洪慶鋒

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院，新疆 奎屯 833200）

0 引言

高血壓性腦出血（HICH）屬于高發(fā)急性腦血管疾病，是由于腦出血引起顱內(nèi)血腫，對(duì)腦組織造成繼發(fā)性損傷，長(zhǎng)期高顱內(nèi)壓將導(dǎo)致致殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加，治療的關(guān)鍵在于控制腦出血癥狀，對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除及引流，降低高顱內(nèi)壓[1]。臨床主要采用外科手術(shù)可以起到理想的效果，恢復(fù)正常神經(jīng)功能[2]。開顱手術(shù)屬于常用術(shù)式，可以肉眼直觀下操作，清除血腫，降低高顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)，但是該術(shù)式時(shí)間較長(zhǎng)，容易對(duì)患者的腦部造成二次損傷，有必要研究更加安全、有效的治療術(shù)式[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起，軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)也逐漸廣泛應(yīng)用于HICH治療中，軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)是通過建立軟通道進(jìn)行血腫引流，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，降低顱內(nèi)再次出血風(fēng)險(xiǎn)，療效得到臨床證實(shí)。本研究將對(duì)軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療HICH臨床效果進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月本院神經(jīng)外科收治的60例HICH患者，以患者自愿為原則進(jìn)行分組，觀察組（20例）行軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)，對(duì)照組（40例）行開顱手術(shù)。觀察組男13例，女7例，年齡37～68歲，平均（51.42±2.37）歲。對(duì)照組男27例，女13例，年齡35～70歲，平均（50.78±2.69）歲。兩組HICH患者入院資料差異較?。≒>0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[4]中的HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確的高血壓史，出現(xiàn)突發(fā)性頭痛、嘔吐、肢體及語言運(yùn)動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)昏迷等相關(guān)癥狀；經(jīng)影像學(xué)診斷證實(shí)腦部（基底核區(qū)、丘腦等區(qū)域）存在典型出血特征。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述HICH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；②GCS評(píng)分9～12分，出血量15～30mL；③滿足手術(shù)適應(yīng)證；④患者自愿選擇本研究術(shù)式，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)所用藥物及成分過敏、不耐受；②合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；③經(jīng)CT/MRI排除動(dòng)脈瘤、煙霧病、顱內(nèi)腫瘤等腦血管病變者；④合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者；⑤依從性差或精神異常。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組（40例）行開顱手術(shù)，操作如下：經(jīng)全麻起效后，于CT引導(dǎo)下取血腫最近的顱骨淺表部位行直切口，鉆孔擴(kuò)展骨窗至3～4cm，切開懸吊硬腦膜，確定血腫具體位置，于顯微鏡下清除血腫，確保顱內(nèi)壓的正常值，應(yīng)用雙擊電凝對(duì)活動(dòng)性出血止血，無活動(dòng)性出血后于血腫腔內(nèi)留置引流管，逐層關(guān)顱。

觀察組（20例）行軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)，操作如下：經(jīng)頭顱CT定位確定血腫位置、面積，于血腫最大層面中心處進(jìn)行穿刺局麻，麻醉起效后避開血管及重要功能區(qū)，于穿刺點(diǎn)行1cm切口，鉆顱器鉆顱，置入血腫引流管，抽取20%～30%的血腫量，反復(fù)緩慢抽吸，避免吸力過大引起再出血風(fēng)險(xiǎn)。直到新鮮血液被抽吸出來注入生理鹽水沖洗，若為陳舊性血液，則需注入5萬U稀釋尿激酶，2h后開放引流。術(shù)后第2天同樣沖洗1次，置管3d持續(xù)引流后可根據(jù)血腫清除量及結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

住院指標(biāo)：觀察及對(duì)比相同標(biāo)準(zhǔn)下兩組患者的住院指標(biāo)，包括住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量表[5]對(duì)兩組患者治療前后認(rèn)知功能情況進(jìn)行評(píng)估，該量表包括視空間與執(zhí)行力、命名、記憶等8個(gè)維度，總分30分，≥26分為正常認(rèn)知功能范圍，低于該范圍則為認(rèn)知功能障礙。采用臨床常用卒中量表（NIHSS）評(píng)估兩組治療前后的神經(jīng)功能缺損情況，包括肢體、意識(shí)等11項(xiàng)維度，總計(jì)42分，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能缺損越低。

臨床療效：參照診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床癥狀、神經(jīng)功能恢復(fù)情況）制定療效標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效、無效三級(jí)療效指標(biāo)。①顯效：手術(shù)治療后，頭痛、嘔吐、肢體及語言運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)癥狀基本消失，經(jīng)影像學(xué)檢查腦部血腫基本清除，NIHSS評(píng)分減少90%以上；②有效：頭痛、語言運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)癥狀有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)影像學(xué)檢查腦部血腫基本清除，NIHSS評(píng)分減少40%～90%；③無效：上述典型特征無明顯變化或惡化，腦部血腫清除不完全，NIHSS評(píng)分減少<40%。治療有效率為有效患者與顯效患者之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)高血壓性腦出血數(shù)據(jù)分析，研究所得的療效評(píng)價(jià)為計(jì)數(shù)資料，以（%）表示數(shù)據(jù)；住院指標(biāo)、神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)為計(jì)量資料，以（）表示數(shù)據(jù)，通過χ2和t檢驗(yàn)，組間、組內(nèi)比較P<0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HICH患者實(shí)施不同手術(shù)的療效評(píng)價(jià)

觀察組的實(shí)施療效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組82.50%的療效率，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組HICH患者實(shí)施不同手術(shù)的療效評(píng)價(jià)[n(%)]

2.2 兩組HICH患者住院指標(biāo)對(duì)比

觀察組的住院指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組HICH患者神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組HICH患者神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 兩組HICH患者神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)過手術(shù)治療后，觀察組的神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)（MoCA、NIHSS）明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組HICH患者神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（,分）

表3 兩組HICH患者神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（,分）

注：*與手術(shù)前相比，P<0.05。

3 討論

高血壓屬于中老年高發(fā)慢性疾病，疾病的進(jìn)展過程中會(huì)增加顱內(nèi)壓，增加腦動(dòng)脈負(fù)擔(dān)，增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。HICH的病理發(fā)病機(jī)制是腦內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致腦組織出血，引起腦局部缺氧、缺血，長(zhǎng)時(shí)間的腦血腫將會(huì)誘發(fā)腦疝形成[6]。因此有必要盡早清除血腫，降低生命風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療術(shù)式較多，需要選擇安全、有效的治療手術(shù)，延長(zhǎng)患者的生存期[7]。本研究顯示，應(yīng)用軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療效果優(yōu)于常規(guī)開顱手術(shù)，創(chuàng)傷性較小，經(jīng)濟(jì)效益高，更適用于臨床應(yīng)用。

開顱手術(shù)可以徹底清除顱內(nèi)血腫，但是對(duì)患者的腦組織造成的創(chuàng)傷面積過大，再次損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后恢復(fù)較慢，出現(xiàn)并發(fā)癥感染的幾率較高，不適用老年患者[8]。而軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)的作用機(jī)制是通過硅膠軟管置入對(duì)血腫抽吸與引流，顱內(nèi)壓下降速度較緩慢，降低驟降對(duì)腦部組織的二次損傷，降低顱內(nèi)再次出血風(fēng)險(xiǎn)；創(chuàng)傷面積較小，無需開骨窗，術(shù)后恢復(fù)較快，預(yù)后質(zhì)量理想。采用軟通道的優(yōu)勢(shì)在于可以直視下穿刺，管路較軟，靈活性更高，可以根據(jù)腦血腫位置調(diào)整穿刺針的方向，并內(nèi)置引流管，不會(huì)造成醫(yī)源性損傷，對(duì)腦部組織的損傷較小[9]。對(duì)于出血量低于30mL的患者來說，臨床首選微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，控制疾病進(jìn)展，解除腦疝風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的實(shí)施術(shù)式療效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；可能是由于軟通道微創(chuàng)穿刺手術(shù)可以徹底清除血腫，改善大腦供血功能，建立血液微循環(huán)，修復(fù)損傷神經(jīng)元，同時(shí)創(chuàng)傷較小出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，可以起到理想的治療效果[11]。觀察組的住院指標(biāo)（住院時(shí)間、住院費(fèi)用）明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；可能是由于軟通道微創(chuàng)穿刺手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)腦組織的損傷牽拉、創(chuàng)傷較小，治療效果理想，可以徹底清除血腫，從而減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低住院費(fèi)用。觀察組的神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)（MoCA、NIHSS）明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），可能是由于軟通道微創(chuàng)穿刺手術(shù)采用局部麻醉，可以降低全麻對(duì)患者形成認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)無需暴露腦部組織，降低顱內(nèi)感染及再次出血風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腦部組織。通過微創(chuàng)穿刺手術(shù)可以清除血腫，消除腦部潛在風(fēng)險(xiǎn)，改善腦部?jī)?nèi)環(huán)境，降低神經(jīng)損傷，恢復(fù)認(rèn)知功能。

綜上所述，軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療HICH臨床效果顯著，可有效改善頭痛、嘔吐、運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)癥狀，經(jīng)濟(jì)效益更高，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣。