劉益均，吳 喬

1 重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，重慶 402460；2 重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400042

目前，膽總管結石的治療從傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡膽總管探查取石術逐漸過渡到內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)的內鏡治療[1-3]。但對于直徑偏大的結石，多數認為在直徑>2 cm時，傳統(tǒng)的十二指腸鏡下行膽總管括約肌切開及十二指腸乳頭括約肌球囊擴張，均不能滿意取石，尤其合并膽總管遠端不明性質狹窄者，取石及相關必要的組織活檢顯得更為困難[4-6]。然而內鏡直視系統(tǒng)SpyGlass的使用對膽道疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時代的進步。十二指腸鏡結合經口膽道鏡直視下的能量碎石，使膽總管困難結石經內鏡方式一次性取盡變成可能。本文分析重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科實施的在ERCP操作下行內鏡直視系統(tǒng)SpyGlass聯(lián)合液電碎石治療直徑>2 cm膽總管困難結石的臨床效果及安全性，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2020年5月重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科行ERCP取石治療的困難膽總管結石患者20例。困難結石定義：(1)直徑>2 cm(圖1、2)、結石嵌頓、多個結石、質地硬、不規(guī)則鑄形結石；(2)解剖變異，壺腹部憩室、膽管狹窄、膽管扭曲、膽總管遠端過短。所有納入研究的患者既往無腹部手術史，無ERCP治療史，無影響凝血功能的疾病及用藥史。

圖1 困難結石的CT圖像直徑測量

圖2 困難結石的ERCP造影直徑測量

1.2 術前準備 術前行心肺功能檢查，排除有消化道梗阻、凝血功能障礙及有常規(guī)絕對手術禁忌的患者。術前簽署手術知情同意書、術前8 h禁食禁飲、手術操作均在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、咽部麻醉、清醒狀態(tài)、心電監(jiān)護麻醉下進行。

1.3 實驗設備 十二指腸鏡：日本潘泰克公斯公司，型號EC38-i10型；SpyGlass系統(tǒng)：美國波士頓科學公司SpyGlass DS系統(tǒng)；液電碎石器：西安遠鴻科技有限公司IMES-Ⅰ型。

1.4 研究方法

1.4.1 ERCP下SpyGlass系統(tǒng)聯(lián)合液電碎石 術前進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及咽部局部麻醉給藥，取俯臥位頭偏向右側，常規(guī)進鏡、拉鏡，選擇十二指腸大乳頭進行插管；確認進入膽總管后，進行膽道造影，并測量結石的大??；適當小切口切開十二指腸主乳頭擴約肌，用擴張導管進行擴張，對于合并遠端小結石的病例，先行網籃取出遠端較小結石，后安置SpyGlass裝置，通過十二指腸鏡孔道置入膽道子鏡管道，并插入液電碎石電極導絲。在膽道子鏡的畫面引導下將液電電極頭端插至結石表面(圖3)。開始放電碎石(圖4)，后用4網或8網取石網籃取出碎石。最后以取石球囊封堵造影并同時清理膽道。確保取石完全；必要時再用膽道子鏡觀察膽道情況，取石完畢后造影檢查，并再次使用SpyGlass直視下檢查是否有殘余結石及膽管出血、損傷。手術結束口鼻交換行鼻膽管固定。術后藥物治療方案同常規(guī)ERCP操作后處理。

圖3 碎石電極接觸結石表面

圖4 液電擊碎結石

1.4.2 臨床觀察 取石術后24 h監(jiān)測患者肝功能、血淀粉酶、血脂肪酶；觀察患者體溫、腹痛情況、是否合并膽道出血、感染及穿孔；術后72 h，再次DR造影拍片判斷是否有殘余結石影。

1.5 倫理學審查 本研究方案經由重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2019S347(288)。所納入患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般情況 共選取患者20例，其中男10例，女10例；年齡30～94歲，平均66歲；所有患者中因高齡而選擇內鏡手術13例，因心肺功能疾病而不適宜傳統(tǒng)手術/腹腔鏡手術者5例，患者拒絕傳統(tǒng)膽道探查取石手術者2例?；颊咧胁灰?guī)則鑄形結石15例；單發(fā)結石8例，多發(fā)結石12例；壺腹部周圍憩室4例；膽總管扭曲1例；膽總管下段結石嵌頓6例，其中合并膽囊結石2例；合并肝門部左肝管結石3例；膽總管狹窄4例。其中膽總管直徑2～3.5 cm 8例。

2.2 取石情況 20例膽總管巨大結石患者中有18例通過膽管SpyGlass系統(tǒng)直視下進行液電碎石成功、平均碎石治療(每次釋放能量0.25～0.3 J)6～10次，取石成功率90%(18/20)。手術耗時從90～150 min，平均110 min；有2例因碎石后細小結石貼壁及與膿苔附著，無法一期取凈結石，而采取暫行安置鼻膽管引流，術后3 d再次ERCP行膽道清理取石。術中行膽道球囊擴張后再次造影檢查其中4例膽總管狹窄的患者有3例擴張不盡滿意，于取石完畢但合并膽總管狹窄患者予以安置覆膜膽管支架擴張膽管。1例患者擴張后膽總管下段狹窄得到緩解，故未安置支架。

2.3 術后觀察指標 取石術后進行臨床觀察。(1)膽道出血情況：進行直視下液電碎石的20例患者中，出現(xiàn)術中膽管壁碎石后少許滲血2例，為少量膽管黏膜滲血，經生理鹽水稍許沖洗后滲血自行停止。1例患者術后鼻膽管引流出淡血性液體約30 ml/d，3 d后出血停止，血色素手術前后無明顯下降。(2)術后發(fā)熱情況：術后體溫升高患者2 例，最高體溫38.7 ℃，考慮術后膽道感染導致，經鼻膽管沖洗引流、頭孢類抗生素治療24 h后體溫下降至正常，未再次發(fā)熱。(3)肝功能：術后24 h復查肝功能，所有患者升高的膽紅素及轉氨酶均出現(xiàn)明顯好轉下降趨勢。(4)血淀粉酶及脂肪酶：術后24 h復查，8例患者出現(xiàn)輕度血淀粉酶及脂肪酶升高，未超過正常值3倍。其中有1例患者感到中上腹脹痛并壓痛，無腹膜炎體征，體溫正常，合并淀粉酶、脂肪酶升高超過正常值3倍，結合術中經過，考慮導絲兩次進入胰管后誘發(fā)胰腺炎可能，予以生長抑素持續(xù)泵入48 h后，腹痛好轉。(5)胃腸道、膽道損傷：所有ERCP操作患者未發(fā)現(xiàn)胃腸道、膽管穿孔，無膽道大出血并發(fā)癥。(6)復查造影情況：進行碎石操作的20例患者中，有2例合并膽囊結石者，在ERCP術后第4天行腹腔鏡膽囊切除術后順利恢復出院。所有患者均于出院前復查鼻膽管造影檢查未再發(fā)現(xiàn)殘余結石影，3例覆膜膽道支架安置時間預定為6個月，術后30 d隨訪安置膽道支架患者，行腹部X片檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管下段狹窄處均能得到較滿意擴張。所有患者取石術后3個月隨訪，復查腹部彩超均未發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結石。

3 討論

ERCP行膽總管困難結石取石多屬困難。長時間操作將增加手術并發(fā)癥。液電碎石依靠工作電極間高壓沖擊波碎石，但非直視下操作，有膽道損傷風險。而SpyGlass直視系統(tǒng)可完成直視下碎石、活檢等操作，提高診斷及治療效果[7-9]。其定位更準、能預防膽道損傷。Chen等[10]于2007年首次用SpyGlass進行膽總管疾病治療及碎石。Hammerle等[11]進行大樣本研究證明，SpyGlass下操作并不增加內鏡取石手術并發(fā)癥。

本文通過ERCP下進行SpyGlass系統(tǒng)聯(lián)合液電碎石治療膽總管結石，研究發(fā)現(xiàn)：對于巨大膽總管結石，液電碎石后結石一期取凈率為90%(18/20)。且無膽道穿孔、大出血病例；術后誘發(fā)胰腺炎均為輕度，考慮術中導絲進入胰管及十二指腸大乳頭術后水腫引起，行藥物治療后好轉；部分病例血淀粉酶及脂肪酶增高，但無臨床癥狀。碎石患者3個月后復查彩超未發(fā)現(xiàn)膽總管結石。對于高齡患者，該術式耐受性好，均在清醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛咽部麻醉下完成。

SpyGlass聯(lián)合液電碎石操作要點：(1)操作需輕柔、防止穿孔及出血；(2)沖吸結合，確保直視下操作，電極避免接觸膽管壁，預防穿孔。沖水及造影時壓力不能太大，避免結石及膽汁、細菌逆行進入肝內。(3)碎石不易過細，以網籃能取出則可，過小則有逆行入肝可能。

綜上，筆者認為ERCP術中使用SpyGlass系統(tǒng)行液電碎石，可顯著提高取石效率，對膽管狹窄、新生物的活檢[12-14]更方便、準確、安全。在術后并發(fā)癥方面，其與常規(guī)ERCP取石、碎石比較，未增加術后并發(fā)癥。其適應于不明原因膽管狹窄、膽胰管困難結石、孕婦膽總管結石的非X線下內鏡取石、占位性病變需要活檢以及部分晚期膽管癌的射頻治療。本文中對于膽管狹窄原因此次未取病例檢查，是因為(1)術中明確發(fā)現(xiàn)膽總管結石嵌頓，考慮結石原因引起；(2)術中經SPGLASS子鏡直視下觀察未見明顯腫瘤樣改變，故未取病理檢查。

SpyGlass系統(tǒng)聯(lián)合行液電碎石其禁忌證與十二指腸鏡操作有相同之處，對于有上消化道狹窄、凝血功能障礙、有嚴重心肺功能禁忌者、精神障礙不能配合者不應實施該項操作。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：劉益均負責課題設計，資料分析，撰寫論文，收集數據；吳喬負責擬定寫作思路，修改論文，指導撰寫文章并最后定稿。