付 敏， 羅 娟， 辜 琴， 沈春玉

攀枝花市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 攀枝花 617000

目前，創(chuàng)傷性腦出血多采用血腫引流術(shù)治療，可有效清除血腫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)[1-2]。對腦出血患者病情及預(yù)后情況進(jìn)行評估可指導(dǎo)疾病的診療[3]。 腦出血可引起糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)水平升高，其水平升高與出血后90 d預(yù)后不良有關(guān)[4]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種非特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，其水平變化與腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[5-6]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronal-specific enolase，NSE)是反映神經(jīng)纖維損傷的標(biāo)志物，神經(jīng)元纖維破裂和膜完整性破壞可引起NSE水平升高[7]。血小板源性生長因子-D(platelet derived growth factor-D，PDGF-D)參與腦出血患者血管生成、血管重塑、炎癥反應(yīng)和損傷修復(fù)等過程[8]。本研究觀察上述指標(biāo)在創(chuàng)傷性腦出血血腫引流術(shù)后變化情況，并分析其對患者預(yù)后的預(yù)測價值，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年6月至2020年9月收治的189例行血腫引流術(shù)治療的創(chuàng)傷性腦出血患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后3個月預(yù)后情況分為預(yù)后預(yù)后良好組(n=163)與預(yù)后不良組(n=26)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確顱腦創(chuàng)傷史，經(jīng)頭顱CT證實為腦出血；(2)創(chuàng)傷后12 h內(nèi)入院；(3)首次患病；(4)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷前有感染性疾??；(2)既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾??；(4)有藥物依賴性；(5)心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；(6)妊娠或哺乳期女性。預(yù)后良好組男性92例，女性71例；年齡范圍18～60歲，年齡(42.39±8.70)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.15±2.17)kg/m2；吸煙59例，飲酒43例；致傷原因，交通事故113例，高處墜落37例，其他13例。預(yù)后不良組男性15例，女性11例；年齡范圍18～57歲，年齡(40.76±8.11)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.81±2.09)kg/m2；吸煙11例，飲酒9例；致傷原因，交通事故16例，高處墜落7例，其他3例。兩組患者性別比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因及吸煙、飲酒患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后，患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師行血腫引流術(shù)。術(shù)前常規(guī)行CT掃描定位確定最佳穿刺點，局部浸潤麻醉起效后，切開一小口，采用電鉆鉆透顱骨，緩慢引入引流管至血腫中心，并采用注射器緩慢抽吸小血塊，確定引流管到達(dá)指定位置后固定引流管，連接引流袋，血腫基本清除后取出引流管。術(shù)后3個月，采用改良Rankin量表評分(modified Rankin scale，mRS)[9]評估患者預(yù)后情況，mRS評分≥4分為預(yù)后不良，mRS評分<4分為預(yù)后良好。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d采集患者外周靜脈血5 ml。采用干式免疫熒光法檢測全血中HbA1c含量，試劑盒購自南京基蛋生物科技股份有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、NSE、PDGF-D水平，CRP試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，PDGF-D試劑盒購自北京冬歌博業(yè)生物科技有限公司，NSE試劑盒購自廣州易科生物科技有限公司。檢測操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。記錄術(shù)前及術(shù)后1、3 d兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分[10]、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分[11]。分析HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D與NIHSS評分、GCS評分的相關(guān)性；分析HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D對預(yù)后的影響及在預(yù)測患者預(yù)后中的價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平比較 術(shù)前，兩組患者HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d，預(yù)后不良組HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平高于本組術(shù)前；預(yù)后不良組HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d，預(yù)后良好組NSE水平低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D水平比較

2.2 兩組NIHSS評分、GCS評分比較 術(shù)前，兩組NIHSS評分、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d，預(yù)后良好組NIHSS評分低于術(shù)前，且術(shù)后3 d低于術(shù)后1 d；預(yù)后良好組GCS評分高于術(shù)前，且術(shù)后3 d高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3 d，預(yù)后不良組NIHSS評分、GCS評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d，預(yù)后不良組NIHSS評分高于預(yù)后良好組，GCS評分低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分、GCS評分比較評分/分)

2.3 HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D與NIHSS、GCS評分相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D與NIHSS評分呈正相關(guān)，與GCS評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D與NIHSS、GCS評分關(guān)系

2.4 Cox回歸分析 以預(yù)后為因變量(良好賦值為0，不良賦值為1)，術(shù)后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D為自變量(自變量<均值賦值1，自變量≥均值賦值2)。Cox回歸分析結(jié)果顯示，將NIHSS、GCS評分控制后，術(shù)后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D均為患者預(yù)后影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 Cox回歸分析

2.5 HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D在預(yù)測預(yù)后中的價值 ROC曲線結(jié)果顯示，隨著時間推移各指標(biāo)預(yù)測預(yù)后不良的AUC增加。術(shù)后1 d，HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D預(yù)測預(yù)后不良的AUC分別為0.757、0.683、0.713、0.787；術(shù)后3 d，HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D預(yù)測預(yù)后不良的AUC分別為0.839、0.777、0.833、0.824。構(gòu)建各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良的ROC模型，結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良的AUC分別為0.878、0.947。術(shù)后3 d各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良的AUC最大。見圖1～2，表5～6。

圖1 術(shù)后1 d預(yù)測預(yù)后的ROC曲線 圖2 術(shù)后3 d預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

表5 術(shù)后1 d預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

表6 術(shù)后3 d預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

3 討論

創(chuàng)傷性腦出血可形成顱內(nèi)血腫，盡早清除血腫，對改善預(yù)后至關(guān)重要。采用開顱手術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血創(chuàng)傷性較大，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)血腫引流術(shù)廣泛應(yīng)用于腦出血治療[12-13]。創(chuàng)傷性腦出血具有發(fā)病急促、發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重等特點，血腫引流術(shù)治療后準(zhǔn)確評估患者病情，并對預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，對臨床開展針對性治療至關(guān)重要。

HbA1c是血糖與紅細(xì)胞、血紅蛋白的結(jié)合物，臨床上主要用于糖尿病的診斷和病情評估[14-15]。近年來，HbA1c在腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用越來越受到重視，腦血管疾病可直接或間接損害下丘腦和垂體，致使下丘腦-垂體、靶腺軸功能紊亂，導(dǎo)致生長激素、胰高血糖素等多種激素水平升高，從而刺激血糖及HbA1c水平升高[16]。本研究結(jié)果顯示，HbA1c水平升高可增加急性缺血性腦卒中患者腦微出血發(fā)生風(fēng)險[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者術(shù)后1、3 d的HbA1c水平明顯高于預(yù)后良好組，提示HbA1c可能參與創(chuàng)傷性腦出血的疾病進(jìn)展過程。

CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，與急性腦出血患者血腫體積、神經(jīng)功能惡化存在相關(guān)性[18]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者術(shù)后1、3 d血清CRP水平明顯高于預(yù)后良好組，說明CRP水平與腦出血患者疾病進(jìn)展密切相關(guān)。筆者認(rèn)為，CRP水平升高提示機(jī)體炎癥反應(yīng)程度加重，炎癥反應(yīng)可引起腦組織炎癥性損傷，血清CRP檢測方便快捷，有可能作為評估創(chuàng)傷性腦出血治療過程中腦損傷情況的指標(biāo)。

NSE是一種二聚體酶，在神經(jīng)纖維線粒體或神經(jīng)元細(xì)胞膜內(nèi)廣泛分布，血液中NSE含量極少，但當(dāng)腦血管疾病引起神經(jīng)纖維膜破壞時，NSE被大量釋放，并透過血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)[19-20]。PDGF-D是PDGF家族的新成員，主要由單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等間充質(zhì)細(xì)胞合成，具有促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞分裂、增殖的作用，在腦細(xì)胞再生、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等過程中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用[21]。腦出血患者血清PDGF-D水平明顯升高，可增強(qiáng)細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)促炎因子產(chǎn)生，加重腦出血患者炎癥損傷，是腦出血短期預(yù)后不良的獨立危險因素[22]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者術(shù)后1、3 d血清NSE、PDGF-D水平明顯升高，且高于預(yù)后良好組。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D與NIHSS評分呈正相關(guān)，與GCS評分呈負(fù)相關(guān)。由此可見，HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D可能共同促進(jìn)創(chuàng)傷性腦出血神經(jīng)功能缺損加重，并加重患者意識障礙程度。本研究發(fā)現(xiàn)，將NIHSS、GCS評分控制后，術(shù)后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D均為創(chuàng)傷性腦出血血腫引流術(shù)患者預(yù)后影響因素，提示術(shù)后1、3 d各指標(biāo)水平增加可提高患者預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險。早期檢測各指標(biāo)水平可能有助于預(yù)測患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸方向。本研究采用ROC曲線評價術(shù)后1、3 d的HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D對于預(yù)測患者預(yù)后為不良的價值。結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d各指標(biāo)在預(yù)測創(chuàng)傷性腦出血血腫引流術(shù)患者預(yù)后方面均具有一定價值，其中，術(shù)后3 d各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良的AUC為0.947，預(yù)測效能較高，可為臨床預(yù)估患者疾病轉(zhuǎn)歸方向提供重要參考。

綜上所述，創(chuàng)傷性腦出血血腫引流術(shù)后監(jiān)測HbA1c、CRP、NSE、PDGF-D的動態(tài)變化，有助于臨床評估患者神經(jīng)功能缺損程度和意識狀態(tài)，且各指標(biāo)聯(lián)合在預(yù)測患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面具有較高應(yīng)用價值。本研究屬單中心研究，樣本量選取范圍較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需通過多中心研究進(jìn)一步驗證。