周廣金，趙揚(yáng)玉，王學(xué)舉

妊娠期子宮嵌頓是指在妊娠期子宮嵌頓于骶岬和恥骨聯(lián)合之間的盆腔中，其發(fā)病率約為1/10 000～1/3 000[1]；孕中晚期宮底無法上移進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致子宮向后翻折，子宮頸逐漸拉長向前移位。由于其異常的子宮形態(tài)，妊娠期子宮嵌頓有導(dǎo)致嚴(yán)重母兒并發(fā)癥的風(fēng)險，因此在妊娠期及時診斷尤為重要。

妊娠期可采用的影像學(xué)檢查包括超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），前者由于其受操作者主觀因素影響較大，且加上聲波的局限性，容易漏診和誤診；而核磁多維成像作用可以更加全面地檢查妊娠期子宮位置的變化，不僅可以評估子宮、胎盤和宮頸的相對位置，還可以顯示周圍盆腔臟器的結(jié)構(gòu)，理論上MRI有比較大的優(yōu)勢。但是由于妊娠期子宮嵌頓極低的發(fā)生率，國內(nèi)尚未見到關(guān)于MRI在妊娠期子宮嵌頓診斷價值方面的探討。本研究回顧性分析我院2010—2020年診治的4例妊娠期子宮嵌頓病例的診治過程和妊娠結(jié)局，探討MRI檢查在妊娠期子宮嵌頓診治中的價值。

1 臨床資料

2010—2020年我院共診治4例妊娠期子宮嵌頓患者，4例診治特點(diǎn)見表1。各例具體診治情況見病例介紹。

表1 患者臨床資料簡要介紹

1.1 病例1孕2產(chǎn)1（G2P1），主因停經(jīng)11+周，下腹痛3周，于2018年5月24日入院?；颊呒韧w健，2013年自然分娩一胎。孕前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，最大直徑5 cm。此次孕11+周時無明顯誘因開始出現(xiàn)持續(xù)下腹隱痛，不影響日常生活，壓迫腹部或體位改變時加重，伴尿頻及大便次數(shù)增加，無尿急、尿痛，無稀便，無陰道出血、陰道流液等不適，入院查體宮體左側(cè)壓痛，白細(xì)胞12.1×109/L，快速C反應(yīng)蛋白2.7 mg/L，中性粒細(xì)胞0.74，超聲檢查提示宮底低回聲結(jié)節(jié)，大小7.9 cm×4.8 cm，其內(nèi)血流信號不豐富，考慮子宮肌瘤變性可能。住院后予頭孢他啶抗炎+口服吲哚美辛治療1周后腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常后出院。孕14+周門診產(chǎn)檢，查宮體左側(cè)壓痛較前無明顯改善，?？茩z查宮頸無法暴露，子宮后傾后屈明顯，陰道后穹窿飽滿，似可及胎兒活動，行超聲檢查示子宮后屈明顯，下段回聲雜亂（見圖1例1），入院后完善盆腔MRI檢查示子宮于宮頸和子宮下段交界處折疊，膀胱受壓拉長（見圖2例1、圖3例1），確診為子宮嵌頓。行膝胸臥位復(fù)位和自然狀態(tài)下手法復(fù)位均失敗，后孕婦自行倒立治療2次覺腹痛癥狀緩解，復(fù)查超聲提示子宮已出盆腔，遂于門診定期產(chǎn)檢，孕中晚期多次超聲檢查子宮位置正常。于孕39+2周自然臨產(chǎn)，經(jīng)陰道自然分娩一活嬰，出生體質(zhì)量3 620 g。產(chǎn)后子宮位置正常。

1.2 病例2G1P0，主因停經(jīng)30周，外院超聲發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤于2019年3月4日轉(zhuǎn)診至我院。患者2017年因不孕癥、雙側(cè)輸卵管積水于我院行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查手術(shù)。本次妊娠為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕。既往體健，孕前超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，最大直徑約7.5 cm。孕22+4周超聲檢查示胎盤后壁，下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，子宮肌瘤。孕28周超聲檢查示胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系不明確，前置胎盤可能。孕30周超聲檢查示宮頸顯示不滿意，完全性前置胎盤可能，遂轉(zhuǎn)診至我院。孕31+3周我院超聲檢查顯示子宮體部明顯后屈，后壁靠近宮頸，子宮下段宮頸拉長，宮頸長5.1 cm，胎盤位于后壁，因子宮下段牽拉較長，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離測量不滿意（見圖1例2）。行MRI檢查示宮頸延長，宮體后屈，后壁靠近宮頸，宮頸內(nèi)口與胎盤相對位置關(guān)系顯示欠佳（見圖2例2、圖3例2），確診為子宮嵌頓。因患者無癥狀且已到孕晚期，遂保守治療。于孕36周因先兆臨產(chǎn)，決定行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前評估考慮完全性前置胎盤，子宮嵌頓，術(shù)中損傷輸尿管風(fēng)險高，遂剖宮產(chǎn)術(shù)前行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入，剖宮產(chǎn)術(shù)中見：子宮極度后屈，宮頸延長，呈狹長條狀壓迫、貼附于宮體左下方，暴露困難。探查雙側(cè)輸卵管積水，雙附件與側(cè)盆壁致密粘連。取子宮體右側(cè)近子宮下段處橫切口，胎盤打洞娩出新生兒，出生體質(zhì)量2 670 g。胎盤娩出順利。胎兒胎盤娩出后將子宮復(fù)位，探查子宮切口發(fā)現(xiàn)，因子宮嵌頓后極度后屈，術(shù)中實際切斷了拉長的宮頸，所選胎兒娩出切口為子宮后壁切口。遂縫合子宮后壁切口，為修復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)，于宮腔內(nèi)留置蘑菇頭引流管1根自陰道引出。間斷縫合對合宮頸斷端，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血量1 200 mL，輸懸浮紅細(xì)胞800 mL，血漿400 mL，術(shù)后子宮位置恢復(fù)正常。

圖1 超聲在4例妊娠期子宮嵌頓中的表現(xiàn)

1.3 病例3G2P1，主因停經(jīng)18+3周，發(fā)現(xiàn)子宮嵌頓可能1周，于2019年8月13日入院。本次妊娠系因不明原因不孕于外院行IVF-ET助孕。既往體健，2013年因巨大兒在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)助娩一胎。本次妊娠外地產(chǎn)檢，孕17周因剖宮產(chǎn)瘢痕處疼痛就診于我院，后腹痛自行緩解，超聲檢查示宮頸后方可探及中等回聲，大小6.4 cm×6.1 cm，其內(nèi)探及內(nèi)膜樣回聲，未見與羊膜腔相通，胎盤下緣近宮頸內(nèi)口，胎盤與肌壁分界尚清晰，可疑胎盤植入（見圖1例3）。遂行盆腔MRI檢查示子宮后壁及部分內(nèi)膜嵌入直腸子宮陷凹，宮頸及陰道受壓，位于膀胱與子宮之間（見圖2例3、圖3例3），確診為子宮嵌頓。入院后多次行仰臥位+雙腿高直位體位被動復(fù)位及手法復(fù)位均失敗。因合并穿透型胎盤植入，患者及家屬商議后要求終止妊娠，遂于18+5周行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管支架置入+開腹探查+子宮復(fù)位+剖宮取胎+子宮前壁部分切除+雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎+子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見：子宮前壁下段胎盤附著部位漿膜層明顯向外突起，局部子宮肌層消失僅剩余漿膜層，漿膜層透亮，面積約8 cm×6 cm，可見胎盤小葉母面呈紫紅色，并可見異常粗大血管附著于表面，符合穿透性胎盤植入表現(xiàn)。宮底部位于子宮直腸陷凹，觸摸子宮嵌頓部分與周圍腸管等無粘連，托起子宮底部，復(fù)位成功后探查見子宮呈葫蘆狀，子宮體部呈環(huán)狀縮窄，縮窄環(huán)下方為子宮下段及宮頸，術(shù)中出血量650 mL，術(shù)后子宮位置恢復(fù)正常。

圖2 MRI縱切面在4例子宮嵌頓中表現(xiàn)

1.4 病例4因停經(jīng)33+周，超聲發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤3周，于2020年4月7日轉(zhuǎn)診我院。既往體健，2016年孕35+周外院因臀位、胎膜早破行剖宮產(chǎn)助娩一胎，術(shù)中探查子宮不全縱隔，予以部分切除。此次患者自孕20周后小便次數(shù)較前增加約1/3～1/2，無尿急、尿痛，尿色、尿量正常，孕期大便次數(shù)每日1～3次，通暢，均為成形大便；孕30+1周外院超聲檢查示中央型前置胎盤，孕33+周轉(zhuǎn)診至我院，我院超聲檢查示子宮后屈，子宮體最低處位于宮頸及陰道后下方，下緣達(dá)恥骨聯(lián)合水平，宮頸陰道拉長，宮頸內(nèi)口位于臍下1 cm處，子宮嵌頓可能（見圖1例4）。完善MRI檢查示宮頸顯示欠佳，宮頸與宮體在近臍部水平折疊，宮體最低位于恥骨聯(lián)合水平下方，胎盤附著于子宮后壁（見圖2例4、圖3例4），故排除前置胎盤診斷，確診子宮嵌頓。因患者無癥狀且已到孕晚期，遂保守治療。在吸取了病例2的經(jīng)驗教訓(xùn)后，該病例于孕37+2周行膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入/取出術(shù)+超聲引導(dǎo)下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中采用超聲監(jiān)測，膀胱鏡下見膀胱黏膜光滑，無明顯血管怒張，雙側(cè)輸尿管開口可見，置入雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管順利。取下腹正中切口，開腹后見子宮下段及前次剖宮產(chǎn)瘢痕拉伸至臍水平，部分宮體及宮底部分倒置于子宮直腸陷凹。切開子宮前行床旁超聲，在超聲引導(dǎo)下選宮頸內(nèi)口上方3 cm處子宮下段橫切口助娩一活嬰，出生體質(zhì)量2 670 g。胎兒娩出后，于腹壁切口處娩出子宮，恢復(fù)正常解剖位置，觀察胎盤位于宮底部，胎盤娩出順利，常規(guī)縫合子宮切口，術(shù)中出血200 mL，術(shù)后子宮位置恢復(fù)正常。

圖3 MRI橫切面在子宮嵌頓中表現(xiàn)

2 討論

2.1 子宮嵌頓的解剖特點(diǎn)妊娠女性盆腔存在嚴(yán)重粘連或解剖原因使子宮不能向腹腔內(nèi)伸展，導(dǎo)致子宮體嵌頓于骶骨與恥骨之間時，就形成了子宮嵌頓。妊娠期發(fā)生子宮嵌頓后由于子宮底位于子宮直腸陷凹，子宮逐漸增大后導(dǎo)致子宮頸拉長向前移位；同時位于子宮后壁或?qū)m底的胎盤隨著宮底位置下降到盆腔最低處，胎兒位于胎盤上方，臨床查體或超聲初步檢查容易誤診為前置胎盤[2]。發(fā)生子宮嵌頓后子宮下段極度拉長并向后折疊，宮頸拉長變形，宮頸解剖學(xué)內(nèi)口位置超過膀胱底部甚至達(dá)到臍部水平，宮頸受壓表現(xiàn)為狹長的宮頸形態(tài)[1，3]。此外，生殖系統(tǒng)周圍臟器也會受到擠壓，膀胱和直腸受到擠壓后，孕婦孕中晚期出現(xiàn)尿頻、便秘等癥狀[4]，嚴(yán)重情況下可能發(fā)生盆腔靜脈叢受壓導(dǎo)致下肢靜脈回流不暢，發(fā)生下肢靜脈血栓。

前述4例病例中，3例術(shù)中探查均證實宮體嵌頓于子宮直腸陷凹，子宮下段拉長向后翻折，例2術(shù)中進(jìn)腹后子宮切口位置選擇較低，當(dāng)時對于此類病例經(jīng)驗不足，術(shù)中橫切斷宮頸后自子宮后壁娩出胎兒，縫合子宮切口后行宮頸修補(bǔ)，在吸取該病例經(jīng)驗教訓(xùn)后，例4手術(shù)時在術(shù)中進(jìn)腹后再次超聲引導(dǎo)下選擇宮頸內(nèi)口上方的子宮切口娩出胎兒，避免了術(shù)中損傷宮頸。因此子宮嵌頓需充分認(rèn)識到解剖結(jié)構(gòu)變化的特點(diǎn)，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中，開腹后肉眼觀察不能很好地區(qū)分切口下方是否有宮頸組織，有條件的情況下床旁超聲引導(dǎo)選擇胎兒娩出切口有利于識別宮頸組織，避免損傷宮頸和子宮后壁。

2.2 MRI在子宮嵌頓影像學(xué)診斷中的優(yōu)勢影像學(xué)檢查關(guān)注子宮體、子宮下段、宮頸、陰道、膀胱等臟器相對位置關(guān)系。超聲檢查顯示膨隆的膀胱位于子宮前方，子宮后位，宮體及宮底極度后屈，宮底位于子宮直腸陷凹，宮頸形態(tài)識別困難常需聯(lián)合經(jīng)陰道和腹部超聲仔細(xì)觀察。由于超聲檢查依賴操作者經(jīng)驗更多，因此既往報道的病例中[1-2]，超聲將子宮嵌頓診斷為完全性前置胎盤的病例不在少數(shù)，因此學(xué)者們提出MRI在顯示胎盤與子宮頸的確切位置及兩者之間的距離方面優(yōu)于超聲，特別是當(dāng)胎盤位于后方時。MRI對于泌尿系統(tǒng)各結(jié)構(gòu)形態(tài)的觀察優(yōu)于超聲，MRI可以在T2像上清楚地顯示膀胱受壓變形的程度，膀胱底部與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，輸尿管、腎盂形態(tài)的觀察也有助于子宮嵌頓治療和終止妊娠時機(jī)的評估。

我院4例病例中，2例以完全性前置胎盤自外院轉(zhuǎn)診，我院超聲復(fù)查后提示宮頸形態(tài)異常，宮頸拉長變形，宮頸內(nèi)口位置異常，超聲無法完全確診，在此基礎(chǔ)上完善MRI檢查，進(jìn)一步明確解剖位置關(guān)系后，明確診斷。在我院4例病例的超聲診斷過程中，宮頸形態(tài)及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)相對位置的異常是重要的提示，在宮頸形態(tài)異常的情況下，進(jìn)一步通過MRI來明確診斷。因此在孕中晚期兩次結(jié)構(gòu)篩查時，對于具有可疑子宮嵌頓臨床癥狀或高危因素的產(chǎn)婦，宮頸形態(tài)的觀察極其重要，另外對于疑似前置胎盤患者孕期子宮各結(jié)構(gòu)的檢查也很關(guān)鍵，宮頸形態(tài)的評估不僅有助于評估前置胎盤粘連程度，也可以幫助明確有無宮頸形態(tài)異常和因為子宮嵌頓所誤診的病例。

2.3 MRI對子宮嵌頓圍術(shù)期的評估MRI具有多平面成像能力、大視野和對腸道、血管、膀胱和子宮的良好對比，因此有助于妊娠期子宮嵌頓的明確診斷和圍術(shù)期的評估。MRI可以準(zhǔn)確評估子宮各壁肌層厚度，尤其是子宮下段厚度。因為子宮底部不參與生長，隨著孕周增加，子宮下段逐漸被拉長，合并既往子宮手術(shù)史或剖宮產(chǎn)史患者可能導(dǎo)致憩室和（或）子宮破裂的發(fā)生。本研究中例3選擇孕中期終止妊娠，主要基于兩方面考慮，一方面是兇險性前置胎盤伴胎盤植入，另一方面是子宮嵌頓經(jīng)多種方法復(fù)位后失敗，繼續(xù)妊娠過程中隨著子宮下段拉伸，胎盤植入破裂風(fēng)險高且不可預(yù)測。此外，MRI對于生殖系統(tǒng)周圍臟器情況評估較為全面，如膀胱、輸尿管和腎盂形態(tài)等，可以在術(shù)前了解其與宮頸內(nèi)口、子宮下段的相對位置關(guān)系，降低術(shù)中損傷盆腔周圍臟器的風(fēng)險[5]。

綜上所述，本研究初步認(rèn)為MRI在妊娠期子宮嵌頓診治中具有較大的臨床應(yīng)用價值，在超聲疑似妊娠期子宮嵌頓的情況下，及時完善MRI檢查有助于明確診斷，有助于后續(xù)及時處理，改善母兒結(jié)局。然而，由于孕期子宮嵌頓較低的發(fā)生率，目前僅為小樣本報道，孕期是否復(fù)位及效果如何尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6-7]。對于孕期的處理尚未達(dá)成共識，期待有大樣本多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)一步探討其孕期的處理措施。