侯月，王俊宏，陳芳，曹童童

[1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（國家兒童醫(yī)學(xué)中心），北京100045；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700]

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）為感染肺炎支原體后，支氣管及肺泡的急性炎癥。該病全年散發(fā)，以秋末、冬初為發(fā)病高峰。重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP）是在MPP 基礎(chǔ)上合并肺內(nèi)并發(fā)癥，如胸腔積液、肺不張、支氣管擴(kuò)張、壞死性肺炎、閉塞性細(xì)/支氣管炎，以及肺外并發(fā)癥等，常涉及消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，可以反映纖維系統(tǒng)溶解功能，其水平升高常表明體內(nèi)的高凝狀態(tài)及繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。研究表明[1-2]，D-二聚體對重癥肺炎的評估有一定的臨床意義。本研究通過對MPP患兒進(jìn)行回顧性研究，探討D-二聚體對于MPP 診斷、治療及病情判斷的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院確診為MPP 的住院患兒357 例。其中，男性187 例，女性170 例；平均年齡（7.08±2.82）歲。符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8 版[3]MPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱、持續(xù)劇烈咳嗽；②X 射線所見遠(yuǎn)較體征顯著，可見大葉性肺炎、小葉性肺炎及間質(zhì)性肺炎等；③青霉素、頭孢類抗生素?zé)o效；④PCR 法檢測MP-DNA 陽性，和/或血清MP 抗體滴度≥1∶160。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心腦、肝腎、血液系統(tǒng)等疾病者；②3 個月內(nèi)因肺炎反復(fù)住院患兒；③病歷資料不完整者。

1.2 方法

采用免疫比濁法檢測所有患兒的血漿D-二聚體水平，正常值為0～0.243 mg/L。入院后24 h 內(nèi)，抽取患兒靜脈血2 ml，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，應(yīng)用美國IL 試劑盒（美國沃芬公司），采用ACL TOP 700 全自動凝血儀（美國沃芬公司）進(jìn)行檢測。根據(jù)D-二聚體水平從小到大排列，分為3 組。第1 組142 例。其中，男性71 例，女性71 例；平均年齡（7.04±3.12）歲；D-二聚體水平< 0.729 mg/L。第2 組97 例。其中，男性51 例，女性46 例；平均年齡（7.09±2.71）歲；D-二聚體水平為0.729～1.458 mg/L。第3組118例。其中，男性65例，女性53例；平均年齡（7.12±2.54）歲；D-二聚體水平>1.458 mg/L。

抽取患兒靜脈血2 ml，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，采用速率法檢測乳酸脫氫酶（LDH）水平，采用凝固法檢測凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原定量（FIB）、部分凝血活酶時間（APTT），采用發(fā)色底物法檢測抗凝酶Ⅲ活性（AT-Ⅲ）。抽取患兒靜脈血2 ml，采用魏氏法檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平，采用免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用半導(dǎo)體激光器流式細(xì)胞計數(shù)法檢測白細(xì)胞（WBC）水平，采用液壓聚焦阻抗測量法檢測血小板（PLT）水平。比較3 組患兒的LDH、ESR、CRP、WBC、PLT、PT、FIB、APTT 及AT-Ⅲ水平；比較有無肺內(nèi)并發(fā)癥患兒的D-二聚體水平；研究D-二聚體水平與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)H檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組LDH、ESR、CRP、WBC比較

3 組LDH、CRP、WBC 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3 組呈遞增趨勢；3 組ESR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，采用χ2檢驗(yàn)，第2 組LDH、CRP 高于第1 組（P<0.05）；第3 組LDH、CRP、WBC 高于第1 組和第2組（P<0.05）。見表1。

表1 3組LDH、ESR、CRP、WBC比較 M（P25，P75）

2.2 3組PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ、PLT比較

3 組血漿APTT、AT-Ⅲ比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3 組PT、FIB、PLT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，采用χ2檢驗(yàn)，第2 組AT-Ⅲ低于第1 組（P<0.05）；第3 組APTT、AT-Ⅲ低于第1 組（P<0.05）；第2 組和第3組APTT、AT-Ⅲ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ、PLT比較 M（P25，P75）

2.3 有無肺內(nèi)并發(fā)癥患兒D-二聚體水平比較

357例MPP患兒中，存在肺內(nèi)并發(fā)癥患兒252例。其中，胸腔積液164 例，肺不張20 例，壞死性肺炎7 例，閉塞性支氣管炎3 例，同時合并胸腔積液、肺不張35 例，胸腔積液、閉塞性支氣管炎7 例，胸腔積液、壞死性肺炎6 例，胸腔積液、支氣管擴(kuò)張3 例，肺不張、壞死性肺炎2 例，合并胸腔積液、閉塞性支氣管炎、壞死性肺炎3 例，胸腔積液、壞死性肺炎、支氣管擴(kuò)張1 例，胸腔積液、肺不張、閉塞性支氣管炎1 例。有肺內(nèi)并發(fā)癥患兒的血漿D-二聚體水平為1.10（0.60，2.84），無肺內(nèi)并發(fā)癥患兒D-二聚體水平為0.63（0.36，1.30），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.565，P=0.000），有肺內(nèi)并發(fā)癥患兒的D-二聚體水平較高。

2.4 D-二聚體水平與各指標(biāo)的相關(guān)性

MPP 患兒D-二聚體與LDH、CRP、是否伴有胸腔積液、WBC 呈正相關(guān)（P<0.05），與APTT、AT-Ⅲ呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與ESR、PT 無相關(guān)性（P>0.05）。見表3。

表3 血漿D-二聚體水平與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

MPP 的發(fā)病機(jī)制可能與支原體肺炎載量過多、耐藥、黏液分泌增多、高凝狀態(tài)、混合感染、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素及免疫功能紊亂等多種因素相關(guān)[4-6]。而MPP 患兒常見血漿D-二聚體升高，存在高凝狀態(tài)，考慮為支原體肺炎感染后，激活體內(nèi)炎癥介質(zhì)，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮組織損傷，釋放出一些促凝的物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)功能紊亂，從而形成微血栓，甚至肺栓塞，造成肺組織壞死[7-8]。近年來，凝血功能異常越來越受到臨床醫(yī)師的重視。血漿D-二聚體水平升高可以在一定程度上反映重癥肺炎的嚴(yán)重程度，SMPP 患兒早期應(yīng)積極給予抗凝治療，可降低病死率，改善預(yù)后[9]。

CRP、LDH、ESR 均為反映炎癥程度的相關(guān)指標(biāo)。CRP 作為急性炎癥的敏感指標(biāo)，常用于炎癥的診斷，其水平可在短時間內(nèi)迅速升高，通常其水平越高炎癥反應(yīng)越重。CRP 與MMP 的病情程度呈正相關(guān)，CRP> 40 mg/L 可預(yù)示有重癥及難治性支原體肺炎的可能[10-11]。血清LDH 與肺部疾病關(guān)聯(lián)密切，許多肺部疾病均表現(xiàn)為LDH 水平升高，檢測LDH 對早期識別重癥MPP 具有重要意義[12]。LDH 水平的高低可判斷應(yīng)用激素的時機(jī)，INAMURA[13]研究認(rèn)為當(dāng)LDH≥410 IU/L 是應(yīng)用激素的合適時機(jī)。CRP 與LDH 不僅可以反應(yīng)肺炎的嚴(yán)重程度，還是肺外組織損傷的重要標(biāo)志物[14]。本研究357 例MPP患兒中D-二聚體< 0.729 mg/L 者142 例，占39.78%，最多見。隨著D-二聚體水平的升高，CRP、LDH的水平逐步升高；D-二聚體為0.729～1.458 mg/L的患兒，其CRP 水平中位數(shù)為35 mg/L，其中45.36%的患兒CRP 水平> 40 mg/L，D-二聚體> 1.458 mg/L的患兒，CRP 水平中位數(shù)為56 mg/L，提示D-二聚體> 0.729 mg/L 的患兒有SMPP 的可能，血漿D-二聚體可作為早期判斷SMPP 的指標(biāo)之一。而D-二聚體> 1.458 mg/L 的患兒，CRP、LDH 水平最高，較D-二聚體為0.729～1.458 mg/L 的患兒升高近1 倍，提示D-二聚體水平越高，病情越嚴(yán)重，體內(nèi)炎癥反應(yīng)越劇烈。本研究MPP 患兒的WBC 水平正?；蜉p度升高，均在正常范圍內(nèi)，考慮WBC 對MPP 的預(yù)測意義不大。3 組患兒的ESR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與數(shù)據(jù)丟失、臨床資料不完善有關(guān)。

在支原體肺炎感染時，凝血功能異?？杉又胤窝椎膰?yán)重程度。臨床常用PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ來評估凝血功能。PT 主要反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性，為外源性凝血功能的檢測指標(biāo)。APTT 主要反映內(nèi)源性凝血因子是否異常，包括Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等。AT-Ⅲ則可以反映機(jī)體抗凝系統(tǒng)的功能，支原體肺炎感染時，抗凝酶Ⅲ常減少，可能與凝血酶大量產(chǎn)生，AT-Ⅲ被消耗所致。有研究表明，APPT、PT 是檢測機(jī)體凝血功能較敏感的指標(biāo)[15]。LI 等[16]發(fā)現(xiàn)MPP 患兒較正常兒童APTT、PT時間縮短，其機(jī)制可能與支原體肺炎感染病程長，凝血因子代償性增多有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，3 組患兒的APTT、AT-Ⅲ隨D-二聚體的升高而減少，第1 組和第3 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而第2 組和第3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示D-二聚體水平< 0.729 mg/L 的患兒凝血功能異常并不明顯，而D-二聚體> 0.729 mg/L 的患兒，內(nèi)源性凝血因子和抗凝系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂。相關(guān)性分析顯示，D-二聚體水平與APTT、AT-Ⅲ呈負(fù)相關(guān)，與LI[16]的研究一致，提示兩者降低對MPP 可能存在一定的診斷或預(yù)測價值。

MPP 易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，以胸腔積液、肺不張最為常見，其次為閉塞性支氣管炎、細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等，甚至合并肺栓塞[17-18]。有研究表明，在52 例難治性支原體肺炎患兒中，13.5%的患兒出現(xiàn)胸腔積液[19]。本研究357 例MPP 患兒中，存在肺內(nèi)并發(fā)癥患兒為252 例，其中合并胸腔積液220 例（61.62%），肺不張58 例（16.25%），閉塞性支氣管炎14 例（3.92%），壞死性肺炎19 例（5.32%），支氣管擴(kuò)張4 例（1.12%）。本研究發(fā)現(xiàn)，有肺內(nèi)并發(fā)癥患兒D-二聚體水平比無肺內(nèi)并發(fā)癥患兒D-二聚體水平升高，且兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，提示D-二聚體水平越高，合并肺內(nèi)并發(fā)癥的可能性越大，有發(fā)生后遺癥的風(fēng)險。顧海燕[20]對165 例MPP 患兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肺部伴有肺實(shí)變、胸腔積液、肺不張的MPP 患兒D-二聚體升高，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，MPP 患兒的炎癥反應(yīng)與凝血異常之間相互影響，互為因果。本研究MPP 患兒的D-二聚體水平與LDH、CRP、是否伴有胸腔積液、WBC 呈正相關(guān)，血漿D-二聚體可作為早期判斷SMPP 的指標(biāo)之一，且能夠反映MPP 的嚴(yán)重程度，為臨床治療和監(jiān)測提供依據(jù)。