耿光星 張學(xué)廣 耿世馨 申 文

（1 江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院麻醉科，淮安 223100；2 徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，徐州 221004；3 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉系，延吉 133000；4 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，徐州 221006）

頸椎病是頸椎骨關(guān)節(jié)、韌帶或椎間盤(pán)退行性變，壓迫或刺激鄰近神經(jīng)根、脊髓、血管及軟組織，導(dǎo)致頸、肩部產(chǎn)生麻木、疼痛等一系列的臨床癥狀。對(duì)于本病絕大部分可采用非手術(shù)治療。目前研究較多的是超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)阻滯治療[1]、中醫(yī)針灸推拿[2]、銀質(zhì)針導(dǎo)熱[3,4]等治療方法。神經(jīng)阻滯治療精準(zhǔn)、可視，將藥物注射于神經(jīng)附近，損傷小、起效快，但維持時(shí)間短；銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法主要應(yīng)用于軟組織疼痛，起效慢但作用持久。本研究通過(guò)將超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)阻滯與銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法結(jié)合，探討該方法在緩解頸型頸椎病病人的疼痛、提高其生活質(zhì)量上的療效及可行性。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)(XYFY2019-KL031)，選取2018 年9月至2020 年10 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科就診的頸型頸椎病病人86 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C 組）和試驗(yàn)組（T 組）。向所有參加本研究的病人告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)2010 版《頸椎病診治與康復(fù)指南》[5]頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，頸椎X 線(xiàn)、CT、MRI 正常或提示頸椎生理曲度變直、頸椎椎體輕度退變，同時(shí)伴有頸、肩部壓痛；②認(rèn)知能力正常，能夠配合完成數(shù)字評(píng)價(jià)量表；③數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale,NRS) 評(píng)分≥4。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①控制不良的高血壓、糖尿病病人；②合并凝血功能障礙；③治療局部有皮損或感染；④伴有精神障礙或藥物濫用；⑤對(duì)神經(jīng)阻滯過(guò)程中應(yīng)用的藥物過(guò)敏；⑥拒絕參加本研究實(shí)驗(yàn)。

2.治療方法

對(duì)照組：銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療。按壓痛點(diǎn)布針，根據(jù)疼痛區(qū)域選取壓痛最明顯處即為痛點(diǎn)。操作步驟：采取頸部前屈俯臥位，根據(jù)痛點(diǎn)確定針刺部位與范圍。壓痛點(diǎn)多分布于軟組織和骨骼肌附著處。頭半棘肌、頸半棘肌、頭夾肌、頸夾肌、岡上肌、岡下肌、肩胛提肌、斜方肌、小圓肌等肌肉的壓痛明顯處布針。局部消毒，0.5%利多卡因0.1 ml 皮內(nèi)注射（按照進(jìn)針點(diǎn)依次做皮丘），減少銀質(zhì)針進(jìn)針及加熱時(shí)皮膚的刺痛與灼痛。戴無(wú)菌手套，持無(wú)菌銀質(zhì)針刺入皮丘，經(jīng)皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜直至骨膜達(dá)病變區(qū)域深層，直至引發(fā)出強(qiáng)烈的酸麻脹針感為止，共布約16 針。接通巡檢儀(上海高品醫(yī)學(xué)激光科技開(kāi)發(fā)有限公司YRX-1A-16)，在針體尾端套加熱探頭，通電加熱，病人可自覺(jué)患部深層舒適的溫?zé)岣校ㄒ?jiàn)圖1）。探頭加熱15 min 后關(guān)機(jī)，等待3～5 min 銀質(zhì)針冷卻后拔針，針眼碘伏消毒。囑病人注意避免局部皮膚感染，3 天內(nèi)不能洗澡或與水接觸。

圖1 銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法的進(jìn)針點(diǎn)及連接巡檢儀

試驗(yàn)組：超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療。病人進(jìn)入治療室監(jiān)測(cè)生命體征、開(kāi)通靜脈通路。根據(jù)病情需要，選擇相應(yīng)神經(jīng)，可單支亦可多支。索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀定位下，顯示頸部脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支（見(jiàn)圖2）。為縮短穿刺路徑，減少損傷，采用平面外進(jìn)針。穿刺方法：患側(cè)向上側(cè)臥，觸診確定乳突，高頻線(xiàn)陣探頭自乳突下緣向前緩緩移動(dòng)，顯示C1和C2關(guān)節(jié)柱后緩緩向尾端移動(dòng)超聲探頭，即可顯示出所需阻滯的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在相鄰的兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間的谷底，可見(jiàn)橢圓型的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。常規(guī)消毒后，穿刺點(diǎn)注射0.5%利多卡因0.5 ml 局部麻醉，平面外進(jìn)針，穿刺針自后向前（注意遠(yuǎn)離椎動(dòng)脈），對(duì)準(zhǔn)超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支靶點(diǎn)進(jìn)針，到達(dá)靶點(diǎn)后，注入藥物2 ml。藥物配制：2%利多卡因2.5 ml，甲鈷胺1 mg，復(fù)方倍他米松1 ml，使用生理鹽水稀釋至10 ml。

圖2 MRI 及頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支超聲圖像

阻滯成功后，病人休息30 min，無(wú)不良反應(yīng)可返回病房。第3 天行銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療，具體操作方法同對(duì)照組。以上兩組治療1 周后，重復(fù)治療1 次。

3.觀(guān)察指標(biāo)與療效評(píng)估

采用NRS 評(píng)分評(píng)估病人疼痛程度，NRS 分值由0～10 的數(shù)字組成，10 分代表“最劇烈的疼痛”，0 分代表“無(wú)痛”，病人選擇1 個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度。

頸痛量表(northwick park neck pain questionnaire,NPQ)包含9 項(xiàng)，每項(xiàng)均分為5 個(gè)等級(jí)，從重到輕分別計(jì)4、3、2、1、0 分，其中包括頸痛的嚴(yán)重程度、每天發(fā)生疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、攜帶重物的能力、日常工作受影響的程度、對(duì)社交活動(dòng)影響的程度、手指肩臂在夜間休息時(shí)發(fā)生麻木或針刺感的嚴(yán)重程度、影響睡眠的頸痛程度、看電視及閱讀受影響的程度、駕駛車(chē)輛是否受影響（無(wú)駕駛經(jīng)歷的受試者，此條目將不參與評(píng)分）。各項(xiàng)得分相加為NPQ 總得分，得分高者，說(shuō)明病人頸痛嚴(yán)重，生活質(zhì)量差。

記錄兩組治療前、治療1 周、2 周、4 周、8周、12 周結(jié)束隨訪(fǎng)時(shí)NRS 評(píng)分及1 周、4 周、12周NPQ 評(píng)分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使 用SPSS 19.0 和Graphpad Prism 5.0 軟 件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±SD) 表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(M)表示，組間同一時(shí)間點(diǎn)比較采用Mann-Whitney-U 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Friedman 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用X2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.人口學(xué)和臨床特征資料

本研究初步篩選了符合頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人91 名，其中有5 例拒絕參加本研究，剩余86例分為兩組。對(duì)照組有3 例失訪(fǎng)，最終40 例完成全部治療方案和隨訪(fǎng)。試驗(yàn)組3 例退出研究、2 例失訪(fǎng)，最終38 例完成全部治療方案和隨訪(fǎng)。

兩組病人年齡、病程、性別、血壓、病變部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。病變部位疼痛局限于單側(cè)采用單側(cè)布針；雙側(cè)均有疼痛采用雙側(cè)布針。而神經(jīng)阻滯則在嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行操作。兩組病人在病變單側(cè)和雙側(cè)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 一般臨床資料

2. 兩組病人治療前后NRS 評(píng)分比較

兩組病人治療前NRS 評(píng)分比較無(wú)顯著性差異；與治療前比較，兩組病人治療后各觀(guān)察點(diǎn)NRS 評(píng)分均顯著下降；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后1 周、2 周、4 周的NRS 評(píng)分顯著降低(P< 0.05)，而治療后8 周、12 周時(shí)無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表2）。

表2 兩組病人治療前后NRS 評(píng)分比較

3. 兩組病人治療前后NPQ 評(píng)分比較

兩組病人治療前NPQ 評(píng)分比較無(wú)顯著性差異；與治療前比較，兩組病人治療后各觀(guān)察點(diǎn)NPQ 評(píng)分均顯著下降；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后1 周、4 周評(píng)分顯著降低(P< 0.05)，而治療后12 周時(shí)無(wú)顯著性差異（P> 0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組病人治療前后NPQ 評(píng)分比較

討 論

頸椎病發(fā)病逐年上升，且趨于年輕化，其患病率3.8%～17.5%[6]，40～50 歲的成年人發(fā)病率為50%[7]。頸型頸椎病退行性變的影像學(xué)檢查并不明顯，而以頸、肩部肌肉麻木、疼痛等臨床癥狀為主。本研究將現(xiàn)代疼痛治療手段-神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)-銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法結(jié)合。超聲引導(dǎo)下，將鎮(zhèn)痛液（糖皮質(zhì)激素和局部麻醉藥混合液）精準(zhǔn)注射到頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支附近，糖皮質(zhì)激素抑制疼痛外周敏化和中樞敏化[8]，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速起效，緩解疼痛。局部麻醉藥選擇性阻斷受損部位痛覺(jué)纖維傳導(dǎo)，起到抗炎和改善局部血液循環(huán)作用[9]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法針對(duì)軟組織痛有著獨(dú)特的療效。根據(jù)痛點(diǎn)在頸肩壓痛處布針，可通過(guò)加熱的銀質(zhì)針將熱能傳導(dǎo)到深層疼痛部位并向周?chē)∽冘浗M織擴(kuò)散，熱反應(yīng)可深達(dá)骨膜，改善局部組織血供。治療后1周肌痙攣逐步緩解，疼痛感減輕，治療后1～3 個(gè)月疼痛癥狀多可消除。故本研究試驗(yàn)組在治療后近期1～4 周內(nèi)NRS 評(píng)分和NPQ 評(píng)分均較對(duì)照組降低，緩解疼痛效果優(yōu)于對(duì)照組；治療遠(yuǎn)期8～12 周緩解疼痛效果，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究?jī)?yōu)點(diǎn)在于阻滯后第3天行銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療，在神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果減退之前，銀質(zhì)針治療緩慢起效，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使整個(gè)治療過(guò)程效果更佳。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療頸型頸椎病，可快速緩解疼痛、作用持久。