陳學(xué)全，高莉玲 ，萬興松，謝軍，李麗，張龍

歸因方式是社會認知領(lǐng)域中的重要組成部分，它是人們對生活事件進行分析和解釋的一種習慣性方式。既往研究表明，精神分裂癥病人存在敵意歸因偏向，即較正常人具有更強的自我服務(wù)傾向，病人夸張地將負性生活事件歸因于他人，且有責備他人的傾向。國內(nèi)外研究指出，精神分裂癥病人敵意歸因方式與偏執(zhí)、共情、童年創(chuàng)傷及焦慮抑郁情緒有一定相關(guān)，并且歸因訓(xùn)練已被納入元認知訓(xùn)練及社會認知交互訓(xùn)練程序中用于改善病人社會功能。而敵意歸因方式影響因素較多，可能與神經(jīng)認知及其他心理因素有關(guān)，國內(nèi)關(guān)于精神分裂癥病人敵意歸因方式研究仍舊較少，尤其與神經(jīng)認知相關(guān)研究尚缺乏。本研究旨在探討精神分裂癥病人的敵意歸因偏向與認知靈活性、自動思維及述情障礙等的關(guān)系，為開展歸因訓(xùn)練及促使病人社會功能康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1

精神分裂癥觀察組 選取2018 年8 月至2019年8月于合肥市第四人民醫(yī)院住院精神分裂癥病人。入組標準：①符合國際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第10 版（international classification of diseases and related health problems，tenth，ICD-10）精神分裂癥的診斷標準；②初中以上文化程度；③年齡范圍為18～60歲；④處于病情穩(wěn)定期，能配合完成測試，即陽性與陰性癥狀量表（PANSS）中P1 妄想、P2概念紊亂、P3 幻覺、P6 猜疑／被害條目均≤3 分。排除標準：①伴有精神活性物質(zhì)濫用病人；②罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴重軀體疾病病人；③檢查不合作者。共90 例入組，男性45 例，女性45 例。年齡（34.22±9.72）歲。受教育年限（10.33±2.71）年。病程范圍為 1 月至 35 年，中位數(shù) 9.5 年。PANSS 評分：總分（74.01±9.39）分，陽性癥狀分（20.07±3.18）分，陰性癥狀分（17.40±3.42）分，一般精神病理分（36.54±5.38）分。

1.1.2

健康對照組 選取本中心所在社區(qū)精神正常者為健康對照組，文化程度：初中以上，年齡范圍為18～60歲。排除標準同分裂癥組，此外，需排除正常被試者一級親屬中患有精神疾病者。共80 例入組，男性39 例，女性41 例；年齡（32.18±8.64）歲，受教育年限（11.06±3.46）年。本研究獲得合肥市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準［編號：（2018）倫審（10）號］，病人及其監(jiān)護人和正常被試者均知情同意。觀察組和健康對照組間年齡（

t

=1.445，

P

=0.150）、受教育年限（

t

=-1.538，

P

=0.126）、性別（χ=0.026，

P

=0.871）比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1

中文版模棱兩可、目的和敵意問卷（AIHQC） 該問卷英文版是由Combs等編制。國內(nèi)陳氏等征得原作者同意后對該量表進行了編譯和信效度檢驗，經(jīng)檢驗該量表信效度良好，其中，模棱兩可場景中敵意偏向（HB）、責備偏向（BB）和攻擊偏向（AB）分的內(nèi)部一致性信度分別為0.70、0.86、0.65，重測信度分別為0.73、0.60、0.64；與偏執(zhí)量表（Pa）校標效度分別為0.52、0.36、0.32。AIHQ-C量表由15 個負性事件場景組成，包括5 個模棱兩可場景，5 個意外場景和5 個故意場景。每個場景有5 個題目，共75 個題目，為自評和他評相結(jié)合的問卷。每類場景均計算HB、BB、AB 分。評分越高，表明敵意歸因偏向越明顯。最近研究指出：在行為意圖不清的模棱兩可環(huán)境中，病人更容易出現(xiàn)敵意及責備偏向，該情境的評分更能反映病人的敵意歸因偏向水平，故僅采用模棱兩可場景的HB、BB 及AB 分進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.2

多倫多述情障礙量表（TAS-20） 該問卷共包含三個因子：因子1（難以識別自己的情感）、因子2（難以描述自己的情感）、因子3（外向性思維）。共20 個條目，每個條目均為5 級評分，得分越高，述情障礙越嚴重。

1.2.3

Pa 該量表共40 個條目，其中15 個題目答“否”時計分，25 個題目答“是”時計分，高分表示過分敏感，多疑，敵意，好爭吵，警戒，喜歡斥責他人。

1.2.4

威斯康辛卡片分類測試（WCST） 該測試被公認為是測定額葉執(zhí)行功能的標準測驗。共128張反應(yīng)卡，4 張刺激卡，主試掌握分類原則（顏色→形狀→數(shù)量），但不告知受測者，要求受測者在安靜環(huán)境下進行卡片分類，電腦會提示被試“對”或者“錯誤”，每個分類原則有10張正確卡片，完成正確分類6 次或用完128 張反應(yīng)卡結(jié)束，要求被試報告分類的原則。受測者完成后統(tǒng)計完成分類數(shù)及持續(xù)性錯誤數(shù)，文獻記載，這兩種得分評估受試者認知靈活性。

1.2.5

自動思維量表（ATQ） 該量表由曹日芳等引進編譯，經(jīng)檢驗信效度良好。該問卷涉及個體適應(yīng)不良及對改變的渴求、無助以及消極的自我概念、自信不足和消極的期望等方面的內(nèi)容，包括30個條目，5 級評分，分數(shù)越高表示負性自動思維程度越嚴重。

1.2.6

陽性與陰性癥狀量表（PANSS） 該量表評估包括PANSS 總分、陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般精神病理分等，共33 個條目，按1～7 計分，評分越高表明相應(yīng)精神癥狀越明顯。

1.3 資料收集

問卷及WCST 測試采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向受試者做出說明，由受試者獨立完成，測試完成后現(xiàn)場收回。AIHQ-C 的他評部分及PANSS 量表評估由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

測試結(jié)果采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間差異采用獨立樣本

t

檢驗和

χ

檢驗等，各因素間的相關(guān)性作Pearson 相關(guān)分析，最后以AIHQ-C 的責備偏向分為因變量，以TAS-20、Pa、WCST及PANSS評分及教育年限為自變量進行多元線性回歸分析。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組

AIHQ

-

C、TAS

-

20、Pa、ATQ 和WCST 評分比較

觀察組AIHQ-C 的敵意偏向分、責備偏向分及攻擊偏向分及TAS-20 評分、Pa 評分ATQ 評分均高于健康對照組；觀察組WCST 的完成分類數(shù)顯著低于健康對照組，持續(xù)性錯誤數(shù)顯著高于健康對照組（

P

＜0.01）。見表1。

表1 觀察組與健康對照組AIHQ-C、TAS-20、Pa、和WCST評分比較/（分，）

2.2 觀察組AIHQ

-

C 和TAS

-

20、Pa、ATQ、WCST、PANSS、教育年限及病程間的相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，觀察組AIHQ-C 各項評分與Pa、TAS-20 、ATQ 評分、PANSS 總分、陽性癥狀分及WCST 的持續(xù)性錯誤數(shù)呈正相關(guān)。見表2。AIHQ-C 評分與年齡及病程間相關(guān)不顯著，教育年限0.056、0.009、-0.074（均

P

＞0.05）；病程與HB、BB、AB 相關(guān)系數(shù)分別為0.068、0.114、-0.068（均

P

＞0.05）。

表2 觀察組AIHQ-C和TAS-20、Pa、WCST及PANSS評分間的相關(guān)系數(shù)分析

2.3 觀察組AIHQ

-

C 評分為因變量及以TAS

-

20、Pa、ATQ、WCST、PANSS、教育年限和病程為自變量的多元回歸分析

根據(jù)相關(guān)分析結(jié)果，以AIHQC 的責備偏向分為因變量進行多元回歸，結(jié)果提示，自變量中Pa 評分與PANSS 陽性癥狀分及WCST 持續(xù)性錯誤數(shù)被納入方程，

r

為 0.494，

r

為 0.245，標準化系數(shù)分別為0.260（

P

＜0.05）、0.286（

P

＜0.01）、0.257（

P

＜0.01），其余自變量包括TAS-20 評分、ATQ 評分、教育年限、病程和PANSS 陰性癥狀、一般精神病理及總分等均被排除，沒有納入方程。見表3。

表3 觀察組AIHQ-C責備偏向分為因變量的多元回歸分析

3 討論

本研究顯示，精神分裂癥病人AIHQ-C 的敵意、責備及攻擊偏向分均明顯高于正常對照者，且與PANSS 陽性癥狀分、偏執(zhí)量表評分呈正相關(guān)，表明精神分裂癥病人更傾向?qū)⒇撔允录w因于他人，且對他人有責備傾向，這種不良的敵意歸因方式與病人陽性癥狀如妄想、偏執(zhí)及攻擊行為等相關(guān)，這與國內(nèi)外近期研究結(jié)果相一致。 研究表明，述情障礙是情緒認知加工及調(diào)節(jié)的一種缺陷，以難以區(qū)分情感與軀體感覺、難以識別和描述情感及缺乏幻想和外向性思維為特征。本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組TAS 總分及其因子分明顯高于健康對照組，表明精神分裂癥病人存在明顯述情障礙，這與既往研究相一致。本組數(shù)據(jù)還顯示觀察組ATQ 評分明顯高于正常組，表明精神分裂癥病人存有更多的負性自動思維，這與既往研究相符。本研究的Pearson相關(guān)分析顯示，觀察組的AIHQ-C 評分與TAS-20 相關(guān)評分、ATQ 評分呈正相關(guān)，表明精神分裂癥病人敵意歸因方式與述情障礙及負性自動思維有關(guān)，提示病人情緒認知加工及調(diào)節(jié)缺陷可能影響病人與他人正常交流，造成病人對他人的責備傾向，此外，病人生活中不時出現(xiàn)在頭腦中的消極觀念和思維即負性自動思維，對病人對他人產(chǎn)生的敵意、責備及攻擊傾向有一定推動作用。

本研究顯示，精神分裂癥觀察組WCST 的完成分類數(shù)顯著低于健康對照組，持續(xù)性錯誤數(shù)顯著高于健康對照組，表明病人執(zhí)行功能包括決策的形成與取消及認知靈活性低于正常組，這與既往研究相符。Pearson相關(guān)分析顯示，AIHQ-C的責備偏向分與WCST 持續(xù)性錯誤數(shù)分數(shù)呈正相關(guān)，表明病人認知靈活性與這種敵意歸因方式相關(guān)，提示神經(jīng)認知功能影響病人歸因方式，這與近期研究結(jié)果相似。本研究多元逐步回歸分析顯示，以AIHQ-C的責備偏向分為因變量，Pa評分與PANSS 陽性癥狀分及WCST 持續(xù)性錯誤數(shù)作為自變量被納入方程，該結(jié)果表明病人的偏執(zhí)、妄想等癥狀及認知靈活性共同作用，對病人的敵意歸因偏向起到預(yù)測作用，提示臨床工作中需要密切關(guān)注病人的偏執(zhí)等陽性癥狀，提示歸因訓(xùn)練中，需要加入神經(jīng)認知相關(guān)訓(xùn)練程序，改善病人神經(jīng)認知功能有助于減輕病人歸因偏差，對病人社會功能康復(fù)有正面影響。

本研究支持以往的研究發(fā)現(xiàn)，表明精神分裂癥病人存在敵意歸因偏向及述情障礙，認知靈活性降低，敵意歸因偏向與述情障礙及負性自動思維呈正相關(guān)，與認知靈活性呈負相關(guān)；偏執(zhí)及陽性癥狀及認知靈活性對病人的敵意歸因偏向有預(yù)測作用。本研究不足在于精神分裂癥病人樣本量偏少，大部分病人服用抗精神病藥物，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，今后需對大樣本的未服藥同質(zhì)性病人，進一步探討歸因方式相關(guān)因素及其與神經(jīng)認知之間的關(guān)系。