周誠(chéng)恩 章 恒 馮 強(qiáng) 眭金輝 唐玉財(cái) 周紅海 王開(kāi)龍

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530022，電子郵箱：243369941@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，南寧市 530001;3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530022)

腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)是由多因素所致的一組臨床疾病。FBSS可表現(xiàn)為術(shù)后腰、腿痛癥狀未緩解或未完全消除,甚至癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀,其多與患者自身體質(zhì)、手術(shù)減壓不充分、操作副損傷、術(shù)后并發(fā)癥等有關(guān)，其中腰椎術(shù)后患者2年內(nèi)腰痛復(fù)發(fā)率為15%～25%[1]。目前臨床多采用藥物、脊髓刺激、針灸及手術(shù)等治療FBSS,雖然均有一定療效,但還存在在諸多不足。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),以往稱為扳機(jī)點(diǎn)、肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)、激痛點(diǎn)或激發(fā)點(diǎn),是慢性肌筋膜炎的主要病因[2]。 流行病學(xué)調(diào)查顯示，85%～95%的門診疼痛患者的病因都與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)，目前歐美國(guó)家的物理治療師已逐漸將該理論體系應(yīng)用于骨骼肌疼痛、運(yùn)動(dòng)功能受限的康復(fù)治療[3]。本研究基于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論運(yùn)用內(nèi)熱針治療FBSS，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2020年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的76例FBSS患者為研究對(duì)象。FBSS診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)因?yàn)檠甸g盤突出癥或椎體不穩(wěn)等原因行腰椎椎板切開(kāi)髓核摘除術(shù)或腰椎內(nèi)固定術(shù)后仍有腰部、臀部或下肢反復(fù)疼痛或其他不適癥狀;(2)查體發(fā)現(xiàn)相應(yīng)棘突、椎旁或臀部等處有壓痛、叩痛,可伴有患側(cè)下肢肌力、感覺(jué)及腱反射異常。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合上述FBSS診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～65歲；(2)治療依從性好，能堅(jiān)持完成全周期治療及定期回訪；(3)知曉整個(gè)治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性軟組織損傷、其他脊柱疾病、風(fēng)濕性疾病及腫瘤引起的腰、腿痛；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，或合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病等危及患者生命，或認(rèn)知功能障礙、意識(shí)不清者；(3)合并嚴(yán)重感染或出血性疾病、凝血功能障礙者；(4)妊娠期婦女；(5)治療依從性差，不能堅(jiān)持治療至療程結(jié)束者。按隨機(jī)數(shù)字表法將76例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。兩組患者年齡、性別、病種、術(shù)式、術(shù)后病程等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并同意開(kāi)展。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 治療方法 兩組患者均采用內(nèi)熱針治療，但取穴、針刺方法不同。術(shù)前均完善血常規(guī)、心電圖、凝血功能、血糖、肝腎功能等相關(guān)檢查。 患者取俯臥位,腹部墊枕,抬高腰部,術(shù)野常規(guī)鋪巾、消毒。

1.2.1 針刺穴位選擇：(1)對(duì)照組取穴、布針?lè)椒?。針刺的布針?lè)椒▍⒖肌秲?nèi)熱針療法導(dǎo)讀》[5]中腰痛常用的3組布針?lè)桨?。?脊柱后正中線上，L3～S3棘突間左右各旁開(kāi)2 cm，布10個(gè)針刺點(diǎn)為第1排；在這10個(gè)針刺點(diǎn)的外側(cè)1 cm處，每?jī)蓚€(gè)針刺點(diǎn)間再取1個(gè)針刺點(diǎn)，左右兩側(cè)共8個(gè)針刺點(diǎn)為第2排。② 沿髂嵴最高點(diǎn)、髂骨內(nèi)側(cè)緣、髂后上棘與第4骶椎后孔的弧形連線內(nèi)側(cè)緣0.5 cm處，每隔1 cm取1個(gè)針刺點(diǎn)為第1排；在第1排針刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 cm處，每隔1 cm處均勻交錯(cuò)再取1個(gè)針刺點(diǎn)，為第2排。③ 脊柱后正中線上，L3～5棘突下緣左右各旁開(kāi)3.5 cm、4.5 cm處各取1個(gè)針刺點(diǎn)(共12個(gè)點(diǎn))，然后在此兩點(diǎn)連線中點(diǎn)處上下0.5 cm再取兩點(diǎn)，共24個(gè)點(diǎn)。以腰骶部疼痛癥狀為主，伴有下肢癥狀的患者，針刺布針?lè)桨覆捎芒?、②方案；以腰部疼痛癥狀為主，無(wú)下肢癥狀的患者針刺布針?lè)桨覆捎芒凇ⅱ鄯桨浮?2)觀察組針刺取穴、布針?lè)椒?。根?jù)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論，在下腰痛常涉及的肌筋膜群處選擇針刺點(diǎn)，主要在腰方肌、多裂肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、比目魚(yú)肌等責(zé)任肌群處尋找觸發(fā)點(diǎn)(壓痛點(diǎn))為針刺點(diǎn)，腰部觸發(fā)點(diǎn)選擇脊柱兩側(cè)責(zé)任肌群，臀部及下肢觸發(fā)點(diǎn)則選擇患側(cè)責(zé)任肌群[6-7]。一般情況下，在腰方肌髂骨附著區(qū)域及L3橫突附著區(qū)域周圍各定1個(gè)針刺點(diǎn)，左右側(cè)共4個(gè)針刺點(diǎn)；多裂肌上的觸發(fā)點(diǎn)在L3～S1棘突尖左右各旁開(kāi)0.5 cm處，各取1個(gè)點(diǎn)，共8個(gè)針刺點(diǎn)；髂腰肌的觸發(fā)點(diǎn)在髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線上股動(dòng)脈搏動(dòng)處左右各取1個(gè)針刺點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)需撥開(kāi)股動(dòng)脈；臀大肌骶骨附著點(diǎn)區(qū)域，選擇最敏感壓痛點(diǎn)取1個(gè)針刺點(diǎn)；臀中肌在骶骨附著區(qū)及髖骨附著區(qū)各取1個(gè)點(diǎn)，共2個(gè)針刺點(diǎn)；在臀小肌髖骨附著點(diǎn)區(qū)域，選擇壓痛最敏感處取1個(gè)針刺點(diǎn)；比目魚(yú)肌的觸發(fā)點(diǎn)在腘窩正中線下3 cm處取1個(gè)針刺點(diǎn)。

1.2.2 針刺方法 ：兩組患者均采用山東濟(jì)寧佳科醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的K型內(nèi)熱式針灸治療儀及一次性內(nèi)熱針具。(1)對(duì)照組方法。按照傳統(tǒng)內(nèi)熱針針刺方法進(jìn)針，術(shù)者根據(jù)布針點(diǎn)，首先用定位筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者常規(guī)洗手、佩戴一次性無(wú)菌手套、醫(yī)用頭罩，雙手握持一次性內(nèi)熱針，針尖對(duì)準(zhǔn)定位點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，針尖刺入深度到達(dá)痛點(diǎn)骨面；布針完畢后，所有針柄連接內(nèi)熱式針灸治療儀加熱端，選45℃常規(guī)恒溫加熱20 min，治療結(jié)束后拔出內(nèi)熱針，局部按壓3 min，碘附消毒針口后用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。(2)觀察組針刺方法。在責(zé)任肌群觸診找到觸發(fā)點(diǎn)后，用定位筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者常規(guī)洗手、佩戴醫(yī)用頭罩、一次性無(wú)菌手套，雙手握持一次性內(nèi)熱針，針尖對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)的觸發(fā)點(diǎn)后與皮膚垂直進(jìn)針，針尖刺達(dá)觸發(fā)點(diǎn)處時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部肌肉不自主跳動(dòng)或者放電感，出現(xiàn)該現(xiàn)象則不再深入進(jìn)針；布針完畢后，所有針柄連接內(nèi)熱式針灸治療儀加熱端，選擇45℃常規(guī)恒溫加熱20 min，治療結(jié)束后拔出內(nèi)熱針，局部按壓3 min，碘附消毒針口后用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。(3)兩組治療均為1次/周，3次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程(6周)。治療期間，根據(jù)患者臨床癥狀改善情況調(diào)整治療次數(shù)，疼痛消失則治療停止。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[8]和Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry Disability Index,ODI)[9]分別評(píng)價(jià)患者腰部疼痛癥狀及腰部功能。分別于治療前、療程結(jié)束時(shí)以及治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分是用一長(zhǎng)10 cm標(biāo)尺，分別標(biāo)出0～10，0表示無(wú)痛，10表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛程度自我評(píng)分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。ODI由3個(gè)維度共9個(gè)條目組成,包括疼痛(疼痛強(qiáng)度、疼痛對(duì)睡眠的干擾程度)、單項(xiàng)功能(提物、步行、坐位、站立)、個(gè)人綜合功能(日常生活自理能力、社會(huì)活動(dòng)、旅游);每個(gè)條目根據(jù)其誘發(fā)疼痛的程度有6個(gè)選項(xiàng),按0～5計(jì)分，將各項(xiàng)得分相加計(jì)算總得分，ODI=總得分/45×100%。功能障礙嚴(yán)重程度與ODI呈正比,即得分越高功能障礙越嚴(yán)重[10]。(2)觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如局部血腫、瘀血、針口感染等。(3)記錄兩組患者治療次數(shù)、布針數(shù)量。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)定臨床療效：(1)優(yōu)指腰腿痛等癥狀大部分消失,無(wú)活動(dòng)功能障礙,恢復(fù)正常工作、活動(dòng)；(2)良指偶有腰腿痛癥狀,能從事一些輕微的工作；(3)可指腰腿痛癥狀有所改善,但仍無(wú)法正常工作；(4)差指腰腿痛等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),可有神經(jīng)根受壓表現(xiàn),需進(jìn)一步治療?？傆行?(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組患者均在治療療程結(jié)束后進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析;計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2值，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較 兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.425,P組間=0.138),但兩組患者VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化而下降趨勢(shì)(F時(shí)間=102.582,P時(shí)間<0.001),分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=18.516,F交互<0.001),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后ODI的比較 兩組患者ODI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.376，P組間=0.063)，但兩組患者的ODI均有隨時(shí)間變化而下降趨勢(shì)(F時(shí)間=496.672,P時(shí)間<0.001),分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=31.427,F交互<0.001),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ODI的比較(x±s，分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、布針數(shù)量、治療頻次的比較 觀察組患者在治療過(guò)程中血腫、皮下瘀血發(fā)生率低于對(duì)照組， 布針數(shù)量少于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組治療次數(shù)、術(shù)后針口感染率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療并發(fā)癥、布針數(shù)量、治療次數(shù)的對(duì)比

2.4 兩組患者臨床療效的比較 兩組臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.203，P=0.856)，見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

FBSS的影響因素復(fù)雜多樣,臨床上常見(jiàn)的有[12]：(1)術(shù)前原因，例如手術(shù)適應(yīng)證把握不當(dāng)或誤診、漏診等,或患者自身因素，如抑郁癥、焦慮癥等；(2)術(shù)中原因，例如手術(shù)定位錯(cuò)誤、椎間盤切除不徹底、減壓不充分、術(shù)中誤傷神經(jīng)根等；(3)術(shù)后原因，例如術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)、植骨未融合、硬膜外纖維化、椎旁肌肉瘢痕化等。此外，術(shù)后椎間盤再突出、鄰近節(jié)段退變、術(shù)后腰椎生物力學(xué)改變、 繼發(fā)性腰椎管狹窄等都可引發(fā)術(shù)后疼痛。一般情況下，F(xiàn)BSS患者不宜二次手術(shù)，多以保守治療為主，雖然均有一定療效,但也存在諸多不足[13]。

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)分為活化肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)和隱性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)兩種類型?；罨〗钅び|發(fā)點(diǎn)表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、局部或遠(yuǎn)處牽涉性疼痛等癥狀。而隱性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)在沒(méi)有機(jī)械性刺激的情況下,不會(huì)導(dǎo)致疼痛；當(dāng)受到創(chuàng)傷、疲勞、免疫力降低、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、人體姿勢(shì)失衡等因素刺激時(shí),隱性肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可以轉(zhuǎn)化為活化肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)而導(dǎo)致疼痛。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的病因分為誘發(fā)因素和持續(xù)因素，多種誘因可激活隱性肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn),也可直接引發(fā)肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)[2,14]。臨床上,骨骼肌疼痛、關(guān)節(jié)功能受限、肌筋膜炎、肌損傷或疲勞等常與肌筋膜疼痛綜合征有關(guān),其原因主要是骨骼肌內(nèi)有肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，治療原則為采用各種方法滅活疼痛觸發(fā)點(diǎn),以松解肌肉內(nèi)的攣縮肌束,恢復(fù)其生物力學(xué)的正常狀態(tài)[15]。根據(jù)這一原則，臨床上我們常采用各種滅活疼痛觸發(fā)點(diǎn)的方法治療各類肌肉骨骼疼痛性疾病，從而達(dá)到緩解或消除疼痛。常用的滅活疼痛觸發(fā)點(diǎn)的方法有針刺、沖擊波、各類物理治療等。有研究表明，采用45℃左右溫度可有效滅活疼痛觸發(fā)點(diǎn)，持續(xù)加熱、恒溫能夠改善局部血循環(huán) 改善炎癥因子的代謝[16]。

傳統(tǒng)內(nèi)熱針治療的針刺布針?lè)椒ㄊ歉鶕?jù)《內(nèi)熱針療法導(dǎo)讀》[5]中的密集型布針?lè)?，用于治療各類慢性肌肉、骨骼損傷導(dǎo)致的疼痛有較好的療效，其治療機(jī)制是通過(guò)密集型布針針刺以松解局部肌肉粘連，并且恒溫、持續(xù)加熱病灶以改善局部血循環(huán)，改善無(wú)菌性炎癥，從而達(dá)到緩解疼痛癥狀。我們?cè)谂R床上觀察發(fā)現(xiàn)，由于傳統(tǒng)內(nèi)熱針的布針?lè)椒槊芗筒坚樂(lè)?，扎針?shù)量多，并且針刺操作時(shí)要求針尖刺入達(dá)到肌肉深層甚至骨面，患者脹痛感強(qiáng)烈，所以部分患者因?yàn)榭謶?、緊張、疼痛而出現(xiàn)暈針等情況，治療依從性較差，甚至有患者放棄治療。將內(nèi)熱針針尖刺入肌筋膜觸觸發(fā)點(diǎn)，可達(dá)到松解局部組織粘連的目的；并且內(nèi)熱針尖發(fā)熱，促進(jìn)局部血流循環(huán)，可有效地滅活觸發(fā)點(diǎn)從而減輕疼痛；內(nèi)熱針有消除炎癥反應(yīng)、松解肌肉痙攣、改善微循環(huán)、間接調(diào)節(jié)生物力學(xué)平衡的作用[17]。本研究中，觀察組選擇肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)為針刺點(diǎn)行內(nèi)熱針治療，對(duì)照組則按傳統(tǒng)的密集型布針?lè)ㄟM(jìn)行內(nèi)熱針治療，兩組患者的VAS評(píng)分、ODI均有隨時(shí)間變化而下降趨勢(shì)，但兩組患者VAS評(píng)分、ODI及臨床療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明兩種取穴、布針?lè)ㄖ委烣BSS的療效相當(dāng)，均可有效地緩解患者疼痛癥狀，改善腰部功能。本文結(jié)果還顯示，觀察組患者在治療過(guò)程中血腫、皮下瘀血的發(fā)生率低于對(duì)照組， 布針數(shù)量少于對(duì)照組(均P<0.05)，表明以肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)為針刺點(diǎn)行內(nèi)熱針治療可減少針刺的布針數(shù)量，降低針刺并發(fā)癥的發(fā)生率。我們?cè)谂R床中觀察發(fā)現(xiàn)，以肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)為針刺點(diǎn)行內(nèi)熱針治療，無(wú)患者出現(xiàn)因恐懼、緊張而暈針現(xiàn)象，患者治療依從性好。

綜上所述，基于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)技術(shù)的內(nèi)熱針治療FBSS的治療效果與傳統(tǒng)內(nèi)熱針治療的效果相當(dāng)，可有效地緩解患者疼痛癥狀，改善患者腰部功能。但基于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)技術(shù)的內(nèi)熱針治療的針刺數(shù)量更少，針刺并發(fā)癥的發(fā)生率更低，有利于提高患者治療依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。