葉曉露，徐靜娟，高雪娟，崔青，吳智水，孫曉英

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率逐年增加，且趨于年輕化，由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌患者生存期延長(zhǎng)，5年生存率達(dá)82%[1]，因此，其術(shù)后康復(fù)更加值得關(guān)注。術(shù)后早期規(guī)律的功能鍛煉可以有效緩解乳腺癌術(shù)后患者瘢痕攣縮、促進(jìn)上肢功能早期恢復(fù)，以及減少術(shù)后淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。目前針對(duì)乳腺癌患者的康復(fù)干預(yù)手段很多，國(guó)內(nèi)有針對(duì)性的電話(huà)隨訪(fǎng)、基于微信管理平臺(tái)的干預(yù)、手機(jī)康復(fù)應(yīng)用軟件、虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備等[4-7]；國(guó)外有知識(shí)管理智能手機(jī)應(yīng)用程序、帶計(jì)步器的智能程序等[8-10]。但目前的干預(yù)手段，多集中于術(shù)后飲食干預(yù)、健康宣教等，無(wú)專(zhuān)門(mén)用于記錄、管理和監(jiān)督乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉的在線(xiàn)程序，患者居家康復(fù)鍛煉依從性不高的問(wèn)題仍然有待解決[11]。無(wú)標(biāo)識(shí)人體運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)，是通過(guò)攝像頭捕捉人體運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵部位、輪廓外形等，來(lái)記錄人體運(yùn)動(dòng)軌跡的一項(xiàng)技術(shù)[12]。運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)與運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)、多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合，已經(jīng)被應(yīng)用于醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域：面向網(wǎng)絡(luò)的手指康復(fù)訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)、借助人體捕捉技術(shù)輔助分析膝關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)功能改變、系統(tǒng)測(cè)量步態(tài)下肢關(guān)節(jié)角度等[13-15]。本研究于2019年8月至2020年8月將無(wú)標(biāo)識(shí)運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)與乳腺癌術(shù)后漸進(jìn)式康復(fù)操結(jié)合，設(shè)計(jì)出一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者康復(fù)功能鍛煉的在線(xiàn)程序，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年8月至2020年8月于蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院乳腺外科手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②行單側(cè)手術(shù)，術(shù)后確診為乳腺癌；③可簡(jiǎn)單操作并擁有平板或帶攝像頭的計(jì)算機(jī)等電子設(shè)備；④溝通無(wú)障礙，意識(shí)清楚；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性乳腺癌；②上肢或頸部有重大外傷史、手術(shù)史及感染史，有嚴(yán)重的骨科或風(fēng)濕性殘疾而影響上肢功能；③并存帕金森等運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。虎懿⒋嫘?、肝、肺、腎功能不全等其他嚴(yán)重疾??；⑤并存全身感染、嚴(yán)重貧血和惡病質(zhì)等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病情惡化無(wú)法繼續(xù)康復(fù)項(xiàng)目；②中途拒絕參與康復(fù)項(xiàng)目、聯(lián)絡(luò)中斷等無(wú)法完成追蹤。共納入72例乳腺癌術(shù)后需要進(jìn)行居家康復(fù)的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各36例。觀(guān)察組1例患者中途出現(xiàn)不耐受情況而終止治療，退出研究；對(duì)照組1例患者選擇別院進(jìn)行后續(xù)治療，2例患者因覺(jué)干預(yù)過(guò)程繁瑣而拒絕參與研究。共68例完成研究，觀(guān)察組35例，對(duì)照組33例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 兩組患者在院內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練相同，于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教；術(shù)后面對(duì)面指導(dǎo)患者早期握拳、伸指、活動(dòng)手腕、前臂屈伸等動(dòng)作。兩組患者于出院回家后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。在患者出院時(shí)，發(fā)放印有早期功能鍛煉操的書(shū)面資料，指導(dǎo)患者回家后仍需規(guī)律做操，按照漸進(jìn)式康復(fù)操內(nèi)容要求[16]，每天3次，每次10～15 min；添加患者入微信群，定時(shí)發(fā)送功能鍛煉通知?；颊呙扛?周來(lái)院隨訪(fǎng)及進(jìn)行其他綜合治療時(shí)，評(píng)估傷口恢復(fù)以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等情況，予以指導(dǎo)督促。

1.2.2觀(guān)察組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用基于運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)的在線(xiàn)康復(fù)程序以協(xié)助患者居家康復(fù)功能鍛煉。

1.2.2.1程序設(shè)計(jì)的整體思路和框架 應(yīng)用Python編程語(yǔ)言進(jìn)行程序開(kāi)發(fā)，使用JavaScript語(yǔ)言進(jìn)行后端制作。程序設(shè)計(jì)核心內(nèi)容分為三部分：①前期通過(guò)錄制不同人在不同背景穿不同衣服做乳腺癌術(shù)后康復(fù)操的上百個(gè)視頻，構(gòu)建訓(xùn)練參數(shù)化人體模型；②從視頻截幀圖像中捕捉對(duì)應(yīng)幀的患者肢體的變化外形；③將捕捉到的患者動(dòng)作對(duì)應(yīng)幀與標(biāo)準(zhǔn)化模型作對(duì)比，患者整體運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作匹配程度最后通過(guò)轉(zhuǎn)化為百分制分?jǐn)?shù)的結(jié)果呈現(xiàn)。

1.2.2.2程序使用 患者憑借賬號(hào)和密碼即可登錄網(wǎng)頁(yè)。進(jìn)入系統(tǒng)后，拉滾動(dòng)條選擇術(shù)后天數(shù)，即可進(jìn)入下一界面。點(diǎn)擊示教視頻，患者可跟隨視頻講解的分解動(dòng)作，學(xué)習(xí)漸進(jìn)式乳腺癌術(shù)后康復(fù)操[16]的內(nèi)容，在結(jié)尾處會(huì)彈出“是否學(xué)會(huì)”的選擇按鍵，如點(diǎn)擊“否”則重新學(xué)習(xí)分解動(dòng)作視頻，如點(diǎn)擊“是”則進(jìn)入訓(xùn)練評(píng)分系統(tǒng)；如對(duì)康復(fù)操的內(nèi)容已較為熟悉可跳過(guò)示教視頻直接進(jìn)入訓(xùn)練評(píng)分系統(tǒng)。進(jìn)入訓(xùn)練評(píng)分系統(tǒng)后，患者端界面會(huì)出現(xiàn)紅虛線(xiàn)人形框，患者需站在紅虛線(xiàn)框指定的位置，頭、頸、軀干均在紅虛線(xiàn)框內(nèi)，站立位置大約距攝像頭1 m。患者跟隨視頻做康復(fù)操，攝像頭捕捉患者的動(dòng)作，在后臺(tái)與標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作進(jìn)行對(duì)比，最后得出分?jǐn)?shù)。康復(fù)程序整體采用快捷式設(shè)計(jì)，按屏幕提示進(jìn)行操作，自動(dòng)跳轉(zhuǎn)界面。

管理員端界面包括主頁(yè)、患者管理、基礎(chǔ)管理、系統(tǒng)管理。患者管理包括患者基礎(chǔ)信息和訓(xùn)練信息?；A(chǔ)信息包括姓名、年齡、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)類(lèi)型等；訓(xùn)練信息包括時(shí)間、類(lèi)型、得分?；颊呙看斡?xùn)練完畢程序自動(dòng)計(jì)分，生成表格，醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)查看每例患者鍛煉完成的時(shí)間點(diǎn)，鍛煉頻率、動(dòng)作吻合度情況，據(jù)此及時(shí)了解患者的鍛煉完成度及康復(fù)情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.2.2.3實(shí)施乳腺癌術(shù)后康復(fù)在線(xiàn)程序的管理 患者出院時(shí)，將網(wǎng)址鏈接發(fā)送給患者，并將賬號(hào)和密碼發(fā)送給患者，指導(dǎo)患者登錄并試用；添加患者于微信群，定時(shí)發(fā)送功能鍛煉通知，同時(shí)在程序后臺(tái)管理中可見(jiàn)患者1周內(nèi)功能鍛煉的次數(shù)及做操分?jǐn)?shù)(動(dòng)作吻合度)；針對(duì)患者功能鍛煉數(shù)據(jù)情況，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和管理：若患者每天有3次以上鍛煉記錄且做操分?jǐn)?shù)在80～100分，則對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，繼續(xù)鼓勵(lì)患者按時(shí)按量完成；若患者每天少于3次，且做操分?jǐn)?shù)在60～80分，則與患者進(jìn)行溝通詢(xún)問(wèn)，了解患者居家功能鍛煉是否存在不規(guī)范；若患者每周不足10次，或做操分?jǐn)?shù)在60分以下，則與患者溝通術(shù)后是否存在不良反應(yīng)，及時(shí)了解有無(wú)傷口感染、皮瓣下積液等情況并督促其回院隨訪(fǎng)檢查。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 于出院時(shí)、出院3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。①乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性量表。該量表由蘆鳳娟[17]編制，共有3個(gè)維度，18個(gè)條目。3個(gè)維度分別為：身體功能鍛煉依從(9條)、術(shù)后注意事項(xiàng)(5條)、主動(dòng)尋求建議(4條)。每個(gè)條目使用1～4級(jí)的評(píng)分：根本做不到，偶爾做得到，基本做得到，完全做得到。計(jì)分方法為：18項(xiàng)得分和為總成績(jī)，總分越高，患者功能鍛煉的依從性水平越高。量表每個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.86，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度系數(shù)為0.83。②上肢功能評(píng)定量表(Disabilities of Arm，Shoulder and Hand Scale，DASH)。該量表由患者自評(píng)，主要包括A、B兩個(gè)部分，A部分主要用于評(píng)估患肢的日?；顒?dòng)受限情況，包括23個(gè)條目，每個(gè)條目依據(jù)患者完成的難易程度依次分為：無(wú)困難、有點(diǎn)困難、有困難但能做到、很困難、完全不能5個(gè)等級(jí)，依次計(jì)1～5分；B部分主要用于評(píng)估患者手臂癥狀嚴(yán)重程度，包括7個(gè)條目，每個(gè)條目依據(jù)患者的感受分為：無(wú)、輕微、中度、重度、極度5個(gè)等級(jí)，依次計(jì)1～5分。得分越低，表示上肢功能恢復(fù)越好?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.930，各條目Cronbach′s α系數(shù)為0.903～0.918[18]。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。使用國(guó)產(chǎn)通用上肢肩關(guān)節(jié)量角器測(cè)量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展以及內(nèi)外旋的角度，以患者無(wú)任何不適或疼痛為宜。④握力。使用電子握力計(jì)(香山EH101型)測(cè)量患者握力。根據(jù)患者手掌大小調(diào)節(jié)手柄至合適位置，指導(dǎo)患者上肢下垂，緩慢均勻用力握手柄直至最大力緊握，再緩緩松開(kāi)。握力計(jì)顯示數(shù)字即為最大力時(shí)的握力值，以kg為單位。間隔15 min后進(jìn)行第2次測(cè)試，取兩次平均值。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組功能鍛煉依從性比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組功能鍛煉依從性比較 分，

2.2兩組上肢功能評(píng)定得分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組上肢功能評(píng)定得分比較 分，

2.3兩組上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4兩組握力比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組握力比較

3 討論

常規(guī)居家康復(fù)護(hù)理不能監(jiān)督患者是否瀏覽觀(guān)看相關(guān)功能鍛煉的知識(shí)和視頻內(nèi)容，是否進(jìn)行了按時(shí)按量的運(yùn)動(dòng)，患者實(shí)際的使用率不明，患者功能鍛煉的依從性得不到保證。通過(guò)運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)與乳腺癌術(shù)后康復(fù)操相結(jié)合，設(shè)計(jì)在線(xiàn)應(yīng)用程序?；颊咄ㄟ^(guò)帶前置攝像頭的平板或計(jì)算機(jī)登錄網(wǎng)址，在線(xiàn)進(jìn)行功能鍛煉，無(wú)需其他傳感設(shè)備。無(wú)標(biāo)識(shí)運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)區(qū)別于傳統(tǒng)的通過(guò)傳感設(shè)備而追蹤和記錄人體運(yùn)動(dòng)軌跡，直接從圖像序列和視頻截幀中捕捉人體運(yùn)動(dòng)肢體的變化情況[20]，對(duì)場(chǎng)地和設(shè)備的要求降低，減少費(fèi)用的投入，患者使用成本降低的同時(shí)依然保持運(yùn)動(dòng)的互動(dòng)和趣味性。

本研究結(jié)果表明，兩組出院3個(gè)月功能鍛煉依從性得分均低于出院時(shí)，與既往研究[21]一致，但本研究觀(guān)察組出院3個(gè)月功能鍛煉依從性得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明乳腺癌患者術(shù)后在院期間，功能鍛煉依從性較高，但隨著時(shí)間的推移，雖然將視頻材料發(fā)放于患者，但患者出院后功能鍛煉的依從性逐漸降低，導(dǎo)致患側(cè)功能恢復(fù)不理想，這與患者出院后無(wú)人監(jiān)督提醒、患者術(shù)后功能鍛煉興趣不高有關(guān)[22]。本程序針對(duì)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)而設(shè)計(jì)，患者登錄后，按提示步驟，選擇相應(yīng)的術(shù)后天數(shù)，即可做相對(duì)應(yīng)的功能鍛煉操，尤其在術(shù)后早期，需要循序漸進(jìn)增加動(dòng)作時(shí)，程序的使用可以保證患者能準(zhǔn)確地按術(shù)后康復(fù)不同階段的要求完成訓(xùn)練。因程序加入無(wú)標(biāo)識(shí)人體運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)，既增添了游戲互動(dòng)元素，又無(wú)需其他額外的傳感設(shè)備，患者每次做完功能鍛煉操后，有相應(yīng)動(dòng)作匹配度得分，增加了患者功能鍛煉操的興趣，此外醫(yī)護(hù)人員通過(guò)功能鍛煉信息的反饋，依據(jù)患者鍛煉的頻率和準(zhǔn)確性及時(shí)督促提醒，與對(duì)照組比較，明顯提升了患者居家后的功能鍛煉依從性。

術(shù)后康復(fù)程序的使用加快患者的功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組出院3個(gè)月患側(cè)上肢癥狀嚴(yán)重程度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明在基于無(wú)標(biāo)識(shí)運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)的乳腺癌術(shù)后康復(fù)程序的干預(yù)下，觀(guān)察組患者在癥狀嚴(yán)重程度得分要明顯低于對(duì)照組，對(duì)于患者患肢的不適癥狀有明顯改善。這與以往的研究[23]一致。乳腺癌患者術(shù)后早期規(guī)律的功能鍛煉，對(duì)減少患者出現(xiàn)患肢疼痛、麻木、針刺樣、無(wú)力、僵硬等感覺(jué)有效。另外，本研究?jī)山M患者在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，出院3個(gè)月觀(guān)察組患者的前屈、外展和內(nèi)旋相對(duì)于對(duì)照組都有明顯的提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明配合乳腺癌術(shù)后康復(fù)程序的使用，能有效促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限帶來(lái)的不適。在握力方面，觀(guān)察組在出院時(shí)握力平均值低于對(duì)照組，出院3個(gè)月后，握力平均值高于對(duì)照組，雖然差異不顯著，但也在一定程度上提高了患者握力值。分析原因，這可能與握力使用的主要為前臂和手部的力量，而功能鍛煉對(duì)這部分影響較小。

綜上所述，基于無(wú)標(biāo)識(shí)運(yùn)動(dòng)捕捉技術(shù)的康復(fù)鍛煉在線(xiàn)程序，能有效提高乳腺癌患者上肢功能鍛煉的依從性，改善患者術(shù)后常出現(xiàn)的患側(cè)上肢疼痛、麻木、無(wú)力、僵硬以及針刺樣感覺(jué)等癥狀，加快促進(jìn)了患者術(shù)后前屈、外展、內(nèi)旋等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。本研究由于時(shí)間、人力和資源等有限因素，選取樣本僅為1所三甲醫(yī)院的患者，望下一步可以開(kāi)展多中心大樣本的研究。