張薇 趙萬民 鄭亞飛 張倩霞 劉利鵬 綜述 馬楚凡 審校

1 牙周表型概述

1.1 牙周表型概念及分型

理想的美學(xué)修復(fù)是基于對牙齒與周圍軟硬組織的準(zhǔn)確把握，為了探究各組織間關(guān)系，更好的應(yīng)用臨床。1969年，Ochsenbein等［1］根據(jù)牙齦解剖外形與其下方牙槽骨形態(tài)的關(guān)系提出了“牙齦生物型”（Gingival biotype）一詞，并認(rèn)為主要有扇形和平臺形兩種牙齦形態(tài)。1977年，Weisgold［2］引入了“薄扇型”和“厚平型”兩個(gè)術(shù)語，同時(shí)指出薄扇型有著較薄的牙齦和細(xì)微的頸部凸起，牙間接觸區(qū)非常小，位于切緣附近，其附著齦少，受到刺激時(shí)更容易出現(xiàn)牙齦衰退；厚平型則有著較厚的牙齦，明顯的頸部凸起和更寬的牙間接觸區(qū)，同時(shí)也能更好地抵御炎癥和創(chuàng)傷。Seibert等［3］在1989年結(jié)合牙槽骨、牙冠和牙周組織的形態(tài)特征提出“牙周生物型”（periodontal biotype）這一概念。隨后，Muller等［4］通過對42例患者的牙齦厚度、角化組織寬度和牙冠寬長比進(jìn)行聚類分析，引入“牙周表型”（Periodontal phenotype）這一概念，并將其歸納為薄型、厚型和中間型。De Rouck等［5］在2009年通過牙周探針透視法對100名牙周健康受試者的上頜中切牙進(jìn)行評估，證實(shí)了牙周生物型的存在，并根據(jù)牙冠寬長比、角化齦寬度、牙齦厚度和齦乳頭高度四個(gè)臨床參數(shù)進(jìn)行聚類分析，進(jìn)一步總結(jié)出厚平型、薄扇型和厚扇型三種生物型。而Nikiforidou等［6］在2016年通過對42名牙周健康受試者的上前牙的5種臨床參數(shù)（牙齦厚度、骨板厚度、牙冠寬長比、牙槽嵴頂至與釉牙骨質(zhì)界的距離、牙槽嵴頂與齦緣的距離）進(jìn)行聚類分析后發(fā)現(xiàn)有薄型、厚型、平均型和混合型四種生物型存在。由于表型可以通過環(huán)境因素和臨床干預(yù)等來改變，而生物型是由基因決定的，不能被修改和破壞。因此，近年來逐漸采用“牙周表型”這一術(shù)語。以牙齦表型（牙齦厚度、角化組織寬度）和骨形態(tài)類型（頰側(cè)骨板厚度）為參考指標(biāo)將牙周表型分為厚扁平型、厚扇貝型、薄扇貝型這一觀點(diǎn)也為眾多學(xué)者所認(rèn)可［7－9］。牙周表型的分型及對應(yīng)特征見表1。

表1 牙周表型分型及特征

牙齦厚度作為牙周表型量化分型的參考指標(biāo)，不同的學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)［10－13］（表 2）。目前，臨床上多以1 mm為界定義牙周表型［14－16］，但并沒有一個(gè)確切的范圍來對牙周表型分型。

表2 不同學(xué)者對牙周表型的量化標(biāo)準(zhǔn)

1.2 牙周表型各組織間關(guān)系

隨著對牙周表型研究的不斷深入，牙周表型各組織間關(guān)系也存在較大爭議。Joshi等［17］對800名受試者的上前牙角化齦寬度、牙冠寬長比、齦乳頭高度及牙齦厚度和牙槽骨厚度測量并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，各測量位點(diǎn)牙齦厚度與牙槽骨厚度呈正相關(guān)，其中牙齦厚度和牙槽骨厚度與牙冠寬長比呈正相關(guān)，與齦乳頭高度負(fù)相關(guān)，而與角化齦寬度無關(guān)。這與Stein等［18］報(bào)道的結(jié)果相似，但Stein認(rèn)為牙齦厚度和牙槽骨厚度與角化齦寬度均呈正相關(guān)。Nikiforidou等［6］對163顆上前牙的牙齦厚度、牙槽骨厚度、牙冠寬長比等進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)釉牙骨質(zhì)界處牙齦厚度與牙冠寬長比及釉牙骨質(zhì)界下3 mm和6 mm處牙槽骨厚度呈正相關(guān)。而Olsson等［19］和Eger等［20］則認(rèn)為牙齦厚度與牙冠寬長比無關(guān)。曹潔等［21］的研究與 Nikiforidou等［6，17－18，22－24］眾多學(xué)者的研究不同，她對60顆上前牙進(jìn)行測量分析發(fā)現(xiàn)牙槽嵴頂下2 mm處牙齦與牙槽骨厚度呈輕度負(fù)相關(guān)。La Rocca等［25］對180顆上前牙的牙齦厚度及牙槽骨厚度進(jìn)行CBCT測量分析后認(rèn)為兩者無相關(guān)性。Chow等［26］對96名受試者的齦乳頭評分（PS），發(fā)現(xiàn) PS與牙冠寬長比呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)牙冠寬長比≥0.87時(shí)，齦乳頭充盈。這表明，牙冠寬長比越高，其患“黑三角”的風(fēng)險(xiǎn)越低。

受研究對象、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、測量位點(diǎn)、測量方法等的影響，各研究結(jié)果也不盡相同，而準(zhǔn)確把握牙周表型各組織間關(guān)系是獲得良好美學(xué)修復(fù)的基礎(chǔ)和前提，因此，有必要對牙周表型各組織間相關(guān)性做進(jìn)一步研究，以更好地導(dǎo)臨床工作。

2 牙周表型的測量方法

目前，牙周表型的測量方法有很多，主要包括視覺檢查法、牙周探針透視法、穿刺測量法、超聲測量法以及CBCT測量法。

2.1 視覺檢查法

視覺檢查法是評價(jià)牙周表型最快的一種方法，但是該方法主觀性較強(qiáng)，有將近一半的薄扇型病例會被錯(cuò)誤分類［27］。2010年，Kan等［12］通過視覺檢查法、牙周探針透視法和術(shù)后無張力卡尺直接測量對48例拔牙患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅憑肉眼評價(jià)牙周表型，其可靠性不高。Cuny-Houchmand等學(xué)者［28－29］同樣認(rèn)為簡單的目視檢查法不能作為臨床分型的常規(guī)檢查方法。

2.2 牙周探針透視法

牙周探針透視法是將牙周探針置于被測牙齒唇側(cè)齦溝內(nèi)，以其可見度對牙周表型進(jìn)行分型。若透過牙齦可以看到探針的輪廓，則為薄型表型，反之則為厚型。樂迪等［30］通過使用CBCT測量法與牙周探針透視法比較，結(jié)果證實(shí)該方法具有良好的可重復(fù)性和一致性。大量的研究證明牙周探針透視法是一種簡便、可靠的檢查方法［5，23，27，31］。

2.3 穿刺測量法

穿刺測量法又稱直接測量法，是在局麻狀態(tài)下，將帶有標(biāo)記閥的根管銼垂直刺入牙齦，取出后用游標(biāo)卡尺測量刺入部分即為牙齦厚度［32］。穿刺測量法可以直接有效得出牙齦厚度。但是，局麻會引起組織水腫，導(dǎo)致測量誤差，另外受刺入角度的影響，其準(zhǔn)確度不高。

2.4 超聲測量法

超聲測量法是將超聲探頭放置在濕潤的牙齦表面，通過回波信號傳播的時(shí)間測定牙齦厚度。該方法可以無創(chuàng)測得牙齦厚度［20］，但僅對較薄的牙齦性能最好，且其可重復(fù)性比較差［33］，準(zhǔn)確性也比穿刺測量法低［34］。且當(dāng)牙齦存在炎癥時(shí)，測量結(jié)果誤差也較大，所以臨床應(yīng)用并不廣泛。

2.5 CBCT測量法

錐形束 CT（cone beam computed temography，CBCT）以其成像精度高、掃描時(shí)間短、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，在口腔種植、正畸、頜面外科等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。研究證明，CBCT可以同時(shí)了解軟硬組織的狀況，準(zhǔn)確測量唇側(cè)牙齦和牙槽骨的厚度［24］。為了更好地測量牙齦，排除唇頰軟組織的干擾，可以使用塑料開口器［35］、消毒棉卷［36］、印模技術(shù)結(jié)合造影［21］、CBCT結(jié)合口內(nèi)掃描［37］等方法，實(shí)現(xiàn)牙齦及牙槽骨厚度的精確測量。同其他方法相比，CBCT最大的缺點(diǎn)在于輻射危害，同時(shí)費(fèi)用較高。

3 牙周表型和臨床治療的相關(guān)性

厚型牙周表型有著較厚的牙齦和牙槽骨，角化齦也比較寬，能更好地應(yīng)對外傷、手術(shù)及炎癥刺激，治療預(yù)后也比較好。而較薄的表型受到上述刺激時(shí)，則容易發(fā)生牙齦退縮，因此在臨床治療時(shí)，需要特殊處理。

3.1 牙周治療

3.1.1 牙周基礎(chǔ)治療 不論哪種表型的患者，當(dāng)牙周探診深度＞3 mm時(shí)，其行牙周潔治與根面平整治療的預(yù)后效果都較好［11］。Claffey等［13］對 15例患有中重度牙周病患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，并在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月分別記錄牙周探診深度、附著水平和牙齦退縮程度，研究證實(shí)牙齦厚度＜1.5 mm的患者治療后有著平均0.3 mm的附著喪失，而牙齦厚度＞2.0 mm的患者沒有明顯的附著喪失，更有利于牙周穩(wěn)定。

3.1.2 牙周手術(shù)治療 牙冠延長術(shù)是修復(fù)和牙周治療的常規(guī)治療方法，研究表明，牙冠延長術(shù)后1年，較厚表型的患者齦緣向冠方增長比薄型患者明顯［38］。牙冠延長術(shù)時(shí)，配合以適當(dāng)?shù)墓乔谐?，可以提高術(shù)后齦邊緣的穩(wěn)定性［39］。同時(shí)，厚型牙齦對膜齦手術(shù)治療有良好的可預(yù)見性，牙齦越厚，其血供越好，但很少有涉及對兩種表型術(shù)中所需最小皮瓣厚度及治療效果評估的相關(guān)報(bào)道［40］。

3.2 修復(fù)治療

牙齦越薄，受到炎癥刺激時(shí)，越容易發(fā)生牙齦退縮，其美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)也越高［41］。Tao等［42］對 100名不同牙周表型患者行烤瓷冠修復(fù)的5年隨訪發(fā)現(xiàn)，厚型患者修復(fù)后成功率（94.0%）明顯高于薄型患者（78.0%）。薄型牙齦透明度較高，容易透過烤瓷冠邊緣造成牙齦灰染，且薄型牙齦組織脆弱，極易并發(fā)牙齦退縮和牙齦炎。因此，臨床上對薄齦型患者治療時(shí)，為避免損傷牙齦邊緣，引起牙齦退縮和牙齦出血，應(yīng)盡量設(shè)計(jì)齦上肩臺，修復(fù)過程中使用細(xì)的排齦線且排齦時(shí)間不宜超過15 min［43－45］。

3.3 種植手術(shù)

越來越嚴(yán)格的美學(xué)要求，是種植修復(fù)的關(guān)鍵所在。Evans研究發(fā)現(xiàn)，薄齦型患者即刻種植術(shù)后更容易發(fā)生牙齦退縮［46］。Isler等［47］對 87例種植體周圍炎患者分析發(fā)現(xiàn)，薄齦型患者探診出血、牙齦退縮、附著喪失和邊緣骨喪失均比厚型患者嚴(yán)重。Bhat等［48］通過測量評估種植體植入1年后軟硬組織厚度的變化發(fā)現(xiàn)，厚齦型患者種植術(shù)后有較少的邊緣骨喪失和更好的種植體周軟組織增長。隨后，有學(xué)者對不同牙周表型患者的牙齦活檢組織觀察發(fā)現(xiàn)，厚齦型和薄齦型的上皮組織無明顯差別，厚型牙齦主要是結(jié)締組織增加（平均0.61±0.24 mm）［49］。為避免薄齦型患者術(shù)后出現(xiàn)的美學(xué)問題和并發(fā)癥，必要時(shí)可以行結(jié)締組織移植，以增加牙齦厚度和角化齦寬度，從而利于天然牙和種植體的維護(hù)［50－52］。目前，并沒有數(shù)據(jù)證明預(yù)防性的膜齦手術(shù)可以將沒有牙齦退縮的薄表型轉(zhuǎn)變?yōu)楹癖硇汀?/p>

3.4 正畸治療

薄齦型患者在正畸治療時(shí)，容易出現(xiàn)牙周附著喪失及牙齦退縮，且牙齦越薄，牙齦退縮越嚴(yán)重［41］。Alkan等［53］研究發(fā)現(xiàn)，角化齦寬度大于2 mm有利于牙周組織健康。Rasperini等［54］指出下前牙為薄型的患者，其中切牙和側(cè)切牙的角化齦寬度和牙齦厚度隨著牙列擁擠度的增加而增加；尖牙反而會減少。正畸治療前，可以考慮對薄型患者行軟硬組織移植或骨皮質(zhì)切開術(shù)，預(yù)防局部骨開裂和牙齦退縮，促進(jìn)下前牙正畸后的穩(wěn)定性［55］。

3.5 外科拔牙

Coock等［23］研究發(fā)現(xiàn)，薄齦型患者其唇側(cè)骨板也較薄。因此，薄型患者拔牙時(shí)，要注意減小創(chuàng)傷，防止唇側(cè)骨板骨折。Ferrus等［56］對93名拔牙后行即刻種植修復(fù)的患者觀察發(fā)現(xiàn)，薄型患者頰側(cè)骨壁吸收明顯，牙槽嵴高度和寬度的變化影響即刻種植修復(fù)效果。對于薄型患者，拔牙術(shù)中可同期植骨維持牙槽嵴高度。

4 總 結(jié)

理想的美學(xué)修復(fù)不僅僅是恢復(fù)牙齒良好的形態(tài)和顏色，更是對牙周軟硬組織的整體把握。“紅白美學(xué)”作為重要的美學(xué)指標(biāo)，尤其是涉及前牙美學(xué)區(qū)的治療，準(zhǔn)確地判斷牙周表型，制定合理的治療計(jì)劃，對最終的美學(xué)效果至關(guān)重要。目前，由于不同的研究人員使用不同的方法來測量牙周表型，得出的結(jié)論也不盡相同。而且，文獻(xiàn)報(bào)道的多為國外研究，對中國人的研究較少。為此，今后很有必要對于中國人的牙周表型作進(jìn)一步研究。