李雪飛 鄭曼 詹偉芳 王蔚 鄒蓉

脆弱腦功能是指術(shù)前合并急慢性腦卒中病史、短暫腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、CT 或 MRI 明確的腦梗死灶(包括腔隙性腦梗死)、中重度顱腦血管狹窄、AD、PD等疾病[1]，脆弱腦功能的老年病人由于腦組織被破壞，術(shù)后發(fā)生腦功能障礙的風(fēng)險明顯增加[2]。全身麻醉和手術(shù)會引起老年病人的腦灌注及腦氧供需失衡，局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)監(jiān)測可以無創(chuàng)、實(shí)時、連續(xù)反映局部腦組織的氧供需平衡，也能間接反映腦血流量。電針已被廣泛用于腦缺血和脊髓損傷后的臨床治療，可以改善缺血性腦血管病病人的神經(jīng)功能，可能的機(jī)制為改善腦血流和氧代謝。有研究發(fā)現(xiàn)，電針預(yù)處理可以改善心臟手術(shù)病人術(shù)中腦氧代謝[3]。但電針對老年脆弱腦功能病人髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中rSO2的影響研究較少。故本研究觀察電針對老年脆弱腦功能病人術(shù)中rSO2的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年5月接受擇期全身麻醉下髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年脆弱腦功能病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為電針組(EA組)和非電針組(C組)，每組30例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～85歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA) Ⅱ～Ⅲ級；(3)術(shù)前病人合并慢性腦卒中史、TIA、腦梗死灶、顱腦血管狹窄、AD、PD等，最后一次癥狀發(fā)作超過半年以上；(4)無嚴(yán)重心血管及呼吸系統(tǒng)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有過重大外傷手術(shù)史者或有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及嚴(yán)重腦血管疾病者；(2)肝腎功能存在明顯異常者；(3)具有精神疾病或者精神疾病傾向者；(4)MMSE評分<23分；(5)不同意合作或有嚴(yán)重視力或聽力障礙或無法交流者；(6)術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或術(shù)后需送ICU的病人。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過(2019NL-023-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：病人入室前運(yùn)用MMSE進(jìn)行評價。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)動脈血壓(IBP)、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度，近紅外光譜局部腦氧飽和度監(jiān)測儀(INVOS 5100c，美國柯惠公司)持續(xù)監(jiān)測rSO2。采用全憑靜脈麻醉，依次靜脈注射咪唑安定 0.05 mg/kg， 維庫溴銨 0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.5μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)給予機(jī)械通氣。采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)及BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼的用量。

1.2.2 治療方法：EA組病人麻醉誘導(dǎo)前30 min取百會、印堂及神庭穴，常規(guī)消毒后，用 0.25 mm×40 mm銀針進(jìn)行針刺，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，有針感后，不再行手法刺激，百會、印堂穴連接電針儀，電針儀選用XS-998B型低頻脈沖電針治療儀(南京小松醫(yī)療儀器研究所)，選擇2/15 Hz 疏密波，依據(jù)病人可耐受的程度調(diào)節(jié)電流刺激參數(shù)(一般在4～6之間)，手術(shù)結(jié)束前30 min停止電刺激。C組的監(jiān)測、麻醉誘導(dǎo)和維持同EA組，但不行針灸操作。

1.2.3 觀察指標(biāo)：記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、手術(shù)開始后1 h(T4)、術(shù)畢(T5)的rSO2，并計算rSO2的平均值(rSO2mean)、術(shù)中最小值(rSO2 min)以及較基線值下降最大百分比(rSO2%max)。記錄病人的拔管時間、Ricker鎮(zhèn)靜和躁動(Ricker sedation-agitation scale，RSAS)評分及麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit，PACU)停留時間。分別于術(shù)后1、2、3 d進(jìn)行術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)評估及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量問卷調(diào)查表(QoR-15)評分。POD診斷采用意識混亂評估法 (CAM-ICU)：(1)急性起病, 病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。(1)、(2)存在，加上(3)或(4)的任意一條, 即可診斷POD[4]。QoR-15量表包括身體舒適度、情緒、生理獨(dú)立性、心理支持、疼痛和術(shù)后惡心嘔吐等15個項(xiàng)目，每項(xiàng)以 0～10 分評分，取總和為最終評估結(jié)果[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組病人的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級及MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料的比較

2.2 2組rSO2比較 與T0相比，2組病人T1～T5的rSO2均降低(P<0.05)；與C組相比， EA組T1～T5的rSO2升高(P<0.05)。見表2。EA組的rSO2mean和rSO2min較C組明顯升高(P<0.05)，rSO2%max明顯降低(P<0.05)。見表3。

表2 2組病人術(shù)中各時間點(diǎn)rSO2 的比較

表3 2組術(shù)中rSO2mean、rSO2min及rSO2%max比較

2.3 2組術(shù)后情況比較 與C組相比，EA組的拔管時間和PACU停留時間明顯縮短(P<0.05)，RSAS評分明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后情況比較

2.4 2組術(shù)后各時間點(diǎn)POD發(fā)生情況比較 與C組比較，EA組術(shù)后1 d及3 d內(nèi)POD總發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；2組術(shù)后2 d和3 d POD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后各時間點(diǎn)POD發(fā)生情況比較(n，%，n=30)

2.5 2組各時間點(diǎn)QoR-15量表總評分比較 與術(shù)前1 d相比，2組病人術(shù)后1、2、3 d QoR-15量表總評分明顯降低(P<0.05)；與C組相比，EA組術(shù)后1、2、3 d病人QoR-15量表總評分明顯增高(P<0.05)。見表6。

表6 2組病人各時間點(diǎn)QoR-15量表總評分比較分，n=30)

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是全身耗氧量最大且缺氧耐受性最差的器官。圍術(shù)期腦組織灌注不足所導(dǎo)致的腦組織rSO2下降與POD、圍術(shù)期腦卒中、主要臟器受損發(fā)病率及術(shù)后死亡率增高密切相關(guān)[6-7]。術(shù)前合并脆弱腦功能的老年病人由于腦組織被破壞，腦功能障礙，對麻醉和手術(shù)期間缺氧的耐受力大大下降，應(yīng)特別加強(qiáng)對此類病人圍術(shù)期rSO2的監(jiān)測[8]。

越來越多的研究證實(shí)，電針在腦保護(hù)方面具有很好的療效，有研究發(fā)現(xiàn)，針灸可能會增加rSO2的平均值，并顯著增加右腦中動脈的平均血流速度[9]。穴位針刺還可刺激大腦血流的自動調(diào)節(jié)，在不增加血管內(nèi)壓的基礎(chǔ)上增加腦頸內(nèi)動脈顱內(nèi)分支血流速度峰值，從而增加腦血流量，達(dá)到改善病人神經(jīng)功能的目的[10]。本研究所選的百會穴是陽氣交會之所，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為改善腦血流量，增強(qiáng)記憶力、營養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)神經(jīng)元等作用[11]。印堂穴位于兩眉之間，是督脈循行路線上的奇穴，具有醒腦開竅，寧神益智之效。神庭穴為督脈經(jīng)穴，督脈系于手足三陽經(jīng)，是人體諸陽經(jīng)脈之匯總，被稱為諸陽脈之督綱，具有統(tǒng)攝全身陽氣的作用[12]。且百會、印堂及神庭穴位置在額、顳、頂三葉的投射區(qū)，該區(qū)域與人的高級思維、記憶、精神密切相關(guān)。本研究對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年脆弱腦功能病人圍術(shù)期進(jìn)行電針刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， EA組病人術(shù)中 rSO2下降幅度整體偏低，呈現(xiàn)出較為穩(wěn)定的狀態(tài)，提示電針可有效改善腦氧代謝，在維持腦氧供需平衡方面具有一定優(yōu)勢。同時，EA組病人POD發(fā)生率明顯降低，拔管質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分較高，提示圍術(shù)期電針刺激可加速病人的快速康復(fù)，降低譫妄發(fā)生率。

本研究尚存在一些不足之處，圍術(shù)期rSO2的影響因素較多，研究過程中無法將所有因素考慮在內(nèi)，研究結(jié)果具有一定的局限性；本研究樣本量少，療程較短，如何與其他穴位配合起來起到更強(qiáng)的作用，下一步擬開展多中心、大樣本的隨機(jī)對照臨床研究。

本研究結(jié)果表明，電針可改善老年脆弱腦功能病人術(shù)中rSO2，降低POD發(fā)生率，提高蘇醒質(zhì)量，加速病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，其機(jī)制可能與改善腦氧代謝有關(guān)。