陳維璽,李云山,范 文,徐 錕

（蘭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

膽總管結(jié)石是臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹部絞痛、放射性背痛、高熱、寒戰(zhàn)以及黃疸[1]。以往臨床上采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石，但老年患者體質(zhì)較弱，對手術(shù)耐受能力差，經(jīng)開腹手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后恢復(fù)較慢[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷提高，經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage，PTBD)與內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）逐漸應(yīng)用到膽總管結(jié)石治療中，治療效果良 好[3]。在2015年2月～2020年5月期間，我院應(yīng)用PTBD 與ERCP 治療膽總管結(jié)石老年患者各45 例（共90 例），本文收集了相關(guān)資料，進(jìn)行回顧性分析，并對兩種手術(shù)的療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集了在2015 年2 月～2020 年5 月期間，我院應(yīng)用PTBD 與ERCP 治療患膽總管結(jié)石的老年患者各45 例（共90 例）的相關(guān)資料。所有病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)臨床診斷、影像學(xué)檢查符合膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡＞60 歲。并且排除以下情況：⑴合并其他膽道疾病者；⑵合并嚴(yán)重肝腎疾病者；⑶合并自身免疫性疾病者。根據(jù)手術(shù)方式分為A 組（PTBD 組）：男25 例，女20 例，年齡61～83歲，平均（72.58±2.84）歲；B 組（ERCP 組）：男24 例，女21 例，年齡61～85 歲，平均（72.37±3.11）歲。

1.2 方法

兩組患者均行靜脈復(fù)合麻醉，A 組患者治療方式為PTBD，B 組患者治療方式為ERCP，其余治療方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率；（2）采集兩組治療前及治療后3d 的早晨空腹靜脈血5mL，測定總膽紅素、血清炎癥因子CRP、IL-1、IL-6、TNF-α 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，x2檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，P＜0.05 表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組取石成功40 例，成功率為88.89% ；B 組為44 例，成功率為97.78%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）；2）A 組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，B組為2.22%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。（見表1）。

表1 兩組患者取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.2 兩組患者治療前后總膽紅素、CRP 水平比較（見表2）。

表2 兩組患者治療前后總膽紅素、CRP 水平對照（）

表2 兩組患者治療前后總膽紅素、CRP 水平對照（）

1) A 組和B 組患者治療前總膽紅素、CRP 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；

2) A 組和B 組患者治療后總膽紅素、CRP 水平比較，有顯著性差異（P＜0.001）。

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（見表3）。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（）

1）A 組和B 組患者治療前血清炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；

2）A 組和B 組患者治療后血清炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α 水平比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石是較為常見的膽道系統(tǒng)疾病，患者往往出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、寒顫等癥狀。一般發(fā)病較急，上腹或右上腹疼痛性質(zhì)為鈍痛或絞痛，伴有胸背部放射痛，隨之出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀[5-6]。早期往往無發(fā)熱表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展合并化膿性感染時，會出現(xiàn)體溫升高、寒顫等癥狀。膽道梗阻的患者由于膽汁淤積、膽紅素升高引起雙眼鞏膜黃染、腹部疼痛明顯，患者非常痛苦[7]。膽總管結(jié)石發(fā)病率隨著年齡增長升高，老年人群免疫力低下，身體抵抗能力弱，常合并多種慢性疾病。過去采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石，手術(shù)方式為開腹后切開膽總管取石，這種術(shù)式手術(shù)切口大、創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢且易引起感染、膽瘺、切口疝、切口愈合延遲、腹腔粘連等并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)性較大[8]。之后臨床上采用的十二指腸鏡下取石術(shù)、經(jīng)腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，PTBD 與ERCP 成為治療膽總管結(jié)石的兩種常用微創(chuàng)手術(shù)治療方法[10]。PTBD 手術(shù)方式為經(jīng)皮穿刺進(jìn)入肝內(nèi)膽管后導(dǎo)入細(xì)導(dǎo)絲及導(dǎo)管鞘，引流膽汁，造影明確結(jié)石大小、位置后，導(dǎo)入球囊擴(kuò)張器，球囊向十二指腸推動結(jié)石并清除；ERCP 手術(shù)方式為經(jīng)口插入十二指腸鏡直到胃、十二指腸，確定大乳頭位置后行膽管插管，造影確定膽總管位置、結(jié)石數(shù)量、大小，乳頭切開后插入取石網(wǎng)籃或球囊，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下取出結(jié)石。本文中，對上述兩種治療方式在取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后總膽紅素、CRP 水平以及治療前后血清炎癥因子水平進(jìn)行比較，結(jié)果表明：1）A 組（PTBD 組）與B 組（ERCP組）取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異（P＜0.05）；2）A 組和B 組治療前總膽紅素、CRP 水平無顯著性差異（P＞0.05），A 組和B 組治療后總膽紅素、CRP 水平有顯著性差異（P＜0.001）；3）A 組和B 組治療前血清炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α 水平無顯著性差異（P＞0.05），A 組和B 組治療后血清炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α 水平有顯著性差異（P＜0.05）。充分說明，與PTBD 相比，ERCP 治療膽總管結(jié)石取石成功率更高、并發(fā)癥發(fā)生率更低；治療后總膽紅素、CRP 水平更低；治療后血清炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α 水平更低。綜上所述，ERCP 對組織損傷更小、引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)更輕微,與李景澤等的觀點(diǎn)一致[11]，治療老年膽總管結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥更少、療效更佳，值得推廣。