒿30 g，豆蔻10 g，肉豆蔻20 g，藿香20 g。4劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月27日二診：患者發(fā)熱反復(fù)，體溫最高39.0 ℃，咳嗽、咳痰緩解，守方加柴胡15 g、板藍(lán)根30 g，繼服3劑。

2020年1月29日三診：患者昨日開(kāi)始退熱，體溫最高37.8 ℃，現(xiàn)體溫正常。后分別于2月4、7、10日行核酸檢測(cè)均示陰性。

案例2：患者，男，61歲，2020年1月27日就診。2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.8 ℃，伴畏寒、乏力、頭暈，無(wú)呼吸不暢，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咽痛，無(wú)鼻塞及流涕，無(wú)腹痛、腹瀉，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，咽拭子核酸檢測(cè)示“新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性”。流行病學(xué)史：武漢人，長(zhǎng)期居住在武漢，2020年1月23日與家人至廣東陽(yáng)江海陵島旅游。既往有高血壓病史，長(zhǎng)期藥物控制（血壓、藥物不詳）。查：體溫36.2 ℃，心率77次/min，呼吸20次/min，血壓145/93 mm Hg。血生化示：C反應(yīng)蛋白17.77 mg/L。血常規(guī)示：白細(xì)胞3.84×109/L，中性粒細(xì)胞2.09×109/L，淋巴細(xì)胞0.90×109/L，單核細(xì)胞0.84×109/L，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)21.9%，血小板109×109/L。超敏C反應(yīng)蛋白13.70 mg/L。胸部CT示“右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段炎癥，雙肺下葉后基底段改變，考慮氣血交換不良”。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。予抗病毒治療：口服洛匹那韋利托那韋片250 mg，2次/d。1月28日予α-干擾素霧化吸入。治療2 d后，患者出現(xiàn)腹瀉、日行三五次、呈水樣，伴腹痛，瀉后痛減，仍發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈浮數(shù)。中醫(yī)辨證：熱邪壅肺。治以辛涼宣肺、化濕解毒。處方：麻黃10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，生石膏（先煎30 min）30 g，金銀花15 g，連翹15 g，青蒿30 g，板藍(lán)根30 g，蒲公英30 g，水牛角30 g，竹茹20 g，藿香15 g，豆蔻15 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月30日二診：患者體溫波動(dòng)在36.2～38.1 ℃，腹瀉明顯緩解，口干欲飲，仍乏力，舌淡紅，少苔，脈浮數(shù)?？紤]患者熱邪傷陰，加之腹瀉致津液受損，最終氣陰兩傷。守方去水牛角，加麥冬15 g、黃芪30 g養(yǎng)陰益氣，繼服3劑。黃芪配麥冬乃仿張錫純玉液湯，以麥冬資中焦之液，黃芪味甘氣薄主升，使麥冬借黃芪之力自中焦而升，至肺則水津四布。

2020年2月2日三診：患者體溫正常，咳嗽、乏力緩解，無(wú)腹痛腹瀉。分別于2月4、7、10日行核酸檢測(cè)示陰性，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

案例3：患者，女，60歲，2020年1月27日就診。2 d前接觸新冠肺炎患者后出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒，偶有咳嗽、咳痰，伴乏力，無(wú)呼吸困難，無(wú)咽痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)腹痛腹瀉，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，咽拭子新冠肺炎病毒核酸檢測(cè)示陽(yáng)性。流行病學(xué)史：武漢人，長(zhǎng)期居住在武漢，2020年1月23與家人至陽(yáng)江市海陵島旅游，同行中有1人發(fā)熱。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓病等病史。查：體溫38.3 ℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血壓109/59 mm Hg。血常規(guī)示：白細(xì)胞5.43×109/L，淋巴細(xì)胞0.89×109/L，中性粒細(xì)胞比例73.8%。血生化檢查示：C反應(yīng)蛋白12.83 mg/L。胸片示“考慮雙肺散在炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床”。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染性肺炎。予抗病毒治療：口服洛匹那韋利托那韋片250 mg，2次/d。1月28日予α-干擾素霧化吸入。經(jīng)治療后，患者體溫在36.0～38.0 ℃波動(dòng)?？滔拢喊l(fā)熱，咳嗽咳痰，乏力，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證：熱邪壅肺。治以辛涼宣肺。處方：麻黃10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，生石膏（先煎30 min）30 g，金銀花15 g，連翹15 g，青蒿30 g，桔梗15 g，板藍(lán)根30 g，豆蔻10 g，藿香15 g，紫菀30 g，款冬花15 g，柴胡15 g，甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月30日二診：患者體溫37.8 ℃，咳嗽較前緩解，仍乏力，舌黯紅，苔黃膩，脈數(shù)。守方去紫菀、款冬花，加水牛角30 g、白術(shù)15 g、黃芪30 g，繼服3劑后，患者體溫正常。分別于2月4、7、10日行核酸檢測(cè)示陰性，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 分析

《新型冠狀病毒感染肺炎的診療方案（試行第三版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕66號(hào)）將新冠肺炎分為濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫4個(gè)證型，對(duì)邪熱壅肺型推薦麻杏甘石湯加減治療。本院專家團(tuán)隊(duì)針對(duì)本地區(qū)臨床具體情況，對(duì)麻杏甘石湯化裁如下：麻黃10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，生石膏30 g，金銀花15 g，連翹15 g，青蒿30 g，豆蔻10 g，藿香15 g，板藍(lán)根30 g。若濕邪壅盛，加肉豆蔻化濕；咳嗽者，加紫菀、白前、浙貝母止咳化痰；咽痛者加桔梗。本院新冠肺炎以老年患者為主，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳，伴疲倦乏力，胃納差，腹瀉（可能是抗病毒藥物不良反應(yīng)），舌質(zhì)紅，苔黃白厚膩，脈弦浮數(shù)。新冠肺炎重癥多見(jiàn)于老年患者，主要由于機(jī)體抗病能力減退，且多伴基礎(chǔ)病。從上述3例患者癥狀及舌脈分析，重癥患者多表現(xiàn)為熱邪、濕熱毒蘊(yùn)證候，故治以宣上暢中，兼清里熱。麻杏甘石湯加味方以麻黃、金銀花、連翹、苦杏仁、青蒿為主，使邪從上出；豆蔻、藿香暢中化濕濁，使邪從中而解；重用生石膏清熱，其色白入肺，性涼清解，最善解肌，尤宜退熱。本院收治13例患者，中醫(yī)藥參與度為100%，其中入院即為重癥者3例，經(jīng)治療無(wú)死亡病例，無(wú)輕癥轉(zhuǎn)重癥病例。盡管本院樣本量較小，但在一定程度上說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療有積極的臨床意義。

3 討論

麻杏甘石湯出自《傷寒論?辨太陽(yáng)病脈證并治》“汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，麻黃杏仁甘草石膏湯主之”?！秱摗穮^(qū)分了傷寒、中風(fēng)、溫病，并分別建立了綱領(lǐng)性條目，雖然麻杏甘石湯未出現(xiàn)在溫病綱領(lǐng)性條目中，但后世醫(yī)家普遍認(rèn)為此湯是溫病主劑。唐容川認(rèn)為“冬傷于寒，春必病溫，伏邪蘊(yùn)釀成熱，邪自內(nèi)出，但初起即發(fā)熱而渴不惡寒者，須于中風(fēng)傷寒之外，區(qū)別為溫病。治宜寒涼以解散，順其性以導(dǎo)之，如麻杏甘石湯之類”。陳修園謂“太陽(yáng)病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱者名風(fēng)溫一節(jié)，未出其方，此處不治。其文略異，其實(shí)互相補(bǔ)充”，主張本方是治療溫病主方，指出唯“不惡寒而渴”與傷寒不同，本病有熱無(wú)寒，故以麻黃湯去桂易石膏。張錫純也認(rèn)為，麻杏甘石湯為治溫病之方無(wú)疑，因時(shí)常將溫病和中風(fēng)、傷寒混淆，未細(xì)審其發(fā)熱不惡寒，而以溫?zé)嵴`汗，誤認(rèn)為病已傳里而誤下，故仲景告誡溫病應(yīng)當(dāng)辛涼清解，不可更行桂枝湯，宜治以麻杏甘石湯。當(dāng)然，仲景所謂傷寒不同于《內(nèi)經(jīng)》之傷寒，亦不同于《難經(jīng)》之傷寒，仲景所謂溫病亦不同于《內(nèi)經(jīng)》之溫病[1]。臨證應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際，有是證用是方。

疫病的治療應(yīng)遵循“因地制宜、因時(shí)制宜、因人制宜”原則。辨證論治是中醫(yī)藥的靈魂所在，而三因制宜是辨證論治的一種體現(xiàn)，不同地區(qū)、人群、氣候條件下可能體現(xiàn)出不同的證型。廣東陽(yáng)江地處嶺南，所收治的新冠肺炎患者以發(fā)熱、口干、咳嗽、咳痰為主要癥狀，舌紅、苔黃厚膩而干，體現(xiàn)為“溫疫”，而部分地區(qū)的疫病卻表現(xiàn)為“寒疫”。如遼寧地區(qū)患者側(cè)重于“寒”[2]；山東地區(qū)患者“濕邪”貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展始終，最終損傷陽(yáng)氣，也表現(xiàn)為寒象[3]；而廣東地區(qū)的患者以濕熱為主要表現(xiàn)[4]。這一結(jié)果可能有以下原因：①中國(guó)北方適值冬季，且可能伴有雨雪等天氣，氣候寒冷、潮濕，故見(jiàn)舌色淡、苔白厚膩、惡寒怕冷等一派寒濕象。陽(yáng)江地處嶺南，2019年12月－2020年2月氣候溫和，天氣晴朗，故患者舌脈表現(xiàn)一派熱象。②以武漢地區(qū)為例，疫病初起因條件限制，中醫(yī)參與率低，患者使用抗病毒藥物，有細(xì)菌感染者予抗生素，可能損傷人體陽(yáng)氣，故顯現(xiàn)一派寒象?？傊?，疫病防治需對(duì)本地區(qū)證型進(jìn)行分析，辨證施治。

[1] 馮世綸.寒溫之爭(zhēng)主因誤讀傳統(tǒng)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2019,34(2)：482-486.

[2] 劉萬(wàn)里,李曉晨,張楊,等.對(duì)遼沈地區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)治療的思考[J/OL].上海中醫(yī)藥雜志[2020-04-02].https://doi.org/10. 16305/j.1007-1334.2020.04.097.

[3] 金妍,王新陸.山東新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨證治療[J/OL].山東中醫(yī)雜志[2020-04-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/37.1164.R. 0200229.1601.002.html.

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Examples of ModifiedDecoction for the Treatment of COVID-19

LAI Yigui, FAN Huijie, HU Yejian, FU Yingchang, YANG Fanghua, ZHANG Wei, ZHOU Dunrong, WANG Qiang

TCM has a long history of anti-epidemic diseases and has obvious efficacy. This article introduced the satisfactory efficacy achieved by modifiedDecoction combined with antiviral therapy in the treatment of COVID-19 based on medical cases, which showed that modifiedDecoction could alleviate the adverse reactions such as diarrhea in patients caused by antiviral therapy.

COVID-19;Decoction; epidemic diseases

R259.631

A

1005-5304(2021)06-0114-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202002478

廣東省中醫(yī)藥局新冠肺炎中醫(yī)藥防治臨床研究應(yīng)急項(xiàng)目（2020ZYYJ18）；廣東省中醫(yī)藥局面上科研項(xiàng)目（20191381、20201388、20201392）；陽(yáng)江市科技局科研項(xiàng)目（2019001）

王強(qiáng)，E-mail：wangqiang5250@163.com

（2020-02-26）

（2020-04-04；編輯：梅智勝）