田志國(guó)，喬通，王攀，萬(wàn)永亮

（新沂市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

0 引言

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)（PETD）已經(jīng)成為目前臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的首選方式，PETD可以在不影響脊柱穩(wěn)定性的前提下，同時(shí)具有出血量少、創(chuàng)傷小、效果明顯、治療費(fèi)用低等特點(diǎn)。但部分L5-S1節(jié)段椎間盤(pán)突出癥患者由于L5橫突和髂嵴的阻擋，導(dǎo)致在建立椎間孔穿刺通道時(shí)的難度有所增加[1-2]。據(jù)相關(guān)研究指出，側(cè)臥位有助于減少L5-S1節(jié)段患者髂嵴的阻擋情況，降低穿刺難度；但同時(shí)也有研究指出，側(cè)臥位手術(shù)時(shí)，孔徑鏡頭與地面垂直，不利于操作[3]。對(duì)此，本次研究主要探討不同體位行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年6月至2020年6月在新沂市中醫(yī)醫(yī)院接受經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的80例腰椎間盤(pán)突出癥患者作為本次的研究對(duì)象，并根據(jù)數(shù)字表法將所有患者分為俯臥位組和側(cè)臥位組。俯臥位組40例中，男23例、女17例，年齡32～73歲，平均（57.45±8.12）歲；病程10個(gè)月至3年半，平均（23.2±4.3）個(gè)月。觀察組40例中，男24例、女16例，年齡33～74歲，平均（57.63±7.96）歲；病程8個(gè)月至4年，平均（23.8±4.2）個(gè)月。兩組患者的基線資料均無(wú)明顯差異（P＞0.05），且本次研究已經(jīng)通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批轉(zhuǎn)和認(rèn)可。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入對(duì)象均符合腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入患者的各項(xiàng)手術(shù)指征明確；③均為單一節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出；④不存在影響術(shù)后療效判斷的各種疾病，如下肢靜脈曲張等；⑤經(jīng)CT和MRI以及腰椎動(dòng)力位X光片等影像檢查，不存在椎間盤(pán)突出鈣化，不存在腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄或脊柱畸形等情況。

1.2 方法。所有患者均由同組醫(yī)生實(shí)施PETD手術(shù)，將患者放置于可透視手術(shù)床上面，俯臥位組取俯臥位，腹部保持懸空后進(jìn)行手術(shù)治療；側(cè)臥位組取側(cè)臥位，并在患者髂嵴和腋窩處放置好軟枕，對(duì)臂叢神經(jīng)給予保護(hù)并改變髂嵴位置，利于穿刺通路的建立。通過(guò)C臂機(jī)透視確定好手術(shù)節(jié)段，做好標(biāo)記經(jīng)局部麻醉后進(jìn)行穿刺，借助透視將穿刺針從標(biāo)記位置穿刺至靶點(diǎn)位置，將導(dǎo)絲置入，沿著導(dǎo)絲將皮膚切口0.7 cm，將擴(kuò)張?zhí)淄仓萌?。將變性突出髓核組織在孔鏡下摘除，并查探神經(jīng)根和硬膜囊，給予松解減壓至患者神經(jīng)根、硬膜囊恢復(fù)自動(dòng)搏動(dòng)，隨后通過(guò)射頻消融技術(shù)止血。確認(rèn)是否有髓核碎片殘留，通過(guò)雙極射頻實(shí)施消融及纖維環(huán)皺縮處理，并在神經(jīng)根附近注射曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604）1 mL，隨后將工作套管撤出，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組術(shù)前進(jìn)行正位X射線透視檢查并記錄圖像，制作L5下冠狀水平線，并連線椎弓根外部下緣和髂嵴最高點(diǎn)，二者形成的夾角就是P角。觀察并對(duì)比兩組穿刺時(shí)間、透視次數(shù)、P角以及手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）分別對(duì)兩組術(shù)后3 d、一年時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)比兩組患者在手術(shù)治療30 min時(shí)的焦慮評(píng)分（APAIS）情況。

（3）在患者術(shù)后進(jìn)行3～12個(gè)月隨訪，對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪方式包括門(mén)診復(fù)查、電話隨訪以及再次住院等；并發(fā)癥包括感染、復(fù)發(fā)、腦脊液滲漏和胸腹臟器損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1 L5-S1節(jié)段手術(shù)情況對(duì)比。由表1所示可知，側(cè)臥位組的穿刺時(shí)間、透視次數(shù)均明顯少于俯臥位組，且P角角度更?。≒＜0.05）；但兩組的手術(shù)治療時(shí)間以及住院時(shí)間均沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組L5-S1節(jié)段手術(shù)情況對(duì)比（）

表1 兩組L5-S1節(jié)段手術(shù)情況對(duì)比（）

2.2 APAIS評(píng)分以及VAS評(píng)分。由表2所示可知，側(cè)臥位組在手術(shù)30 min時(shí)APAIS評(píng)分明顯低于俯臥位組（P＜0.05），但術(shù)后不同階段VAS平均均沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組APAIS評(píng)分以及VAS評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組APAIS評(píng)分以及VAS評(píng)分對(duì)比（，分）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由表3所示可知，經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，兩組患者在術(shù)后均出現(xiàn)了少量并發(fā)癥，其中感覺(jué)遲鈍發(fā)生率最高，共4例；但兩組各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科較為常見(jiàn)的脊柱多發(fā)疾病，目前多采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)中患者可采取俯臥位或側(cè)臥位體位，均具有較好的治療效果[4]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d和1年后的VAS評(píng)分均有不同程度改善，且兩者不具有顯著差異（P＞0.05），說(shuō)明側(cè)臥位和俯臥位體位下PETD的手術(shù)治療效果接近；本次研究中，側(cè)臥位組的穿刺時(shí)間以及透視次數(shù)均明顯少于俯臥位組，說(shuō)明患者取側(cè)臥位接受PETD，更有利于穿刺通路的建立，同時(shí)還能減少透視次數(shù)，減少患者及手術(shù)接觸者的輻射傷害。側(cè)臥位組L5與髂嵴相互間P角明顯小于俯臥位組的角度，說(shuō)明患者取側(cè)臥位時(shí)，其髂嵴也會(huì)相對(duì)發(fā)生下移，腰椎隨矢狀軸形成旋轉(zhuǎn)，也在一定程度上加大了椎間孔的面積，有利于孔鏡下穿刺入路以及髓核摘除操作[5]。通常來(lái)說(shuō)，側(cè)臥位更加符合自然的人體生理體位，在這種體位下接受手術(shù)治療，患者舒適度更高，進(jìn)而對(duì)治療的耐受性以及滿意度也有不同程度的提升。這一點(diǎn)在手術(shù)治療30 min時(shí)患者的心理焦慮情況上有著明顯體現(xiàn)。側(cè)臥位組手術(shù)30 min的APAIS評(píng)分為（2.93±1.15）分，明顯低于俯臥位組APAIS評(píng)分（3.82±0.76）分，充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。

除此以外，側(cè)臥位術(shù)式還具有以下兩方面的優(yōu)勢(shì)：①椎間孔鏡技術(shù)需要在患者狹窄的管道內(nèi)完成操作，經(jīng)常會(huì)遇到局部出血且止血困難的問(wèn)題，這可能與俯臥位術(shù)式時(shí)由于生理解剖因素導(dǎo)致的腹腔壓力升高有關(guān)，增加了患者局部出血的風(fēng)險(xiǎn)；而側(cè)臥位術(shù)式可以避免患者腹腔壓力升高的可能性，有效降低其局部出血的發(fā)生概率；②側(cè)臥位術(shù)式可能會(huì)由于重力作用導(dǎo)致硬膜囊向手術(shù)對(duì)側(cè)有所下降，增加手術(shù)的安全性，讓患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)有所下降。

綜上所述，腰椎間盤(pán)突出癥患者采用側(cè)臥位接受皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，能夠降低手術(shù)穿刺的難度，并且減少透視次數(shù)，可以有效緩解患者術(shù)中的焦慮情緒，但與俯臥位的治療效果相仿，兩者沒(méi)有顯著差異。