吳飛 王利宏

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一種涉及多器官功能障礙、伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的復(fù)雜綜合征[1]，它在很大程度上得益于疾病的早期診斷和治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AHF患者復(fù)發(fā)率及死亡率居高不下，1個(gè)月內(nèi)再住院率為20%，6個(gè)月內(nèi)再住院率達(dá)50%[2]。因此，如何早期識(shí)別AHF再住院概率較高的患者并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，以減少患者再住院率，對(duì)整個(gè)社會(huì)及患者家庭都有重要意義。本文就AHF患者再住院危險(xiǎn)因素作一分析，以期為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1月至2020年1月浙江省人民醫(yī)院收治的189例AHF患者為研究對(duì)象，其中男114例，女75例；年齡55～92（73±12）歲。所有患者AHF診斷符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于AHF診斷和治療指南[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死；（2）合并腫瘤、自身免疫性疾??；（3）有嚴(yán)重的肝腎疾??；（4）入院后48 h內(nèi)死亡或出院。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2021QT037），所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集所有患者臨床資料，包括人口學(xué)信息、煙酒史、合并基礎(chǔ)疾病情況、2019年1月住院前的長(zhǎng)期用藥史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、左心室射血分?jǐn)?shù)等。其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白蛋白、靜脈血糖、尿素氮、尿酸、肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、腦鈉素N端前體肽（N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（troponin I，cTnI）、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、總膽固醇（total cholestero，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。AHF患者再住院的影響因素分析采用多因素logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況189例AHF患者1年內(nèi)再住院73例，單次住院116例；再住院率為38.6%，再住院原因均為AHF發(fā)作。

2.2 單次住院組與再住院組臨床特征比較 再住院組患者收縮壓、舒張壓、心率及血清D-二聚體水平均明顯低于單次住院組，院外規(guī)律復(fù)診用藥比例、合并糖尿病比例、抗血小板治療比例、抗凝治療比例、口服降糖藥物比例、使用β受體阻滯劑比例、使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB）比例、使用利尿劑比例、使用鈣離子通道阻滯劑比例及血清cTnI、LDL、Hcy水平均明顯高于單次住院組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 單次住院組與再住院組臨床特征比較

2.3 影響AHF患者再住院的多因素logistic回歸分析 以是否因AHF發(fā)作再住院為應(yīng)變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的16個(gè)因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示抗血小板治療、抗凝治療以及使用利尿劑、鈣離子通道阻滯劑是影響AHF患者再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響急性心力衰竭（AHF）患者再住院的多因素logistic回歸分析

3 討論

EVEREST研究表明，46%的患者因心力衰竭而再次入院[4]。因此，在AHF住院患者中快速識(shí)別出再住院風(fēng)險(xiǎn)高者并給予相應(yīng)的干預(yù)處理具有重要意義。

有研究報(bào)道AHF患者住院期間死亡率約為10%[5]，提示AHF患者預(yù)后很差，可能是多因素作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，再住院組合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的比例明顯高于單次住院組，可能與血管內(nèi)皮功能、血糖、血脂代謝有關(guān)。一項(xiàng)流行病學(xué)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，β受體阻滯劑、ACEI/ARB類(lèi)藥物可以改善心力衰竭患者的預(yù)后[7-8]。本研究結(jié)果顯示，再住院組使用上述藥物治療的比例較單次住院組高。此外，再住院組在一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上較單次住院組存在明顯的差異，如LDL、Hcy、cTnI、D-二聚體等。Shafieesabet等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥可能通過(guò)氧化應(yīng)激介導(dǎo)的機(jī)制損害內(nèi)皮功能，加重心力衰竭。Dickinson等[10]認(rèn)為在任何病因下使用他汀類(lèi)藥物均可降低心力衰竭患者的全因死亡率（OR=0.70）。而Kahn等[11]研究結(jié)果表明，血清TC水平降低與死亡率增加之間存在相關(guān)性，低水平的LDL、TC與心力衰竭患者的不良預(yù)后有關(guān)。Hcy是營(yíng)養(yǎng)必需氨基酸，與血管損傷、血栓栓塞性疾病有關(guān)，是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立影響因素[12]。Tekin等[13]研究結(jié)果顯示，Hcy水平隨心力衰竭嚴(yán)重程度增加而增加，高Hcy水平可作為心力衰竭患者1年內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)因子。因此，在臨床中，不僅要積極治療高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥，以降低其對(duì)心力衰竭的影響，同時(shí)也要避免過(guò)度處理。cTnI是一個(gè)十分靈敏的指標(biāo)，即使是最小的心臟壓力或損傷也會(huì)出現(xiàn)升高，因而cTnI多用于輔助診斷心肌梗死，也用于心力衰竭患者的危險(xiǎn)分層[14]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解片段中的特異性終產(chǎn)物。研究表明，高凝狀態(tài)的標(biāo)志物（如D-二聚體）與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)[15-16]。因此，在排除急性心肌梗死和肺栓塞后，cTnI、D-二聚體顯著升高常常提示心力衰竭的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。

本研究進(jìn)一步作多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示抗血小板治療、抗凝治療以及使用利尿劑、鈣離子通道阻滯劑是影響AHF患者再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于高血壓和心率失常患者，使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB控制病情的患者受益更明顯。再住院組患者收縮壓、舒張壓及心率偏離正常范圍較單次住院組明顯。研究表明，心率偏快的AHF患者1年內(nèi)死亡率偏高，心率減慢的患者則有良好的預(yù)后[17]。Al-Lawati等[18]研究表明，入院時(shí)收縮壓低是AHF患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。收縮壓反映了血管張力和心肌泵功能之間的相互作用，過(guò)高或過(guò)低的收縮壓都會(huì)對(duì)AHF患者造成不良影響[19]。由此可見(jiàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率及收縮壓有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的再住院AHF患者及其危險(xiǎn)分層；但兩者對(duì)AHF患者再住院的具體影響，尚待進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，再住院的AHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于抗血小板治療、抗凝治療以及使用利尿劑、鈣離子通道阻滯劑的初次住院患者，應(yīng)高度警惕再住院可能。對(duì)待初次住院治療的AHF患者，出院前應(yīng)制定長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃，給予規(guī)律藥物治療，積極控制原發(fā)病，定期檢測(cè)并控制血壓、心率、血糖、血脂、Hcy等指標(biāo)在合理范圍，延緩疾病進(jìn)展并降低再住院率。