鄭志昌，袁瑋，林偉，劉杰，王曉榮，楊威，于海濤，薛淞，王亞敏，唐麗，王國(guó)棟

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京市 100050

冠心病(coronary heart disease,CAD)患者心臟康復(fù)的益處已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，既往大量研究證實(shí)穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者可從心臟康復(fù)項(xiàng)目中獲益[1-4]。一旦決定對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，首先應(yīng)對(duì)患者在康復(fù)過程中再次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層，以實(shí)施個(gè)體化的心臟康復(fù)治療[5-7]。

對(duì)冠心病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，除了需要評(píng)估患者的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，冠狀動(dòng)脈影像學(xué)指標(biāo)和心臟功能學(xué)指標(biāo)是兩個(gè)尤其重要的評(píng)估指標(biāo)[5]。冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)評(píng)估有冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(coronary computed tomography angiography,CCTA)和冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)，CAG 也是冠心病影像評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。近年美國(guó)和歐洲的指南均建議對(duì)非急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的患者，首選運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)評(píng)估心臟的功能學(xué)及冠脈缺血風(fēng)險(xiǎn)[9]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary Exercise Test,CPET)是一種安全有效的運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)方法，不僅可用來(lái)評(píng)估患者的CAD 風(fēng)險(xiǎn)，還可以依此來(lái)制訂患者個(gè)體化的心臟康復(fù)治療策略[10-11]。

本研究結(jié)合患者的CPET 數(shù)據(jù)及其他臨床資料，對(duì)穩(wěn)定型冠心病(stable coronary artery disease,SCAD)患者進(jìn)行心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估，協(xié)助區(qū)分心臟康復(fù)的低危和高危患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，連續(xù)納入北京博愛醫(yī)院心血管內(nèi)科冠心病數(shù)據(jù)庫(kù)中2014 年12 月至2018 年12 月CAG 前行CPET 檢查的SCAD 患者。SCAD 的診斷符合2019 ESC慢性冠脈綜合征指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)急診或門診入院，初步診斷考慮CAD；②接受CPET檢查；③接受CAG 檢查；④最終確定診斷為SCAD。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已明確診斷為ACS；②胸痛/胸悶已明確診斷為非CAD，包括主動(dòng)脈夾層、慢性心力衰竭的急性加重、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、惡性心律失常、有明顯癥狀的重度肺動(dòng)脈高壓、重度高血壓(主要指收縮壓＞200 mmHg)、重度狹窄性心臟瓣膜疾病(包括二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄)等；③慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、未控制的哮喘、低氧血癥(即患者在靜息時(shí)或在休息時(shí)，血氧飽和度低于94%)等；④除心肺疾病外其他可能影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)或可能因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)而加重的功能障礙，并發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，包括感染、腎衰竭、甲亢等；⑤因精神，體力或肢體活動(dòng)障礙等而不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019-49-2)，患者參與試驗(yàn)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般實(shí)驗(yàn)室檢查

患者入院后均進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、心肌酶等，對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估。

1.2.2 CPET

運(yùn)用Master-Screen CPX 系統(tǒng)(德國(guó)耶格公司)進(jìn)行CPET，采用功率自行車的方式，連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。首先靜息3 min，然后以55～60 r/min 的速度無(wú)負(fù)荷熱身1 min。根據(jù)患者年齡和估計(jì)的功能狀態(tài)設(shè)置遞增功率為10 W/min 或20 W/min，盡量使患者在10 min 內(nèi)達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)功率，恢復(fù)期為6 min[12]。

終止試驗(yàn)指征[13]：目標(biāo)心率達(dá)到最大心率的90%～100%。

提前終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征[13]：①出現(xiàn)進(jìn)行性加重的心絞痛、氣促、喘鳴、眩暈、暈厥、下肢疼痛、發(fā)紺、蒼白或感到疲勞要求終止；②隨著自行車功率的增加，收縮壓不上升或出現(xiàn)下降＞10 mmHg，運(yùn)動(dòng)過程中血壓過度升高，收縮壓＞250 mmHg 和/或舒張壓＞115 mmHg；③出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、多源性室性期前收縮、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏等嚴(yán)重心律失常；④心電圖出現(xiàn)ST 段壓低＞0.2 mV 或抬高≥0.1 mV。

患者在試驗(yàn)前不停用任何日常心血管治療藥物(包括β 受體阻滯劑)，運(yùn)動(dòng)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、代謝指標(biāo)和癥狀等。連續(xù)呼吸法測(cè)得最大功率(the maximal work load,Loadmax)、最大分鐘通氣量(the maximal minute ventilation at peak exercise,VEmax)、最大攝氧量(maximal oxygen consumption,VO2max)、最大心率(the maximal heart rate,HRmax)、最大二氧化碳排出量(maximal carbon dioxide consumption,VCO2max)、氧脈搏(oxygen consumption/ heart rate,VO2/HR)、最大二氧化碳通氣當(dāng)量(the maximum value of ventilatory equivalent for carbon dioxide,Eq-CO2max)、無(wú)氧閾時(shí)的二氧化碳通氣當(dāng)量(ventilatory equivalent for carbon dioxide at anaerobic threshold,Eq-CO2-AT)、呼吸交換率(respiration exchange ratio,RER)。V-slope法計(jì)算無(wú)氧閾(anaerobic threshold,AT)。

1.2.3 CAG

心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%為陰性；至少存在一個(gè)節(jié)段管腔狹窄≥50%為陽(yáng)性[14]。

1.2.4 心臟康復(fù)治療策略

冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%的患者，一部分為冠狀動(dòng)脈肌橋、冠狀動(dòng)脈痙攣，另一部分為X 綜合征，均可進(jìn)入心臟康復(fù)治療流程；冠狀動(dòng)脈狹窄程度50%～＜70%，進(jìn)入心臟康復(fù)治療流程。冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%需判斷其是否為罪犯血管和罪犯病變，如確定為罪犯血管和罪犯病變，在開始心臟康復(fù)治療前，建議予冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，包括PCI 和CABG；部分冠脈狹窄70%～＜90%的患者，需進(jìn)一步行血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)判斷病變性質(zhì)，決定是否需要行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療[8,14-15]。不需要行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)治療、在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療下可直接進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練的SCAD 患者為心臟康復(fù)低危風(fēng)險(xiǎn)，需要在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)治療后才可進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練的SCAD患者為心臟康復(fù)高危風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.3.1 一般資料

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性分布數(shù)據(jù)以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Ql,Qu)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

1.3.2 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

使用R 軟件3.6.1 (http://www.Rproject.org)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。使用LASSO 回歸進(jìn)行變量篩選；將篩選的變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，建立預(yù)測(cè)模型，使用R軟件的RMS包擬定預(yù)測(cè)模型的列線圖；通過R軟件的ROCR 包繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)，計(jì)算曲線下面積(area under curve,AUC)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的區(qū)分能力；采用1000 次重復(fù)的Bootstrap重采樣法對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證；模型的擬合優(yōu)度用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估；預(yù)測(cè)模型通過校正曲線進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入114 例，其中100 例屬于低危風(fēng)險(xiǎn)，可直接開始心臟康復(fù)治療，14例屬于高危風(fēng)險(xiǎn)，需要在血運(yùn)重建治療后方可進(jìn)行心臟康復(fù)治療；根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度及治療策略的差異，將患者分為心臟康復(fù)治療低危組(低危組)和心臟康復(fù)治療高危組(高危組)。高危組男性比例高于低危組(P＜0.05)；其余指標(biāo)兩組間比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=114)

肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB) ＜25 U/L 為陰性，≥25 U/L 為陽(yáng)性。114 例患者中，37例CAG 顯示冠脈狹窄＜50%，另外77 例冠脈狹窄≥50%。37 例CAG 陰性的患者中，冠狀動(dòng)脈肌橋患者12 例，冠狀動(dòng)脈痙攣患者7 例，X 綜合征患者18 例；77 例CAG 陽(yáng)性的患者中，63 例不需血運(yùn)重建即可進(jìn)行心臟康復(fù)治療，14例血運(yùn)重建后方可進(jìn)行心臟康復(fù)治療；在血運(yùn)重建治療的14例中，9例為PCI治療，5例為CABG 治療。與低危組相比，高危組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，空腹血糖和同型半胱氨酸水平較高(P＜0.05)；高危組有3 例患者CK-MB 陽(yáng)性，因入選患者均為非ACS 患者，其CK-MB 升高均與他汀不耐受相關(guān)，入院后通過調(diào)整他汀種類，再次復(fù)查CK-MB，均恢復(fù)正常水平。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較(n=114)

CPET 參數(shù)比較顯示，高危組EqCO2max 高于低危組(P＜0.05)；其他CPET 指標(biāo)兩組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組CPET參數(shù)比較(n=114)

2.2 預(yù)測(cè)因素的篩選

應(yīng)用LASSO回歸分析從34項(xiàng)臨床變量中篩選出7項(xiàng)候選預(yù)測(cè)因素(圖1)：冠脈造影陽(yáng)性結(jié)果、入院心肌酶結(jié)果、EqCO2max、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、血同型半胱氨酸水平、血尿素氮水平。

圖1 預(yù)測(cè)因素篩選

2.3 建立列線圖

根據(jù)LASSO 回歸結(jié)果，納入7 個(gè)預(yù)測(cè)因素構(gòu)建Logistic 回歸模型，繪制Logistic 回歸的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值的列線圖(圖2)。

圖2 納入7個(gè)預(yù)測(cè)因素的模型

其中入院心肌酶陽(yáng)性結(jié)果與患者服用他汀后不耐受有關(guān)，并非冠心病患者心肌缺血所致，且114 例患者中，3例CK-MB陽(yáng)性的患者，均分布在高危組，易導(dǎo)致抽樣誤差，因此去除該變量，納入其他6 個(gè)預(yù)測(cè)因素構(gòu)建回歸模型(圖3)。

圖3 顯示，血同型半胱氨酸和血尿素氮水平對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果影響較小，因此去除該兩項(xiàng)指標(biāo)；最終納入的預(yù)測(cè)因素為冠脈造影結(jié)果、EqCO2max、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖水平，再次建立列線圖(圖4)。

圖3 納入6個(gè)預(yù)測(cè)因素的模型

圖4 納入4個(gè)預(yù)測(cè)因素的模型

2.4 Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià)

2.4.1 模型的區(qū)分能力

模型的區(qū)分能力指鑒別患者發(fā)生或不發(fā)生事件的能力，主要通過C 統(tǒng)計(jì)量或AUC 評(píng)判。C 統(tǒng)計(jì)量或AUC ＜0.65表示區(qū)分度較差，0.65～0.75表示模型有一定的區(qū)分能力，＞0.75則表示模型區(qū)分能力較好[16]。

基于4 個(gè)預(yù)測(cè)因素的列線圖分析結(jié)果，通過R 軟件的ROCR 包進(jìn)行ROC 曲線分析與計(jì)算，AUC 為0.875，顯示模型有較好的區(qū)分度(圖5)。

圖5 ROC曲線圖

2.4.2 模型的校準(zhǔn)度

模型的校準(zhǔn)度也是評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的重要指標(biāo)，能夠反映模型的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的一致程度；校準(zhǔn)度越好，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性越高[16]。

對(duì)基于4 個(gè)因素的列線圖進(jìn)行H-L 檢驗(yàn)判別模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示，H-L 檢驗(yàn)結(jié)果χ2=3.556,P=0.895，提示模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)測(cè)模型有較好的校準(zhǔn)能力。校準(zhǔn)曲線顯示，實(shí)際預(yù)測(cè)曲線和模擬預(yù)測(cè)曲線走勢(shì)較為一致(圖6)。

圖6 校準(zhǔn)曲線

3 討論

本研究利用SCAD 患者冠脈造影檢查前的CPET指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，結(jié)合患者冠脈造影結(jié)果，對(duì)SCAD 患者心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行評(píng)估，顯示出良好的預(yù)測(cè)能力，為SCAD 患者心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估提供幫助。

目前冠心病心臟康復(fù)治療的開展與普及率仍處于較低水平，部分原因與心臟?？漆t(yī)師及康復(fù)醫(yī)師對(duì)冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練的安全性有很大顧慮，因此導(dǎo)致對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)的必要性及從心臟康復(fù)中的獲益認(rèn)識(shí)不足[17-18]。

SCAD 患者入院后，在制訂心臟康復(fù)策略前，首先會(huì)根據(jù)患者的病史、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行一般性的風(fēng)險(xiǎn)分層[5]，如目前臨床常用的全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究(the Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)評(píng)分[15]，如果患者GRACE 評(píng)分結(jié)果為高危，目前指南建議行有創(chuàng)檢查如冠脈造影明確冠脈情況，如果患者的GRACE評(píng)分結(jié)果為低中危，目前指南推薦行無(wú)創(chuàng)檢查如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、CCTA 等檢查評(píng)估冠脈缺血情況，如患者存在冠脈缺血，則進(jìn)一步行冠脈造影檢查[8,15,19]。對(duì)于存在冠脈缺血的患者，部分高?；颊咝枰谘\(yùn)重建治療后，才能安全地開展心臟康復(fù)治療[5]。

CPET 是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、方便、確切、重復(fù)性好的客觀定量評(píng)估檢查方法，以氣體交換測(cè)量值為核心指標(biāo)，同步評(píng)估心血管及呼吸系統(tǒng)對(duì)同一運(yùn)動(dòng)代謝應(yīng)激的反應(yīng)情況。CPET 優(yōu)于一般靜態(tài)檢查(如心臟超聲、肺功能、心電圖等)，可通過考察運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下人體生理指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化來(lái)全面綜合地評(píng)價(jià)心、肺、神經(jīng)、骨骼、肌肉功能狀況，從而廣泛地應(yīng)用于臨床疾病的診斷與鑒別診斷、疾病功能受損狀況、患者管理、治療效果評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方制定、康復(fù)治療效果評(píng)估等[10-11,20-26]。對(duì)于評(píng)價(jià)患者是否存在心肌供血供氧失衡，CPET 也具有超越其他檢測(cè)方法的明顯優(yōu)勢(shì)[27]，對(duì)CAD 患者的風(fēng)險(xiǎn)分層有著重要的指導(dǎo)價(jià)值，因此研究CPET 中各指標(biāo)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄及預(yù)后的評(píng)估成為目前的熱點(diǎn)[22]。

本研究將患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠脈影像及CPET 指標(biāo)納入SCAD 患者心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系中，通過上述指標(biāo)來(lái)了解患者進(jìn)行心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。由于患者CPET 指標(biāo)眾多，再加上患者的基礎(chǔ)疾病，既往病史，實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)，變量眾多，且有變量的共線性等問題，如果使用最小二乘法進(jìn)行變量選擇，則有可能丟失重要變量，造成預(yù)測(cè)模型的不準(zhǔn)確；而LASSO 回歸通過將回歸系數(shù)壓縮到零，實(shí)現(xiàn)變量的有效選擇[28]。本研究中，LASSO回歸得到的最優(yōu)lambda 為0.03568472，此時(shí)篩選出的變量有7 個(gè)，將其納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建中。預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建，Logistic 回歸是最常用的方法[16,29]。本研究通過Logistic 回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型后，使用R 軟件的RMS包繪制列線圖，根據(jù)模型中各個(gè)影響因素對(duì)結(jié)局的貢獻(xiàn)程度，對(duì)每個(gè)變量進(jìn)行賦分，然后將各個(gè)評(píng)分相加得到總評(píng)分。最終4 個(gè)預(yù)測(cè)因素通過篩選，進(jìn)入最終的模型構(gòu)建。

本研究中，CAG結(jié)果對(duì)是否需要行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療具有指導(dǎo)性意義，這也與臨床實(shí)踐相符合。CAG 結(jié)果陰性的SCAD 患者，其心絞痛為冠狀動(dòng)脈肌橋、冠狀動(dòng)脈痙攣、X 綜合征等導(dǎo)致，目前認(rèn)為這些疾病僅需接受CAD 生活方式干預(yù)、藥物治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等常規(guī)心臟康復(fù)治療，通常不需要進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建[8]。對(duì)于CAG 陽(yáng)性的患者，尤其是臨界病變的CAD患者，需要結(jié)合患者的其他臨床因素，根據(jù)其發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制訂個(gè)體化的心臟康復(fù)策略[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CPET 對(duì)CAG 陽(yáng)性患者的風(fēng)險(xiǎn)分層，具有重要指導(dǎo)意義，如果SCAD 患者在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)供血供氧的失衡，可以表現(xiàn)為CPET 相關(guān)指標(biāo)的變化。通過同步實(shí)時(shí)測(cè)定分鐘通氣量(VE)和二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2)，計(jì)算出EqCO2max。2003 年ATS/ACCPCPET 共識(shí)定義，二氧化碳通氣當(dāng)量＜34 為正常，無(wú)需修正年齡以及性別[12]。本研究發(fā)現(xiàn)Eq-CO2max 對(duì)SCAD 患者的風(fēng)險(xiǎn)分層，具有相當(dāng)?shù)念A(yù)測(cè)價(jià)值，EqCO2max 值越大，患者出現(xiàn)心肌供血供氧失衡的可能性越高，屬于高危患者，需要冠脈血運(yùn)重建治療后才能安全進(jìn)行心臟康復(fù)。

在篩選不同預(yù)測(cè)因素構(gòu)建列線圖時(shí)，發(fā)現(xiàn)去除心肌酶陽(yáng)性這一因素后，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)結(jié)局的貢獻(xiàn)度發(fā)生改變。在114 例患者中，有3 例CK-MB 陽(yáng)性的患者，均分布在高危組，入院后發(fā)現(xiàn)3例CK-MB陽(yáng)性的患者，其CK-MB 升高均與服用他汀類藥物所致肌肉損傷相關(guān)。既往研究表明[30]，當(dāng)出現(xiàn)肌肉損傷時(shí)，會(huì)誘發(fā)一種復(fù)雜的非特異性的連鎖反應(yīng)，該過程可有多種細(xì)胞因子參與反應(yīng)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等向炎癥部位發(fā)生趨化移動(dòng)，參與抗原的清除和組織的痊愈與修復(fù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與全身和/或局部炎性因子水平升高有關(guān)，且炎性因子是冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定、破裂及急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的誘發(fā)因素，淋巴細(xì)胞在慢性炎癥及CAD患者中亦發(fā)揮著重要作用[31]；冠心病心絞痛患者血液中淋巴細(xì)胞被捕獲且隔離在心肌微血管內(nèi)，可促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放，進(jìn)而導(dǎo)致白細(xì)胞浸潤(rùn)、加重心肌損傷程度[32]。另外，心絞痛患者因應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)下丘腦-垂體-靶腺軸和藍(lán)斑-去甲腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進(jìn)，進(jìn)而分泌皮質(zhì)醇激素，導(dǎo)致血液中淋巴細(xì)胞數(shù)目減少[33]。因此CK-MB 和淋巴細(xì)胞均與非特異性炎癥反應(yīng)相關(guān)，當(dāng)去除心肌酶陽(yáng)性這一因素，其對(duì)結(jié)局的貢獻(xiàn)度就部分體現(xiàn)在淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上。本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越小，患者的心肌血流供需失衡越嚴(yán)重，越有可能發(fā)生心臟事件，屬于高?；颊?。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，空腹血糖水平也與患者的冠脈缺血情況有一定相關(guān)性，空腹血糖水平越高，患者冠脈病變可能越嚴(yán)重，越容易發(fā)生冠脈缺血事件，因此也越有可能需要冠脈血運(yùn)重建治療。既往研究表明[34]，空腹血糖升高是冠狀動(dòng)脈硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與冠狀動(dòng)脈硬化的程度密切相關(guān)，即使在糖尿病前期也有類似的現(xiàn)象。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示[35]，糖尿病前期患者空腹血糖水平與心臟血管風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

本研究模型中納入4 個(gè)預(yù)測(cè)變量用于患者心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因單個(gè)變量的辨別能力有限，當(dāng)這些變量集中在一起時(shí)，預(yù)測(cè)能力會(huì)大大提高；而且除CAG 以外的3 個(gè)預(yù)測(cè)變量，可在入院后迅速獲得。一個(gè)好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，不只是簡(jiǎn)單的因變量和自變量的數(shù)學(xué)組合，它背后的實(shí)際臨床意義才是我們所要把握的重點(diǎn)，這就要求預(yù)測(cè)模型不僅要有很好的區(qū)分度，同時(shí)還要具備良好的校準(zhǔn)度。質(zhì)量較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，能夠把未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)高、低不同的人群正確地區(qū)分開來(lái)，這就是預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度[16,29]。本模型AUC=0.875，表明本模型對(duì)于患者心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有很好的區(qū)分效果。預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度是評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)結(jié)局事件概率準(zhǔn)確性的重要指標(biāo)，反映模型預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一致程度。通常用H-L 檢驗(yàn)判別模型的擬合優(yōu)度，評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度。本模型的P=0.895 (＞0.05)，提示預(yù)測(cè)模型有較好的校準(zhǔn)能力，同時(shí)校準(zhǔn)曲線也顯示，實(shí)際預(yù)測(cè)曲線和模擬預(yù)測(cè)曲線走勢(shì)較為一致。

綜上所述，EqCO2max 和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于識(shí)別SCAD 的高危患者；基于CPET 與臨床數(shù)據(jù)建立的穩(wěn)定型冠心病患者臨床治療策略模型，可以為SCAD患者心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供幫助。本研究還存在一定局限性。①本研究是單中心、回顧性病例對(duì)照研究，樣本量相對(duì)較少，可能存在偏倚。②雖然在獨(dú)立內(nèi)部隊(duì)列中驗(yàn)證了評(píng)分模型，但缺乏外部驗(yàn)證。針對(duì)上述局限性，將在后續(xù)研究中，進(jìn)一步增加樣本量；同時(shí)積極獲取可用的外部數(shù)據(jù)，進(jìn)行模型的外部驗(yàn)證，綜合評(píng)估模型的預(yù)測(cè)能力。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。