張文婷，李方江，任淑珍，張愛(ài)婷，劉玉玉，程佳媛，要彤

(河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.心臟功能檢查科，b.心血管內(nèi)科，河北 張家口 075000)

高血壓及其他器質(zhì)性心臟病(如冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病)均可致左心室肥厚。左心室肥厚為心臟器質(zhì)性病變，影響心肌收縮及血供，尤其是心臟的左束支較為粗短，且較右束支阻滯少見(jiàn)，一般均見(jiàn)于冠心病心肌梗死、肥厚性心肌病、高血壓左心室肥厚伴勞損等器質(zhì)性心臟病。其中左心室肥厚的患者隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)不同程度的左心室肥厚伴勞損、間歇性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)、永久性LBBB的心電圖表現(xiàn)[1-2]。心率變異性(heart rate variability，HRV)分為時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)，反映了迷走及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，常作為判斷多種心血管疾病及心源性猝死預(yù)后的指標(biāo)。研究表明，高血壓及冠心病患者HRV時(shí)域指標(biāo)全部竇性心律NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals，SDNN)正常范圍為102～180 ms，小于50 ms為不正常，其與靶器官損害程度成反比，與快速性心律失常發(fā)生率呈正相關(guān)，頻域指標(biāo)極低頻功率(very low frequency，VLF)、高頻功率(high frequency，HF)常與交感、迷走神經(jīng)興奮性相關(guān)[3]。本研究主要探討不同病因左心室肥厚間歇性完全性LBBB發(fā)生情況及HRV指標(biāo)的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年8月至2020年8月河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟功能檢查科收治的左心室肥厚患者200例，結(jié)合24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟超聲、12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影和病史將患者分為四組，其中肥厚性心肌病左心室肥厚組26例，男14例、女12例，年齡40～72歲，平均(59±10)歲；主動(dòng)脈瓣狹窄左心室肥厚組30例，男12例、女18例，年齡48～74歲，平均(60±9)歲；冠心病左心室肥厚組64例，男24例、女40例，年齡46～80歲，平均(60±18)歲；高血壓左心室肥厚組80例，男42例、女性38例，年齡55～78，平均(65±12)歲。各組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選患者均排除腦出血、腦梗死、先天性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重心律失?；颊摺１狙芯揩@得河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法 采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀(江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司，S5-1相控陣心臟探頭，測(cè)量頻率為1.0～5.0 MHz)分別測(cè)量舒張末期室間隔厚度、左心室后壁厚度和左心室內(nèi)徑，其中室間隔和(或)左心室壁厚度>11 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑≥55 mm，左心室重量指數(shù)男性>125 g/m2，女性>110 g/m2診斷為左心室肥厚[4]。十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖診斷左心室肥厚，采用日本光電常規(guī)ECG1500P十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)檢查常規(guī)心電圖。左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：①左心室高電壓RV5+SV1女性>3.5 mV(男性>4.0 mV)，RI>1.5 mV，RavL>1.2 mV，RavF>2.5 mV；②QRS波電軸0°～30°；③QRS波群時(shí)限為0.09～0.11 s；④R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴有T波低平、雙向或倒置。其中符合第①項(xiàng)加②～④項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診斷為左心室肥厚[4]。

采用迪姆軟件(北京)有限公司的24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄盒(DMS300-4A)記錄所有患者動(dòng)態(tài)心電圖，記錄時(shí)間不少于23 h，事先確保患者依從性良好，采用美國(guó)myocadial scan動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，專人分析，剔除偽差，計(jì)算所有患者間歇性LBBB的發(fā)生率及HRV時(shí)域指標(biāo)(SDNN)及頻域指標(biāo)(VLF、HF)。

2 結(jié) 果

2.1各組左心室肥厚患者間歇性完全性LBBB發(fā)生率的比較 肥厚性心肌病致左心室肥厚組間歇性完全性LBBB發(fā)生率為7.69%(2/26)，主動(dòng)脈瓣狹窄左心室肥厚組為6.67%(2/30)，冠心病左心室肥厚組為28.12%(18/64)，高血壓左心室肥厚組為30.00%(24/80)，四組間歇性完全性LBBB發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.961，P=0.008)，其中冠心病左心室肥厚組、高血壓左心室肥厚組高于肥厚性心肌病左心室肥厚組(χ2=4.804,P=0.037，χ2=5.662，P=0.017)，主動(dòng)脈瓣狹窄左心室肥厚組與肥厚性心肌病左心室肥厚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.023，P=1.000)；冠心病左心室肥厚組、高血壓左心室肥厚組高于主動(dòng)脈狹窄左心室肥厚組(χ2=6.040,P=0.013，χ2=7.063，P=0.006)，冠心病左心室肥厚組與高血壓左心室肥厚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071，P=0.865)。

2.2各組患者HRV時(shí)域指標(biāo)、頻域指標(biāo)比較 各組HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，高血壓左心室肥厚組SDNN高于肥厚性心肌病左心室肥厚組、主動(dòng)脈狹窄左心室肥厚組、冠心病左心室肥厚組(P<0.05)，主動(dòng)脈狹窄左心室肥厚組、冠心病左心室肥厚組與肥厚性心肌病左心室肥厚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，冠心病左心室肥厚組與主動(dòng)脈狹窄左心室肥厚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組頻域指標(biāo)VLF、HF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組左心室肥厚患者HRV時(shí)域指標(biāo)、頻域指標(biāo)比較 [M(P25,P75)]

3 討 論

間歇性LBBB作為永久性LBBB的前期發(fā)展過(guò)渡階段，在臨床上較少見(jiàn)，心肌缺血、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病等心肌缺血程度加重時(shí)，左束支因供血不足有效不應(yīng)期及相對(duì)不應(yīng)期在其傳導(dǎo)受損的基礎(chǔ)上發(fā)生病理性延長(zhǎng)，治療后臨床癥狀得到緩解，阻滯程度減輕，心電圖恢復(fù)正常，表現(xiàn)為間歇性LBBB的心電現(xiàn)象，尤其是心率較快時(shí)，心肌耗氧量增加，此種現(xiàn)象加重，也稱為頻率依賴性間歇性LBBB。隨著患者病情的發(fā)展，癥狀加重，可能發(fā)展為永久性LBBB[5]。間歇性LBBB作為高血壓、冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等心臟器質(zhì)性疾病的前期篩查手段，能夠早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行臨床干預(yù)，降低致死、致殘率[6]。

HRV是指連續(xù)心搏間瞬時(shí)心率的微小差異，常用來(lái)衡量自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)自律性的調(diào)制，HRV最早由婦產(chǎn)科醫(yī)師Hon和Lee在1965年提出，他們?cè)谔簩m內(nèi)窘迫的研究中首次用R-R間距監(jiān)測(cè)胎兒心率，發(fā)現(xiàn)心率變化減少可提示胎兒宮內(nèi)窘迫[7]。有研究報(bào)道了心肌梗死后HRV降低與惡性心律失常事件、心臟性猝死相關(guān)[8]。隨著研究的深入，HRV分析在鑒別心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病、初篩睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心臟病易感性等方面的研究不斷完善[9]。正常情況下，交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)速度加快；迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，心肌收縮力及心肌細(xì)胞電活動(dòng)傳導(dǎo)速度均減慢[10]。HRV分析最常用的兩種分析方法包括時(shí)域分析法及頻域分析法，其中時(shí)域分析指標(biāo)SDNN表示反映了交感-迷走兩種神經(jīng)系統(tǒng)的作用，與心源性猝死的發(fā)生率成反比，其中SDNN<50 ms較不減少者預(yù)后的危險(xiǎn)性顯著增加，用來(lái)預(yù)測(cè)心肌梗死的預(yù)后和心律失常發(fā)生情況。頻域分析指標(biāo)包括總頻功率、VLF、低頻功率、HF。其中總頻功率反映總的自主神經(jīng)功能；VLF反映交感神經(jīng)張力；低頻功率反映交感與迷走神經(jīng)的雙重活性，以交感神經(jīng)為主；HF反映迷走神經(jīng)張力[11-14]。高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病等患者的HRV會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降[15-16]，間歇性LBBB又稱頻率依賴性LBBB，多發(fā)生于心率較快時(shí)，不除外與快速性心律失常相關(guān)，因此其可與HRV時(shí)域頻域指標(biāo)結(jié)合對(duì)高血壓、冠心病、肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄等病因所致左心室肥厚患者進(jìn)行診斷，高血壓、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄及肥厚性心肌病所致不同病因左心室肥厚患者間HRV指標(biāo)、間歇性LBBB發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病左心室肥厚組、高血壓左心室肥厚組高于肥厚性心肌病左心室肥厚組和主動(dòng)脈狹窄左心室肥厚組(P<0.05)，考慮間歇性LBBB為永久性LBBB及左心室肥厚伴勞損的前期表現(xiàn)，尤其多見(jiàn)于高血壓左心室肥厚及慢性冠心病致左心室肥厚的患者。其中高血壓所致的間歇性LBBB不可逆轉(zhuǎn)，冠心病所致的間歇性LBBB常隨著干預(yù)處理自行恢復(fù)[19-21]。本研究結(jié)果顯示，高血壓左心室肥厚組HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN較其余三組偏高(P<0.05)，其余三組間SDNN比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明高血壓左心室肥厚患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)較低，高血壓左心室肥厚患者更易受到交感-迷走神經(jīng)綜合作用的影響，高血壓左心室肥厚患者交感神經(jīng)興奮性增高，快速性心律失常(室性期前收縮、房性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速等)發(fā)生率較高，其中間歇性LBBB又多發(fā)生于心率較快時(shí)，因此高血壓左心室肥厚組、冠心病左心室肥厚組間歇性LBBB發(fā)生率高于其他病因所致左心室肥厚組。本研究中四組HRV頻域指標(biāo)VLF、HF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮頻域指標(biāo)個(gè)體差異較大，與作息、活動(dòng)有關(guān)。

綜上所述，不同病因左心室肥厚患者間歇性LBBB發(fā)生率與HRV時(shí)域指標(biāo)差異顯著，高血壓左心室肥厚組心率變異性時(shí)域指標(biāo)高于其他病因所致左心室肥厚患者，高血壓左心室肥厚及冠心病左心室肥厚患者間歇性LBBB發(fā)生率偏高。