孫秀明，陳路增，陳 銘，石 健，李靜敏

(北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100034)

乳腺假血管瘤樣間質(zhì)增生(pseudoangiomatous stromal hyperplasia， PASH)為少見的乳腺間質(zhì)良性病變，由肌成纖維細(xì)胞增生形成，組織學(xué)表現(xiàn)為特征性的裂隙樣假血管腔形成，國內(nèi)外相關(guān)報道較少。超聲和乳房X線攝影術(shù)(簡稱X線)是國內(nèi)篩查及診斷乳腺疾病的主要影像學(xué)方法。本研究觀察乳腺PASH超聲和X線表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2020年4月51例于北京大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)病理證實的乳腺PASH患者，男4例，女47例；年齡17～87歲，平均(41.9±12.9)歲，其中34例30～50歲；均經(jīng)外科觸診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；其中48例為單側(cè)單病灶，2例為雙側(cè)單病灶，1例為單側(cè)多病灶(2個結(jié)節(jié))，共54個結(jié)節(jié)；41例女性患者未絕經(jīng)或絕經(jīng)后接受激素替代治療，4例男性均伴乳腺發(fā)育。51例中，40例經(jīng)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢(core needle biopsy， CNB)獲得病理結(jié)果，4例經(jīng)超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)、7例經(jīng)開放性手術(shù)取得最終病理。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲 采用GE LOGIQ E9(ML6-15線陣探頭)、Philips EPIQ7(L12-5線陣探頭)或Canon APLIO i800(i18LX5線陣探頭)超聲診斷儀，探頭頻率10～15 MHz。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師掃查雙側(cè)乳腺，參照2013年乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)[1]對結(jié)節(jié)進行分類，記錄確診結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)形狀、方位、邊緣、回聲模式、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化及血流情況，遇有分歧時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.2.2 X線 采用Hologic Selinia乳腺X線攝影機，自動曝光控制(auto exposure control， AEC)系統(tǒng)，囑患者站立，采集雙側(cè)乳腺頭尾位和側(cè)斜位圖像。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師觀察結(jié)節(jié)X線表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)形狀、密度、邊緣及鈣化等， 并進行分類，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。見圖1、2。

圖1 患者女，46歲，右側(cè)乳腺PASH A.超聲聲像圖示右乳不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不光整， BI-RADS 4類； B.頭足位X線片未見明確異常，BI-RADS 1級

1.3 跟蹤隨訪 記錄手術(shù)及術(shù)后1、6個月復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS 9.4統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)及百分率表示計數(shù)資料，采用Newcombe法評價超聲及X線對乳腺PASH結(jié)節(jié)檢出率的差異，并計算其95%CI。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲 51例54個乳腺PASH結(jié)節(jié)中，26個(26/54，48.15%)BI-RADS 3類，28個(28/54，51.85%)BI-RADS 4類；結(jié)節(jié)最大徑為0.5～18.0 cm，中位數(shù)1.9 cm；其中31個(31/54，57.41%)呈橢圓形，23個(23/54，42.59%)為不規(guī)則形；40個(40/54，74.07%)結(jié)節(jié)長軸與體表皮膚平行、14個(14/54，25.93%)不平行；25個(25/54，46.30%)結(jié)節(jié)邊緣規(guī)整，29個(29/54，53.70%)不規(guī)整；41個(41/54，75.93%)呈低回聲，13個(13/54，24.07%)呈不均勻回聲；2個(2/54，3.70%)結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化，52個(52/54，96.30%)未見鈣化；44個(44/54，81.48%)結(jié)節(jié)內(nèi)部未見血流信號，4個(4/54，7.41%)內(nèi)部可見血供，6個(6/54，11.11%)邊緣可見血供。

2.2 X線 30例接受乳腺X線檢查，3例(3/30，10.00%)僅見乳腺腺體密度不對稱，12例(12/30，40.00%)可見單發(fā)乳腺結(jié)節(jié)，15例(15/30，50.00%)未見明顯異常。12個乳腺結(jié)節(jié)最大徑0.6～12.1 cm，中位數(shù)1.8 cm；X線評價其中BI-RADS 3類、4類各6個(6/12，50.00%)；8個(8/12，66.67%)結(jié)節(jié)呈橢圓形，4個(4/12，33.33%)為不規(guī)則形；12個(12/12，100.00%)均呈高密度，均未見鈣化；7個(7/12，58.33%)結(jié)節(jié)邊緣清晰，5個(5/12，41.67%)邊緣模糊。

超聲及X線對乳腺PASH結(jié)節(jié)的檢出率分別為100.00%(54/54)和40.00%(12/30)，95%CI為(26.69%，63.86%，P<0.05)。

17例接受手術(shù)切除20個結(jié)節(jié)，術(shù)后1個月及6個月均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺PASH于1986年首次被報道，2012年WHO將其劃分為良性間葉腫瘤[2]。PASH包含廣泛的疾病譜，存在于正常乳腺組織或各種病變中，為邊界清晰的無包膜結(jié)節(jié)或不規(guī)則狀增生，多于其他疾病切除標(biāo)本中或活檢時于顯微鏡下偶然發(fā)現(xiàn)。PASH鏡下檢出率為6.4%～23%[3]，典型病灶常圍繞乳腺小葉存在，使小葉間隙增寬，也可伸入小葉內(nèi)但不破壞小葉正常結(jié)構(gòu)，較少出現(xiàn)壞死或脂肪浸潤[4]；故PASH結(jié)節(jié)于超聲多顯示邊緣不光整，而在X線片中則由于其結(jié)締組織反應(yīng)輕微或無明顯結(jié)構(gòu)變形、扭曲而缺乏陽性變現(xiàn)。

乳腺PASH的病因及發(fā)病機制仍未十分明確。結(jié)合其流行病學(xué)特點，多認(rèn)為其發(fā)生與激素水平相關(guān)，因雌性激素失衡所致，肌成纖維細(xì)胞對內(nèi)源性或外源性激素的異常反應(yīng)是其重要成因[5]。FERREIRA等[6]報道，乳腺PASH患者中，未絕經(jīng)及接受激素替代治療的絕經(jīng)后女性占84.6%。另一方面，PASH間質(zhì)細(xì)胞存在黃體激素受體，其鏡下表現(xiàn)與黃體期的乳腺腺體間質(zhì)類似[7]。以上各項均提示PASH與激素水平存在密切關(guān)系。本組未絕經(jīng)女性及絕經(jīng)后接受激素替代治療者占女性患者的87.23%(41/47)，其中2例結(jié)節(jié)最大徑>10 cm者均為青春期女性；4例男性患者均存在男性乳腺發(fā)育。

圖2 患者女，29歲，左側(cè)乳腺PASH A.超聲聲像圖示左見不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不光整， BI-RADS 4類； B.頭足位X線片示高密度結(jié)節(jié)(箭)，部分邊界不清，提示BI-RADS 4級

本組乳腺PASH結(jié)節(jié)均為超聲首診發(fā)現(xiàn)；其中30例接受乳腺X線檢查，18例(18/30，60.00%)未見目前占位性病變(其中3例僅見乳腺腺體密度不對稱)，40.00%(12/30)發(fā)現(xiàn)高密度結(jié)節(jié)。JONES等[8]發(fā)現(xiàn)，55例接受X線檢查的PASH患者中，28例(28/55，58.09%)可見邊界清晰的無鈣化結(jié)節(jié)。CELLIERS等[9]研究發(fā)現(xiàn)，臨床觸診發(fā)現(xiàn)腫物時，X線檢查并不一定能夠發(fā)現(xiàn)異常，尤其是年輕女性患者，可能因其腺體較致密而易掩蓋病灶。

本組乳腺PASH病灶中，超聲及X線劃分為BI-RADS 4類結(jié)節(jié)者分別占51.85%(28/54)及50.00%(6/12)，提示影像學(xué)方法可能將PASH判定為惡性。影像學(xué)難以判定結(jié)節(jié)性質(zhì)時，應(yīng)進行組織活檢，以取得最終病理診斷。本組對41個結(jié)節(jié)(41/54，75.93%)結(jié)節(jié)實施了CNB，均得到明確診斷；但細(xì)針穿刺活檢無法提供足夠的組織量，常不足以區(qū)分PASH與其他疾病[10]，可導(dǎo)致對70.00%患者進行不必要的切除活檢[11]。超聲新技術(shù)聯(lián)合成像和增強MRI可提高鑒別乳腺良、惡性病變的能力[12]。

目前尚無明確證據(jù)表明PASH與乳腺癌發(fā)生有關(guān)。DEGNIM等[13]的研究結(jié)果顯示，在PASH患者中，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險并未增高。PASH局部切除術(shù)后預(yù)后較好，本組17例接受手術(shù)，術(shù)后1個月及6個月復(fù)查均未見復(fù)發(fā)。GRESIK等[14]認(rèn)為PASH復(fù)發(fā)與未能完全切除病灶或多灶性病變遺留相關(guān)，殘留的乳腺間質(zhì)仍易受到相同的激素刺激而致PASH復(fù)發(fā)。對于影像學(xué)表現(xiàn)及穿刺病理結(jié)果均支持單純PASH、且無任何乳腺癌高危因素的患者，美國乳腺外科醫(yī)師學(xué)會不推薦切除腫物，而建議進行定期影像學(xué)隨訪[15]。

本研究的局限性：①樣本量少，乳腺PASH發(fā)病率較低，本組資料完善且同時接受2種檢查的病例僅30例；②為回顧性研究，未能有效結(jié)合超聲造影、彈性成像等超聲新技術(shù)或增強MRI等進行多方位觀察。

綜上所述，PASH是較少見的良性乳腺間質(zhì)病變，好發(fā)于未絕經(jīng)和接受激素替代治療的絕經(jīng)后女性及男性乳腺發(fā)育者；超聲多表現(xiàn)為乳腺低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不光整，缺乏特異性；X線對占位顯示效果較差，陽性表現(xiàn)多為邊緣清晰、無鈣化的高密度影。超聲對乳腺PASH的檢出率顯著高于X線，尤其對于男性和年輕女性患者，但二者診斷PASH均缺乏特異性。對于超聲和X線評價差異較大的結(jié)節(jié)，推薦采用CNB獲取病理結(jié)果，以減少不必要的開放性手術(shù)。