王紅 張倩倩 李旭光 鄧永強(qiáng) 王容容

518055，深圳大學(xué)總醫(yī)院

牙內(nèi)陷（dens invaginatus，DI）是牙胚在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中受到細(xì)菌、精神、感染等外界刺激導(dǎo)致成釉器過(guò)度卷疊或局部過(guò)度增殖，深入到牙乳頭中所致［1］。發(fā)病率為0.04%～10%，90%發(fā)生于上頜側(cè)切牙［2］，其中43%雙側(cè)發(fā)生［3］。目前國(guó)際應(yīng)用最廣泛的牙內(nèi)陷Oehlers分型根據(jù)解剖形態(tài)、病理特點(diǎn)及內(nèi)陷程度分為三型，Oehlers Ⅰ型：內(nèi)陷程度局限于牙冠，未達(dá)釉質(zhì)牙骨質(zhì)界水平，占 69.8%～93.8%；Oehlers Ⅱ型：內(nèi)陷延伸至釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下方，深入牙根但未達(dá)根尖周組織，末端形成一盲袋，與牙髓組織可相通或不相通，但不與牙周組織相通，占3.1%～29.5%；Oehlers Ⅲ型：牙內(nèi)陷延伸至釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下方，貫穿牙根，占3.0% ～12.5%［1］。

DI多數(shù)牙體形態(tài)異常，解剖結(jié)構(gòu)、根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，且部分伴有牙周破壞，因此診斷和治療比較困難。傳統(tǒng)自由手開(kāi)髓對(duì)臨床醫(yī)生技能要求高，穩(wěn)定性差，而Krastl等提出的開(kāi)髓導(dǎo)板牙髓治療［4］，是基于CBCT、數(shù)字化設(shè)計(jì)軟件和3D打印技術(shù)制作帶有套筒的導(dǎo)板，微創(chuàng)地獲取髓腔通路，定位根管，改善畸形牙的預(yù)后。目前已應(yīng)用于鈣化根管治療、DI治療、不規(guī)則牙齒開(kāi)髓、微創(chuàng)根尖手術(shù)、自體牙再植術(shù)等［5］。本文報(bào)道錐形束CT輔助下通過(guò)3D打印雙定位數(shù)字化導(dǎo)板治療Oehlers Ⅱ型牙內(nèi)陷1例。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者，男性，17歲，右上前牙脹痛2周，疼痛加重來(lái)就診。

1.2 口腔檢查

右側(cè)面部明顯腫脹，12切端中央凹陷，可見(jiàn)貫穿唇舌側(cè)的細(xì)溝，切端1/3被凹陷分隔為近、遠(yuǎn)中兩個(gè)牙尖（圖1）；牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，叩診（＋），無(wú)松動(dòng)；唇側(cè)根尖區(qū)牙齦紅腫充血，前庭溝變淺，有波動(dòng)感，PD：2～3 mm。

圖1 口內(nèi)照

1.3 影像學(xué)檢查

CBCT：矢狀位可見(jiàn)“牙中牙”形態(tài)，髓腔被內(nèi)陷區(qū)擠壓呈不規(guī)則形低密度透射影，邊緣為牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)高密度阻射影形成的邊界，內(nèi)陷越過(guò)釉質(zhì)牙骨質(zhì)界，未達(dá)根尖區(qū)，與主根管牙髓接近，根尖可見(jiàn)大范圍低密度影，面積約1 cm×1cm（圖2）；冠狀位可見(jiàn)牙根呈圓形，環(huán)抱內(nèi)陷區(qū)（圖2）；軸位上主根管為內(nèi)陷周圍的一圈透影區(qū)，中央有高密度圓圈狀影像（圖2）。

圖2 CBCT

1.4 診斷

12 Oehlers Ⅱ型牙內(nèi)陷，12慢性根尖周炎。

1.5 治療計(jì)劃

12膿腫切開(kāi)引流，根管治療，必要時(shí)顯微根尖手術(shù)。首診：12膿腫切開(kāi)引流，由于12根管系統(tǒng)復(fù)雜，自由手開(kāi)髓較困難，計(jì)劃采用數(shù)字化根管定位導(dǎo)板進(jìn)入髓腔，同時(shí)，告知患兒家屬根管治療后根尖周病變長(zhǎng)期不愈合可能需要行根尖手術(shù)，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.6 治療過(guò)程

1.6.1 術(shù)前資料收集 對(duì)患兒進(jìn)行CBCT檢查，拍攝口內(nèi)照片，硅橡膠取模記錄，口內(nèi)掃描。

1.6.2 術(shù)前導(dǎo)板設(shè)計(jì)思路及制作程序

分析CBCT數(shù)據(jù)：冠狀位顯示，12主根管在平內(nèi)陷口水平分叉為2個(gè)根管，根中段圍繞內(nèi)陷區(qū)呈環(huán)形，在根尖區(qū)又匯集為一個(gè)粗大不規(guī)則根管，釉質(zhì)內(nèi)陷區(qū)形成一個(gè)獨(dú)立根管。所以清潔根管和內(nèi)陷區(qū)可以從這3條通路進(jìn)入。

數(shù)字化軟件設(shè)計(jì)：匹配CBCT數(shù)據(jù)和口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)，使用GuideMia導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件，根據(jù)根管口和內(nèi)陷口的軸向、近遠(yuǎn)中向、頰舌向位置的三維數(shù)據(jù)，將車針進(jìn)入內(nèi)陷區(qū)和髓腔的3條根管通路進(jìn)行虛擬構(gòu)建，以此來(lái)設(shè)計(jì)開(kāi)髓車針的大小、方向和長(zhǎng)度。為了精準(zhǔn)保留牙體組織，每副導(dǎo)板設(shè)計(jì)2套，1套用于在牙冠表面定位開(kāi)髓孔，另一套用來(lái)引導(dǎo)根管內(nèi)通路。

3D打印：使用HINING 3DAccuFab-C1打印機(jī)，將設(shè)計(jì)的開(kāi)髓通路打印制造成帶有套筒的導(dǎo)板，通過(guò)套筒來(lái)導(dǎo)航車針的軸向，定位根管。

1.6.3 根管治療過(guò)程 開(kāi)髓：13－21上橡皮障（圖3），固定定位導(dǎo)板，顯微鏡下使用BR-41球鉆在冠部鉆孔定點(diǎn)（圖3），避免車針滑動(dòng)、擺動(dòng)。更換導(dǎo)板，引導(dǎo)TR-12車針開(kāi)髓，注意鉆入深度，反復(fù)使用K銼探查，配合根尖片確認(rèn)方向，順利找到12兩個(gè)根管和1個(gè)內(nèi)陷區(qū)根管（圖3）。

圖3 根管治療過(guò)程

1.6.4 根管預(yù)備 CBCT測(cè)量?jī)?nèi)陷管道長(zhǎng)度，參考此長(zhǎng)度，放入K銼拍攝試尖片確定預(yù)備長(zhǎng)度（圖4）；使用K銼、pathfile，輔助EDTA凝膠疏通3條通路，根長(zhǎng)測(cè)量?jī)x確定2個(gè)主根管的工作長(zhǎng)度（圖 4），protaper gold（PTG）預(yù)備根管，3%次氯酸鈉沖洗根管，2%氯己定終末沖洗，超聲蕩洗根管，根管內(nèi)封氫氧化鈣2周。

1.6.5 根管充填 內(nèi)陷區(qū)根方不規(guī)則主根管使用iRoot BP Plus進(jìn)行根尖屏障，內(nèi)陷區(qū)及主根管上段iRoot SP單尖液壓充填，冠方玻璃離子充填（圖4）。

2 結(jié) 果

術(shù)后X線片示根管充填充分，2月后復(fù)查，12根尖區(qū)低密度影縮小，密度增高，可見(jiàn)骨小梁行成（圖4）。

圖4 X線片

3 討 論

3.1 本案例治療難點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)分析

影響DI療效的因素為DI類型、牙髓根尖感染程度、伴發(fā)牙周疾病嚴(yán)重程度、及時(shí)合理的方案選擇等［1］。根據(jù)牙髓狀態(tài)和根尖孔發(fā)育狀況可選擇預(yù)防性充填［3］、活髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、牙髓血運(yùn)再生、根尖屏障和根管治療等。本牙內(nèi)陷12牙根管治療包括內(nèi)陷區(qū)和主根管的治療，難點(diǎn)有：（1）開(kāi)髓，12牙2條根管和內(nèi)陷區(qū)通路共3個(gè)入口位置接近，自由手開(kāi)髓難以準(zhǔn)確進(jìn)入，可能需要磨除大量牙體組織；（2）根管預(yù)備，12根管系統(tǒng)不規(guī)則，限制物理切削和化學(xué)、超聲等清理消毒效果，器械預(yù)備有盲區(qū)，易藏匿細(xì)菌［6］；內(nèi)陷區(qū)硬度較高，預(yù)備風(fēng)險(xiǎn)高，長(zhǎng)度難測(cè)量；（3）根管充填，12根尖孔破壞，根管形態(tài)不規(guī)則，傳統(tǒng)根充難以達(dá)到嚴(yán)密的封閉。所以感染控制，保留牙體組織，避免醫(yī)源性損傷一直貫穿治療始末。

3.2 適宜診療方案確定考量的因素

鑒于上述難點(diǎn)，制定治療計(jì)劃時(shí)，將從根管直線通路的建立，內(nèi)陷結(jié)構(gòu)和主根管的清理預(yù)備、充填這幾個(gè)方面進(jìn)行考慮。

3.2.1 微創(chuàng)安全根管直線通路的建立 內(nèi)陷牙根管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床醫(yī)生僅憑大腦構(gòu)建的三維結(jié)構(gòu)圖自由手開(kāi)髓，冠部損失較多，準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和可靠性難以保證［7］。計(jì)算機(jī)輔助的數(shù)字化根管定位導(dǎo)板可以將大腦構(gòu)建的三維結(jié)構(gòu)圖通過(guò)3D打印加工制作成導(dǎo)板，將根管位置轉(zhuǎn)化為導(dǎo)板上套筒的不同大小和軸向［8］，用于復(fù)雜根管的定位，保證操作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。開(kāi)髓導(dǎo)板的制作包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)處理、打印制造3個(gè)步驟。采集CBCT數(shù)據(jù)和口掃數(shù)據(jù)，將CBCT數(shù)據(jù)和口掃數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，在數(shù)字化軟件中設(shè)計(jì)虛擬開(kāi)髓通路，打印制造含套筒的導(dǎo)板，通過(guò)套筒導(dǎo)航開(kāi)髓車針走向［8］。本病例開(kāi)髓導(dǎo)板的特色之處在于：根據(jù)根管的解剖形態(tài)進(jìn)行個(gè)性化定制，選擇適合的開(kāi)髓車針，對(duì)開(kāi)髓通路進(jìn)行定寬、定深、定向；同時(shí)增加定位導(dǎo)板來(lái)避免車針移位，使操作精準(zhǔn)、微創(chuàng)、便捷。

3.2.2 內(nèi)陷結(jié)構(gòu)和主根管的清理預(yù)備、充填方式選擇去除內(nèi)陷結(jié)構(gòu)能更好地進(jìn)行主根管的清理及充填［9－10］，但容易將內(nèi)陷結(jié)構(gòu)內(nèi)的細(xì)菌帶入根尖區(qū)，并使牙齒抗力減弱。有報(bào)道認(rèn)為保留內(nèi)陷結(jié)構(gòu)可增強(qiáng)牙根的強(qiáng)度［3，9］。本病例中12內(nèi)陷結(jié)構(gòu)使根尖區(qū)根方形成了機(jī)械預(yù)備盲區(qū)，但考慮可以通過(guò)規(guī)范化學(xué)沖洗有效控制感染，即使效果欠佳還可以通過(guò)顯微根尖手術(shù)消除根尖周感染，所以保留了內(nèi)陷結(jié)構(gòu)來(lái)增強(qiáng)牙齒的抗力。

12內(nèi)陷牙根管預(yù)備中注意以下因素：（1）盡量縮小機(jī)械預(yù)備盲區(qū)［6］，根尖完成銼預(yù)備結(jié)束后應(yīng)在根尖2 mm看到牙本質(zhì)碎屑，根尖孔可通過(guò)“輕微過(guò)度”預(yù)備和成形以及適當(dāng)加大擴(kuò)銼號(hào)數(shù)來(lái)加強(qiáng)感染控制［6］；（2）通過(guò)增加沖洗液的用量和種類［11］，輔助動(dòng)能沖洗（超聲、激光等）來(lái)增強(qiáng)消毒效果。堅(jiān)持頻繁大量，貫穿始終的原則［12］。

12內(nèi)陷牙根管充填的要點(diǎn)是不規(guī)則根尖孔的有效封閉和全根管系統(tǒng)的嚴(yán)密充填［13］。本案例選擇iRoot BP Plus根尖屏障術(shù)［13］，根管三通路進(jìn)行iRoot SP單尖液壓充填?？梢愿眠m應(yīng)不規(guī)則的根管形態(tài)［14］，封閉性更好。

數(shù)字化根管定位導(dǎo)板可縮短結(jié)構(gòu)復(fù)雜根管治療中的椅旁時(shí)間，最大限度地保留牙體組織，有效避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生，具有微創(chuàng)、精確、降低醫(yī)師技術(shù)敏感性等優(yōu)點(diǎn)。但其也有一定的局限性，如經(jīng)濟(jì)成本高、準(zhǔn)確性待提高、前期準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、不宜用于過(guò)長(zhǎng)和重度彎曲根管等。解剖變異牙齒、鈣化根管、根尖手術(shù)定位等復(fù)雜根管治療中，相對(duì)自由手對(duì)人技能的依賴和不確定性，數(shù)字化根管定位導(dǎo)板的可視化、微創(chuàng)化、精確化、快速化［5］，可顯著提高疑難根管治療的成功率，具有廣闊的應(yīng)用前景。