孟云輝 倪晨 劉真

摘要：目的 探討劉真教授治療緩慢性心律失常用藥規(guī)律。方法 收集劉真教授2014年1月—2018年1月應(yīng)用中藥治療緩慢性心律失常驗(yàn)案中有效方劑60首。應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 60首方劑中117味中藥，頻次超過10以上的藥物共計(jì)35味。使用頻次≥25的藥物組合共計(jì)29對(duì)。運(yùn)用聚類方法得到核心藥物組合20個(gè)，新處方10個(gè)。結(jié)論 具有健脾、疏肝、安神功效的藥物是劉真教授治療緩慢性心律失常的常用藥物。

關(guān)鍵詞：緩慢性心律失常;名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng);數(shù)據(jù)挖掘

中圖分類號(hào)：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）05-0021-04

緩慢性心律失常包括竇性心動(dòng)過緩，竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，臨床常見心悸、胸悶、氣短、乏力，甚則暈厥等癥狀。劉真教授為第六批全國名老中醫(yī)藥專家，臨床上劉真教授應(yīng)用中藥治療緩慢性心律失常取得較好療效，因此有必要進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探討用藥規(guī)律，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選資料來源 收集劉真教授2014年1月—2018年1月應(yīng)用中藥治療緩慢性心律失常的病例60例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：因心悸就診，24 h平均心率小于60次/min，診斷為緩慢性心律失常，就診于劉真名中醫(yī)傳承工作室。治療方法為單純中藥治療。療程為2個(gè)月。并采用《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》制定的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，納入中醫(yī)臨床癥狀積分減少在60%以上。治療前后動(dòng)態(tài)心電圖平均心率提高5次/分以上的病例[1]。排除甲狀腺功能異常、電解質(zhì)紊亂、合并器質(zhì)性心臟病、藥物源性心律失常的病例。錄入方劑為初診方劑。

1.2 分析軟件 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)（V2.5）軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.3 處方的錄入與核對(duì) 根據(jù)《中藥學(xué)》藥物規(guī)范名稱進(jìn)行統(tǒng)一歸類[2]。如清半夏、姜半夏歸為半夏。生白術(shù)、麩炒白術(shù)歸為白術(shù)。將上述篩選出的處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)（V2.5）”中，錄入完成后，由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)審核，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。通過“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)（V2.5）”軟件中“數(shù)據(jù)分析” 模塊中“方劑分析”模塊對(duì)所選擇數(shù)據(jù)進(jìn)行用藥規(guī)律的挖掘。

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 頻次統(tǒng)計(jì)分析 點(diǎn)擊“組方分析”中的“頻次統(tǒng)計(jì)”模塊，再點(diǎn)擊“藥頻導(dǎo)出”，則處方中所有藥物的出現(xiàn)頻次按從高到低的順序排序?qū)С鲋罞XCEL表中。

1.4.2 組方規(guī)律分析 點(diǎn)擊“組方分析” 中的“組方規(guī)律”模塊，設(shè)定支持度個(gè)數(shù)為20，置信度為0.9，依次點(diǎn)擊“用藥模式”“規(guī)則分析”“網(wǎng)絡(luò)展示”模塊并導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4.3 新方分析 點(diǎn)擊“組方分析” 中的“新方分析”模塊，設(shè)置相關(guān)度為7，懲罰度為2，依次點(diǎn)擊“聚類”，“提取組合”，發(fā)現(xiàn)新組方。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻次 60首方劑中包含的117味藥物，頻次≥10有35味藥，見表1。

2.2 組方規(guī)律分析 按照藥物組合頻次由高到低排序，60首處方中使用頻次≥25的藥物組合見表2。分析所得藥對(duì)的用藥規(guī)律，見表3。并對(duì)其用藥規(guī)律進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示見圖1。

2.3 新方組合結(jié)果顯示 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析詳見表4，在以上核心組的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無監(jiān)督熵層次聚類算法，得到10個(gè)新處方。詳見表5。

3 討 論

緩慢性心律失常臨床上可有心悸、頭昏、胸悶、胸痛、少氣懶言，形寒肢冷等癥狀，脈象多為遲脈或緩脈，其散見于中醫(yī)“心悸”、“眩暈”“胸痹”等病證記載中。目前臨床上常用的經(jīng)方包括麻黃附子細(xì)辛湯[3]、炙甘草湯[4]、桂枝甘草龍骨牡蠣湯[5]等;中成藥有參松養(yǎng)心膠囊[6]、心寶丸[7]、養(yǎng)心定悸膠囊[8]、參仙生脈口服液[9]等。還有諸多自擬有效方。筆者曾經(jīng)對(duì)CNKI期刊網(wǎng)上記載的1994年至2016年中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常驗(yàn)案中的方劑進(jìn)行過數(shù)據(jù)挖掘，研究結(jié)果顯示附子、桂枝、丹參、黃芪、炙甘草、細(xì)辛、麥冬等藥物應(yīng)用頻數(shù)高，提示溫陽藥物在緩慢性心律失常中應(yīng)用較多，大多數(shù)醫(yī)家還是認(rèn)為緩慢性心律失常與心陽虧虛密切有關(guān)。同時(shí)活血化瘀，益氣養(yǎng)陰功效藥物也是治療緩慢性心律失常的常用藥物[10]。

劉真教授曾師承于國醫(yī)大師路志正，臨證時(shí)貫徹“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化常”為核心的調(diào)理脾胃的學(xué)術(shù)思想[11]。針對(duì)緩慢性心律失常的治療劉真教授強(qiáng)調(diào)不要一味強(qiáng)調(diào)溫陽益氣之法，提出心動(dòng)過緩的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為中氣不足，標(biāo)實(shí)多為痰、瘀、濕阻滯心脈。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若思慮過度，飲食不節(jié)，情志不暢等因素，耗傷心脾，中焦脾胃虧虛，生化無源則心失所養(yǎng);同時(shí)，脾主運(yùn)化，脾胃虧虛，運(yùn)化不利，氣機(jī)不暢，氣、血、津液運(yùn)行不暢則生瘀、生濕、生痰則心脈不暢。治療上注重兼調(diào)他臟以治心，尤其重視氣機(jī)的調(diào)暢，而中焦脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，健運(yùn)中焦，調(diào)理肝氣，宣降肺氣，使氣機(jī)升降有節(jié)，使氣血充盈，脈氣接續(xù)，五臟相安，以衡為期。

對(duì)于緩慢性心律失常的論治，劉真教授重視氣機(jī)的調(diào)暢，注重脾氣的健運(yùn)，以四君子湯隨癥加減健脾益氣。本研究結(jié)果顯示：使用頻次前10位有黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等。使用頻次較高益氣的藥物除了黨參，還有五爪龍。五爪龍又名南芪，味辛、甘，性平，微溫，沒有北芪的燥熱，功擅益氣補(bǔ)虛，健脾化濕，舒筋活絡(luò)[12]。五爪龍本身既可健脾，又能化濕，且補(bǔ)而不燥。對(duì)于服用參類藥物容易上火的患者，劉真教授常常五爪龍和黨參合用。同時(shí)注意濕邪的祛除?！鞍仔g(shù)、茯苓”是臨床常用對(duì)藥。茯苓甘淡利水滲濕，白術(shù)甘溫健脾燥濕，兩者伍用，一健一滲，使水濕有出路。白術(shù)有生白術(shù)和炒白術(shù)之分，若便秘一般選用大劑量的生白術(shù)。若脾虛腹瀉多選用炒白術(shù)健脾止瀉。濕邪盛者喜用“車前子、玉米須”對(duì)藥，利水而不傷陰，使?jié)裥皬男”愠?。同時(shí)，善用風(fēng)藥，風(fēng)能勝濕，風(fēng)行則濕化，常在燥濕、淡滲利濕中加入風(fēng)藥，如羌活。而現(xiàn)代藥理研究顯示羌活具有抗心律失常的作用[13]。劉真教授調(diào)理脾胃用藥輕靈，多選性味平和之品，補(bǔ)而不滯。藥量也不多，顧護(hù)脾胃。常用藥對(duì)“雞內(nèi)金、炒谷芽”。雞內(nèi)金健脾消食，生發(fā)胃氣，炒谷芽疏肝解郁，啟脾開胃，兩者伍用可以生發(fā)胃氣，舒理肝氣。

心律失?；颊叨嗪喜⒔箲]及失眠，而焦慮失眠會(huì)導(dǎo)致心律失常病情反復(fù)。劉真教授強(qiáng)調(diào)雙心治療，注意調(diào)理肝氣，心肝同治，氣血調(diào)和，心悸得安。常用的藥物有柴胡、白芍、郁金、預(yù)知子、厚樸花等。柴胡辛散補(bǔ)肝之用，白芍酸斂養(yǎng)血柔肝補(bǔ)肝體，兩者相伍體用兼顧。郁金辛苦，涼，具有行氣解郁，涼血破瘀功效，與柴胡、白芍同用，則疏肝理氣止痛之效更強(qiáng)。有時(shí)顧忌柴胡的辛燥之性，劉真教授喜用預(yù)知子疏肝，預(yù)知子苦寒，歸肝膽胃膀胱經(jīng)，具有疏肝理氣，活血止痛，除煩利尿，散結(jié)的功效，具有肝胃同治的功效，對(duì)于肝胃氣痛脘脅脹痛效果佳。厚樸花辛苦、溫，具有生發(fā)之氣，能寬胸利膈，化濕開郁、降逆理氣功效，用于肝胃氣滯。劉真教授臨證特別重視患者失眠情況，多用石菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡皮、黃連、百合、龍骨、牡蠣等寧心安神之品。本研究結(jié)果顯示常用藥對(duì)有黃連、百合，黃連苦寒善清心火，百合甘寒清潤，寧心安神，兩者伍用具有清心除煩，寧心安神的功效，適合陰虛火旺的失眠患者。現(xiàn)代藥理研究顯示黃連有抗心律失常作用[14]。菖蒲、遠(yuǎn)志也是常用藥對(duì)。石菖蒲辛散溫通，具有辟濁化濕，理氣化痰，活血止痛功效，遠(yuǎn)志辛溫行散，具有散郁化痰、寧心安神功效，兩者伍用可開心竅通心絡(luò)交心腎，尤其適合痰濕失眠者。龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽，兩者相伍相互促進(jìn)，重鎮(zhèn)安神，適合心虛膽怯的失眠患者。合歡皮甘、平，入心、肝經(jīng)，既能安神解郁，又能理氣止痛，活血消腫，適合肝郁伴血瘀失眠者。

活血化瘀的治法也是名老中醫(yī)治療緩慢性心律失常的最常用方法[15]。治療方法上有益氣溫陽活血[16]、益氣養(yǎng)陰活血[17]、化痰通絡(luò)[18]、溫腎活血[19]、補(bǔ)氣活血[20]等。劉真教授認(rèn)為一份活血一份耗氣，多用養(yǎng)血活血之品，很少用破血之品，多寒溫并用。常用藥物有川芎、雞血藤、牡丹皮、益母草、郁金、合歡皮等。

運(yùn)用無監(jiān)督熵層次聚類算法，得到10個(gè)新處方，其中有一方主要藥物為太子參、黨參、五味子、川芎，以益氣養(yǎng)陰活血為治療大法，適用于緩慢性心律失常氣陰虧虛可見心悸胸悶者。還有一方主要藥物為天麻、鉤藤、百合、黃連、益母草，以清肝活血為大法，適用于緩慢性心律失常頭暈失眠者。至于這種新處方是否在臨床上有效還有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。由于本研究收集病例有限，未對(duì)證型方面未作數(shù)據(jù)挖掘，需進(jìn)一步擴(kuò)大收集例數(shù)，完善研究方法，進(jìn)一步總結(jié)劉真教授辨治緩慢性心律失常證型、證型-方藥等經(jīng)驗(yàn)。本研究僅從數(shù)據(jù)方面進(jìn)行了初步分析，若結(jié)合訪談則可更好地探究老師的診療思路，總結(jié)出診療緩慢性心律失常的學(xué)術(shù)思想。

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