馬 剛，郭佩琦，崔煜艷，郝曉卓

(沈陽市第四人民醫(yī)院電診科，遼寧 沈陽 110031)

淋巴瘤是來自淋巴結(jié)及淋巴組織的惡性腫瘤，其中約1%發(fā)生于眼眶。眼眶淋巴瘤為眼眶部最常見的惡性腫瘤，其類型復(fù)雜多樣，發(fā)病率逐年上升[1]，約占眼眶腫瘤的10%，常發(fā)生于眼部固有淋巴樣組織豐富處，如淚腺、結(jié)膜及眼瞼等[2]。眼眶炎性假瘤又稱特發(fā)性非特異性眼眶炎癥，發(fā)病率約7.1%[3]，是常見的眼眶疾病，但病因尚未明確，由淋巴細(xì)胞及少量纖維結(jié)締組織細(xì)胞構(gòu)成。眼眶炎性假瘤臨床表現(xiàn)為眼球突出、淚腺增大或眼肌肥厚等[4]，且病情易反復(fù)[5]，部分患者預(yù)后較差[6]；其病理特點(diǎn)與淋巴瘤相似，易被誤診，尤其是發(fā)生于淚腺區(qū)時[7]。目前常用增強(qiáng)MRI鑒別眼眶腫瘤，但費(fèi)用較高，且存在禁忌證，限制了其應(yīng)用[8]。常規(guī)超聲可提供病灶二維信息[9]，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging， CDFI)及超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)可反映病灶血供和微循環(huán)情況。本研究評價常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS鑒別診斷眼眶淋巴瘤與炎性假瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年5月—2015年7月18例于沈陽市第四人民醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的單側(cè)眼眶淋巴瘤患者(淋巴瘤組)，男8例，女10例，其中左眼10例、右眼8例，年齡27～63歲，平均(50.5±14.2)歲；25例炎性假瘤患者(炎性假瘤組)，包括左眼13例、右眼12例，男11例，女14例，年齡28～66歲，平均(53.6±12.5)歲。排除存在CEUS檢查禁忌證者。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Esaote MyLab90超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～18 MHz。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師先以常規(guī)超聲掃查眼眶，觀察病灶位置、大小、形狀、后部邊界及內(nèi)部回聲等，并以CDFI評價其內(nèi)部血供。之后采用3～9 MHz CEUS探頭及匹配實(shí)時成像技術(shù)行CEUS檢查，選取顯示病灶最佳切面并盡量保持不變，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 ml六氟化硫(聲諾維)造影劑，之后注射5 ml生理鹽水，計時并存儲4 min動態(tài)圖像。采用SonoLiver軟件分析造影結(jié)果，選擇與病灶相鄰且深度及大小相近的眶內(nèi)正常組織作為對照物，以病灶中心區(qū)為ROI，獲得動態(tài)血管模式曲線(dynamic vascular pattern curve， DVPC)和時間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve， TIC)及相關(guān)定量參數(shù)，包括峰值強(qiáng)度(maximum intensity， IMAX)、上升時間(rise time， RT)及平均通過時間(mean transit time， MTT)。以上參數(shù)均測量3次，取平均值作為結(jié)果。根據(jù)常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)曲線特點(diǎn)、定量參數(shù)差異做出診斷，意見不一致時經(jīng)討論達(dá)成共識。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，采用t檢驗(yàn)比較2組CEUS參數(shù)差異；以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)比較2組DVPC波形差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲 眼眶淋巴瘤多表現(xiàn)為不規(guī)則、扁平或橢圓形低回聲區(qū)，部分呈近似無回聲，邊界較清晰，內(nèi)部回聲多較均勻，部分回聲不均勻，聲衰減少(圖1A)；CDFI可見豐富或較豐富的彩色血流信號(圖1B)。炎性假瘤多表現(xiàn)為混合回聲，少數(shù)呈低回聲，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)整，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，可伴有眼肌增厚，回聲減低，筋膜囊水腫及受累淚腺區(qū)腫大等表現(xiàn)(圖2A)；CDFI可見較豐富或不豐富的彩色血流信號(圖2B)。常規(guī)超聲診斷淋巴瘤準(zhǔn)確率為38.89%(7/18)，診斷炎性假瘤準(zhǔn)確率為36.00%(9/25)。

2.2 DVPC 淋巴瘤組18例中，12例(12/18，66.67%)DVPC呈正負(fù)兩相波形(圖1C)，4例(4/18，22.22%)呈正向波形，2例(2/18，11.11%)呈負(fù)向波形。炎性假瘤組25例中，14例(14/25，56.00%)DVPC呈正向波形(圖2C)，7例(7/25，28.00%)呈負(fù)向波形，4例(4/25，16.00%)呈正負(fù)兩相波形。2組DVPC波形差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.50，P=0.01)。

2.3 TIC及相關(guān)定量參數(shù) 18例眼眶淋巴瘤中，11例(11/18，61.11%)TIC呈快進(jìn)快出模式(圖1D)，5例(5/18，27.78%)呈快進(jìn)等出模式，2例(2/18，11.11%)呈快進(jìn)慢出模式。25例炎性假瘤中，13例(13/25，52.00%)TIC呈快進(jìn)慢出模式(圖2D)，7例(7/25，28.00%)呈快進(jìn)等出模式，5例(5/25，20.00%)呈等進(jìn)慢出模式。淋巴瘤組TIC的IMAX高于炎性假瘤組(P<0.05)，RT及MTT低于炎性假瘤組(P均<0.05)，見表1。CEUS診斷淋巴瘤、炎性假瘤的準(zhǔn)確率分別為55.56%(10/18)和52.00%(13/25)；常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS診斷淋巴瘤、炎性假瘤的準(zhǔn)確率分別為72.22%(13/18)和68.00%(17/25)。

表1 眼眶淋巴瘤與炎性假瘤CEUS參數(shù)比較(±s)

表1 眼眶淋巴瘤與炎性假瘤CEUS參數(shù)比較(±s)

類型IMAX(%)RT(s)MTT(s)淋巴瘤組(n=18)721.35±237.366.45±1.8821.31±4.65炎性假瘤組(n=25)325.63±163.479.58±2.1934.62±8.13t值3.162.263.28P值0.030.040.03

圖1 患者女，32歲，眼眶淋巴瘤 A.常規(guī)超聲聲像圖示腫瘤后部呈“倒三角”形，回聲較低； B.CDFI示腫瘤內(nèi)部血供豐富； C.DVPC(綠色)呈正負(fù)兩相波形(黃色為基線)； D.TIC呈快進(jìn)快出模式(黃色為眶內(nèi)組織，綠色為病灶)

圖2 患者男，43歲，眼眶炎性假瘤 A.常規(guī)超聲聲像圖示病灶邊界欠清晰，回聲欠均勻； B.CDFI示腫瘤內(nèi)部血供較豐富； C.DVPC(綠色)呈正向波形(黃色為基線)； D.TIC呈快進(jìn)慢出模式(黃色為眶內(nèi)組織，綠色為病灶)

3 討論

本組眼眶淋巴瘤后部多呈銳利的“倒三角”形，可能與其無包膜、呈浸潤性生長，且病灶后方眶組織結(jié)構(gòu)松散等有關(guān)。淋巴瘤內(nèi)部回聲相對較低，均勻或欠均勻，而炎性假瘤以混合回聲多見，且欠均勻，可能與淋巴瘤細(xì)胞成分較多且細(xì)胞種類單一、間質(zhì)成分少，而炎性假瘤細(xì)胞成分少且細(xì)胞種類復(fù)雜、間質(zhì)成分較多有關(guān)。本組眼眶淋巴瘤血流信號較炎性假瘤更為豐富，但急性期炎性假瘤內(nèi)部血運(yùn)異常增多，增加了與淋巴瘤相鑒別的難度。

CEUS成本較低、安全性好，可實(shí)時動態(tài)觀察病灶，并可進(jìn)行后續(xù)圖像處理，有利于提高眼部腫瘤微循環(huán)灌注異常的檢出率，可為鑒別良惡性腫瘤提供重要影像學(xué)依據(jù)[10]。DVPC是通過像素信號減去參考區(qū)信號、再以灌注模型回波信號獲得的曲線，可直觀顯示病灶與對照物內(nèi)造影劑灌注模式的不同，受人為因素影響較小。本研究淋巴瘤組DVPC多呈正負(fù)兩相波形，即上升支位于基線上方、下降支部分位于基線下方；炎性假瘤組DVPC多呈正向波形，即上升支、下降支均位于基線上方。

TIC可反映病灶內(nèi)部造影劑灌注強(qiáng)度隨時間變化情況，代表其內(nèi)部灌注特點(diǎn)和血管密度，可通過觀察病灶與對照物曲線的關(guān)系進(jìn)行分析：病灶對應(yīng)曲線上升支位于對照物曲線上方、下降支呈相交關(guān)系代表快進(jìn)快出模式，病灶對應(yīng)曲線上升支、下降支均位于對照物曲線上方代表快進(jìn)慢出模式。本研究淋巴瘤組TIC多表現(xiàn)為快進(jìn)快出模式，即參照物內(nèi)造影劑填充和消退速度均快于對照物；炎性假瘤組多表現(xiàn)為快進(jìn)慢出模式，少數(shù)表現(xiàn)為快進(jìn)等出、等進(jìn)慢出模式，即病灶內(nèi)造影劑填充速度快或等于對照物，消退速度慢或等于對照物，與張瑤等[11]研究結(jié)果相符。本研究中淋巴瘤組IMAX明顯高于炎性假瘤組，RT及MTT則明顯低于炎性假瘤組。IMAX反映病灶內(nèi)部造影劑灌注的最大強(qiáng)度；RT為造影劑到達(dá)病灶且增強(qiáng)強(qiáng)度達(dá)10%～90%所需時間，與病灶內(nèi)部血供豐富程度相關(guān)；MTT為病灶從開始增強(qiáng)至峰值強(qiáng)度降至一半所需時間，與其內(nèi)部造影劑清除速度有關(guān)。淋巴瘤內(nèi)存在異常豐富的新生滋養(yǎng)血管及廣泛的動靜脈瘺、異常吻合等，故其IMAX明顯高于炎性假瘤，而RT及MTT明顯低于炎性假瘤。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS可為鑒別診斷眼眶淋巴瘤和炎性假瘤提供更為全面、可靠的依據(jù)，有利于臨床正確診斷及合理治療。本研究的主要局限性：①樣本量少；②淋巴瘤和炎性假瘤CEUS表現(xiàn)存在一定交叉、重疊，有待進(jìn)一步深入觀察。