藍(lán)聰，李曉軍，林萬(wàn)里，何海權(quán)，彭?xiàng)髟?，張?/p>

（高州市人民醫(yī)院 胸外科，廣東 高州 525200）

0 引言

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，對(duì)人們的生命安全以及生活質(zhì)量產(chǎn)生威脅。當(dāng)前全腔鏡微創(chuàng)食管癌手術(shù)是臨床治療食管癌的重要方式之一，但手術(shù)后病患會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛感，阻礙其機(jī)體快速康復(fù)[1]。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)廣泛開(kāi)展肋間神經(jīng)阻滯術(shù)，適用于肋間神經(jīng)痛、創(chuàng)傷以及胸部手術(shù)后病患[2]。常用的肋間神經(jīng)阻滯藥物有利多卡因、羅哌卡因等，但是在臨床長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于上述藥物存在時(shí)效問(wèn)題，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳[3]。亞甲藍(lán)屬于氧化還原劑，存在較強(qiáng)的親神經(jīng)性，可阻礙神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)。為促進(jìn)食管癌病患術(shù)后機(jī)體快速康復(fù)，本次研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組病患采用羅哌卡因以及亞甲藍(lán)進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，取得良好效果，現(xiàn)將匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的68例開(kāi)展全腔鏡食管癌手術(shù)治療的病患為研究樣本，其治療時(shí)間均在2020年6月至2020年12月之間，采取隨機(jī)數(shù)字排列表法將其分成常規(guī)組（34例）以及實(shí)驗(yàn)組（34例）。常規(guī)組中，男22例、女12例；年齡60～80歲，平均（70.30±5.26）歲；腫瘤分期Ⅰ期9例、Ⅱ期22例、Ⅲ期3例；體重指數(shù)18～24kg/m2，平均（21.19±1.85）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]分 級(jí)Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)4例。實(shí)驗(yàn)組中，男21例、女13例；年齡62～83歲，平均（70.35±5.31）歲；腫瘤分期Ⅰ期8例、Ⅱ期23例、Ⅲ期3例；體重指數(shù)18～25kg/m2，平均（21.24±1.92）kg/m2；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)5例。在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件內(nèi)分別錄入每組一般數(shù)據(jù)，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表示存在分組研究?jī)r(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①全部病患經(jīng)臨床診斷均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病患近3個(gè)月內(nèi)無(wú)手術(shù)史；③病患及其家屬享有知情同意權(quán)，在充分了解內(nèi)容后表示自愿簽署相關(guān)文書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；②機(jī)體凝血功能存在嚴(yán)重障礙者；③機(jī)體肝腎功能存在顯著異常者；④病患有嚴(yán)重精神功能障礙，無(wú)法正常進(jìn)行言語(yǔ)交流者；⑤不愿意配合研究者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法

手術(shù)操作內(nèi)容：實(shí)施氣管插管全身麻醉，取左側(cè)臥位。于右胸腋前線第七肋間作一切口長(zhǎng)約1cm，人工氣胸后置入胸腔鏡鏡頭探查，并于右鎖骨中線與右腋前線第四、五肋間、右腋后線與右肩胛下角線第五肋間分別作切口置入操作器械。鈍性加銳性分離出奇靜脈弓，分離縱隔胸膜，游離出食管下段，鈍性加銳性分離食管及腫瘤，一直分離食管上至右胸膜頂，下至食管裂孔。清掃食管旁、隆突下淋巴結(jié)及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。檢查并確認(rèn)術(shù)野無(wú)出血后，在右腋后線第七肋間留置胸管接水封瓶，依次關(guān)閉右胸部切口。在臍右側(cè)作一切口長(zhǎng)約2cm，置入腹腔鏡探查，于臍右側(cè)二橫指處、右鎖骨中線肋弓下緣分別作切口長(zhǎng)約1cm，作為操作孔。于臍左側(cè)三橫指處、劍突下緣分別作切口長(zhǎng)約1cm，為輔助操作孔。提起胃體，分離、鉗夾、切斷胃膈、脾胃、肝胃、胃結(jié)腸、胃胰等韌帶，胃左、胃右動(dòng)脈超聲刀切斷，斷端用血管夾雙重夾閉。胃大彎側(cè)保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，胃體游離至幽門環(huán)處。清掃腹腔淋巴結(jié)。腹腔外制作管狀胃，然后于左側(cè)頸部做一5cm切口，將胃經(jīng)食管床拉至左頸部實(shí)施食管胃吻合。

常規(guī)組病患實(shí)施羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，措施包含選擇鹽酸羅哌卡因注射液（75mg/10mL/支，廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381），藥物使用劑量是1%羅哌卡因注射液20mL。在胸腔鏡引導(dǎo)下，使用肋間神經(jīng)阻滯針于脊柱旁外側(cè)3cm部位對(duì)病患胸部切口所在肋間和上、下各一肋間的神經(jīng)實(shí)施阻滯，每一個(gè)肋間注射藥物劑量是2mL。實(shí)驗(yàn)組病患使用亞甲藍(lán)以及羅哌卡因進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，選擇亞甲藍(lán)注射液（20mg/2mL/支，江蘇濟(jì)川制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）以及鹽酸羅哌卡因注射液，其中鹽酸羅哌卡因注射液生產(chǎn)廠家與常規(guī)組相同，使用2%亞甲藍(lán)注射2mL以及1%羅哌卡因注射液20mL進(jìn)行注射，注射方式與常規(guī)組相同。

1.3 觀察項(xiàng)目

①比較每組病患手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)過(guò)程中出血量。②比較每組病患手術(shù)過(guò)程中低血壓以及心律失常出現(xiàn)率。③比較每組病患手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胸管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間。④比較每組病患手術(shù)后肺部并發(fā)癥出現(xiàn)率。⑤分別于手術(shù)后第1天、第3天、第7天以及第15天時(shí)使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]對(duì)每組病患疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，得分在0～10分之間，最終得分越高則代表疼痛感越劇烈，比較每組病患各時(shí)期VAS得分差異。

1.4 數(shù)據(jù)處理

計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差和百分比的形式表示，檢測(cè)方式選擇SPSS 25.0軟件中的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，當(dāng)提示檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.05時(shí)，代表數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析價(jià)值。

2 研究結(jié)果

2.1 比較每組病患手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)過(guò)程中出血量

常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組病患手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)過(guò)程中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 每組病患手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)過(guò)程中出血量對(duì)比

2.2 比較每組病患手術(shù)過(guò)程中低血壓以及心律失常出現(xiàn)率

常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組病患手術(shù)過(guò)程中低血壓以及心律失常出現(xiàn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 每組病患手術(shù)過(guò)程中低血壓以及心律失常出現(xiàn)率對(duì)比（%）

2.3 比較每組病患手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胸管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間

常規(guī)組病患手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胸管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間均長(zhǎng)于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 每組病患手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胸管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間對(duì)比

2.4 比較每組病患手術(shù)后肺部并發(fā)癥出現(xiàn)率

常規(guī)組病患胸腔積液以及肺部感染出現(xiàn)率均高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 每組病患手術(shù)后肺部并發(fā)癥出現(xiàn)率對(duì)比（%）

2.5 比較每組病患各時(shí)期VAS得分差異

手術(shù)后第1天、第3天以及第7天時(shí)，常規(guī)組病患VAS得分均高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后第15天時(shí)兩組病患VAS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 每組病患各時(shí)期VAS得分差異對(duì)比（分）

3 討論

在我國(guó)食管癌發(fā)病率以及死亡率均處于較高水平，及時(shí)開(kāi)展有效治療能夠延長(zhǎng)病患生存時(shí)間，提升其生活質(zhì)量水平。伴隨腔鏡技術(shù)在臨床的發(fā)展，全腔鏡微創(chuàng)食管癌手術(shù)已經(jīng)成為食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式之一。另外，快速康復(fù)模式也在臨床廣泛開(kāi)展。食管癌病患在實(shí)施全腔鏡治療后，通常會(huì)出現(xiàn)顯著疼痛感，進(jìn)而對(duì)病患機(jī)體快速康復(fù)產(chǎn)生不利影響[8]。因此，采取有效的鎮(zhèn)痛方式，對(duì)促進(jìn)病患術(shù)后機(jī)體康復(fù)具有重要意義。

盡管肋間神經(jīng)阻滯術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，但是其常規(guī)使用的局部麻醉藥物，例如羅哌卡因等，對(duì)疼痛的控制時(shí)間一般在6h至1天內(nèi)，因此無(wú)法有效緩解病患手術(shù)后疼痛情況[9-10]。本次研究中，在機(jī)械通氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、胸管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間方面，實(shí)驗(yàn)組均低于常規(guī)組（P<0.05）。在胸腔積液以及肺部感染方面，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)率低于常規(guī)組（P<0.05）。分析結(jié)果可知，實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯能夠有效阻斷外周傷害性刺激的傳入，發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛效果。亞甲藍(lán)存在較強(qiáng)的神經(jīng)親和作用，注射后可損害末梢神經(jīng)髓質(zhì)，發(fā)揮脫髓鞘作用，進(jìn)而阻滯痛覺(jué)傳導(dǎo)，同時(shí)還可使無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維，尤其是感覺(jué)神經(jīng)纖維著色，進(jìn)而阻滯疼痛的傳導(dǎo)，新生髓質(zhì)通常在30天左右才可修復(fù)，因此止痛效果確切、持久，并且神經(jīng)能夠恢復(fù)；另外，其還可參與糖代謝，使得丙酮酸持續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外酸堿平衡以及膜電位，進(jìn)而對(duì)興奮以及神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生影響[11-12]。在黃豪達(dá)等[13]的研究中，其對(duì)食管癌手術(shù)病患使用亞甲藍(lán)復(fù)合制劑進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，手術(shù)后第3天VAS得分是（2.0±0.5）分，相較于其他干預(yù)措施有明顯下降。因此其認(rèn)為采用該種方式進(jìn)行麻醉阻滯，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，改善病患疼痛感。在本次研究中實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后第1天、第3天以及第7天時(shí)VAS得分依次是（2.69±0.61）分、（2.72±0.73）分、（2.88±0.78）分，均低于常規(guī)組（5.26±1.34）分、（5.17±1.26）分、（4.89±1.03）分（P<0.05）。分析結(jié)果可知，亞甲藍(lán)作為可逆性神經(jīng)末梢滅活劑，將其與羅哌卡因聯(lián)合用于肋間神經(jīng)阻滯，可使肋間神經(jīng)末梢長(zhǎng)時(shí)間處于麻痹狀態(tài)，進(jìn)而改善病患手術(shù)后疼痛感[14]。將上述兩種藥物聯(lián)合使用，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還能達(dá)到遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛目的，減輕病患術(shù)后疼痛感，有利于其盡快實(shí)施康復(fù)功能訓(xùn)練，促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)[15]。實(shí)驗(yàn)組病患術(shù)后可早期下床活動(dòng)、胸腔積液以及肺感染出現(xiàn)率較常規(guī)組低。分析原因可能與病患術(shù)后疼痛程度輕，可有效咳嗽、排痰，進(jìn)而使肺有效、充分復(fù)張有關(guān)。同時(shí)也可盡快將胸管拔除，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，全腔鏡食管癌手術(shù)病患采用羅哌卡因以及亞甲藍(lán)進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，可提升鎮(zhèn)痛效果，加速食管癌術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。