裴媛媛

由于較早診斷和積極處理可改變的危險因素，尤其是使用輔助藥物控制血脂和血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病死率在許多國家已大幅下降，但其仍是發(fā)達國家成人的主要死因，并且是發(fā)展中國家成人死亡的快速增長原因。而患上冠心病同時合并焦慮抑郁在醫(yī)學(xué)上又被稱為冠心病的雙心異常，這2種不良情緒不僅是冠心病患者致病高危因素之一，而且會導(dǎo)致患者出現(xiàn)治療依從性下降、生活質(zhì)量明顯下降、影響療效等問題[1，2]。

中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢在于能夠網(wǎng)狀調(diào)控、多靶點治療，從整體上改善患者的身、心狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，而這種治療手段也是目前臨床上治療冠心病“雙心”異常的優(yōu)選治療方案，這也成為臨床不可缺失的治療手段之一。

冠心病正在變成全球死亡的首要原因，而我國即將進入老齡化社會，從大數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，我國冠心病總的發(fā)病率正在逐年上升，且合并負性情緒的情況較多，加大了治療難度，對合并有重度抑郁的患者，與安慰劑相比，抗抑郁藥療效顯著，而合并輕中度抑郁患者對西酞普蘭、黛力新等西藥的依從性較差，這類患者可給予中藥治療，故而本試驗以此為重點，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院2018年4月—2019年11月于中醫(yī)科病房及中醫(yī)科門診診療冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并抑郁癥患者總計68例，所有患者已經(jīng)簽署相關(guān)知情同意書。將其設(shè)為試驗對象同時隨機分成常規(guī)組和試驗組，各34例患者。常規(guī)組中男∶女=1∶1；年齡平均(52.6±3.0)歲，年齡40～74歲。試驗組中男∶女=9∶8；年齡平均(51.7±2.8)歲，年齡41～75歲。2組資料比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標準參照第九版《內(nèi)科學(xué)》冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[3]。心絞痛嚴重程度分級標準：參考心絞痛分級標準(CCSC)(加拿大心臟病學(xué)會發(fā)布)。抑郁癥診斷標準參照世界衛(wèi)生組織推出第十版《精神與行為障礙分類》抑郁發(fā)作標準。同時參考漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分對患者的嚴重程度進行劃分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準胸痹、郁病診斷標準參考第六版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“胸痹”“郁病”的診斷標準制定[4]。辨證為氣滯心胸為主，或兼郁久化熱，或兼痰瘀阻滯。診斷依據(jù)：心胸脹滿疼痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時易誘發(fā)或加重。兼癥：可兼胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒?；蚣嫘臒┮着⒖诟杀忝?、舌紅苔黃脈數(shù)。或兼痛引肩背，舌暗紅或紫暗、有瘀斑、脈弦澀。

1.3 納入標準均為長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院確診冠心病穩(wěn)定型心絞痛且接受治療患者；診斷抑郁癥參照世界衛(wèi)生組織推出第十版《精神與行為障礙分類》抑郁發(fā)作標準，癥狀至少持續(xù)2周，同時根據(jù)漢密爾頓抑郁量表評為輕中度抑郁，分值為8～24 分；自愿參與本次試驗。排除標準：近3個月發(fā)生過心肌梗死或有心臟手術(shù)者；診斷不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重心衰、肝腎功能不全者；精神障礙無法表達自身準確意識者；臨床資料不全者；年齡小于18歲者；妊娠者；常規(guī)治療藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法常規(guī)組給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈、減慢心率及抗抑郁治療措施；試驗組在常規(guī)組治療措施上加中藥治療(柴胡加龍骨牡蠣湯)。常規(guī)組患者口服以下西藥：瑞舒伐他汀片(可定)10 mg/d，阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg/d，單硝酸異山梨酯緩釋片(欣康)40 mg/d，酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)25 mg 2次/d；抗抑郁則使用氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，20片/盒)，65歲以上患者每日1片，晨服；65歲以下患者早晨、中午各1片。試驗組患者除給予常規(guī)組治療外，增用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，中藥方為：柴胡12 g，黃芩6 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，桂枝9 g，生白芍15 g，茯苓12 g，丹參18 g，清半夏9 g，炙甘草6 g。若有嚴重血瘀者可加用赤芍10 g，莪術(shù)10 g；心煩易怒嚴重者可增加炒酸棗仁20 g，生梔子12 g，合歡皮15 g。水煎服，每日14點、20點各口服1次。2組患者醫(yī)治時間均為40 d。

1.4.2 觀察指標根據(jù)相同病癥實施不同治療措施，依據(jù)心絞痛治療效果、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和生活質(zhì)量情況在治療前后分值變化進行統(tǒng)計，評價中藥柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療的推廣價值。

1.4.3 療效判斷標準①心絞痛治療效果判定：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)心絞痛療效判斷標準[5]制定，判斷為加重、無效、有效、顯效4類，總有效率為有效與顯效例數(shù)之和與總例數(shù)之比×100%，結(jié)果越高表示治療效果越好。②測評抑郁緩解度：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者進行評分，分數(shù)越高代表患者癥狀越重。③生活質(zhì)量情況：使用綜合調(diào)查問卷GQOLI-74，內(nèi)容為評判患者社會、軀體、心理三方面的功能狀態(tài)，并得出3項分值，其評分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛療效常規(guī)組總有效率70.59%，試驗組88.23%，2組療效經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組胸痛療效更好。見表1。

表1 2組患者治療前心絞痛分級 (例)

表1 2組患者心絞痛療效比較 (例，%)

2.2 HAMD評分治療前2組分值比較，P>0.05，有可比性；治療后2組組內(nèi)評分相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組患者的抑郁癥均較治療前減輕；治療后2組分值組間比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組抑郁癥狀改善程度比對照組明顯。見表2。

表2 2組患者治療前后HAMD評分比較 (例，

2.3 生活質(zhì)量2組患者醫(yī)治前生活質(zhì)量相比，P>0.05，有可比性；治療后2組患者的軀體、心理、社會3項功能均比治療前改善(P<0.05)，其中試驗組對軀體、心理、社會3項功能的改善明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 (例，

3 討論

中醫(yī)藏象理論中的“心”有兩大功能，其中冠心病是“心主血脈”功能出現(xiàn)問題，抑郁癥是“心主神志”功能異常，所以這2種疾病常常合并存在，其發(fā)生和發(fā)展相互影響。經(jīng)臨床試驗證實，冠心病患者動脈粥樣硬化越嚴重則抑郁水平越高，治療也越困難[6]。目前臨床醫(yī)學(xué)對冠心病主張西藥療法，給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈、減慢心率等治療方案，多起效快，但就患者身心兩方面來說，往往總的治療效果并不理想。冠心病心絞痛從中醫(yī)學(xué)角度來講屬于“胸痹心痛”范疇，其病機為陽微陰弦(出自《金匱要略》)，本虛標實，標實多為痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯于心脈而發(fā)病。抑郁癥從中醫(yī)學(xué)角度來講屬于“郁證”范疇疾病，病機多為情志不暢、肝氣不舒，或化火傷陰、或伴痰、瘀等病理產(chǎn)物，因此臨床表現(xiàn)為心情抑郁，煩躁易怒，胸悶氣短，疲乏無力，納差或多食，腹脹腹痛等癥狀。故中藥治療冠心病合并抑郁，多以溫陽通脈、疏肝理氣、化痰祛瘀、安神為主。

柴胡加龍骨牡蠣湯原方是源自東漢末年醫(yī)家張仲景的《傷寒雜病論》,本試驗組加用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，其中柴胡能清肝之熱、疏肝之氣為君，黃芩清少陽郁熱，生龍骨能鎮(zhèn)驚安神，生牡蠣重鎮(zhèn)安神、斂陰潛陽，三藥為臣。清半夏辛散化痰散結(jié)，桂枝能溫通胸中陽氣，丹參活血化瘀又安心神，茯苓健脾安神，白芍養(yǎng)血柔肝，赤芍祛瘀行滯止痛，莪術(shù)破血行氣止痛，生梔子瀉火除煩，炒酸棗仁寧心安神，炙甘草調(diào)和諸藥。全方氣、血、痰、瘀兼治，肝、心、脾同調(diào)，心身同治。

基于現(xiàn)代藥物理論研究本方劑，可見本次試驗中選擇的柴胡復(fù)方，可顯著抑制興奮毒性作用；同時本方中的牡蠣、龍骨有抗驚厥作用，故應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯，對于冠心病患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有著積極的調(diào)節(jié)作用[7]。處方中的黃芩能夠抑制炎癥反應(yīng)，同時抗血管平滑肌增殖從而防止動脈粥樣硬化的產(chǎn)生[8]。半夏具有抗炎、鎮(zhèn)靜、調(diào)脂、改善心肌缺血及再灌注損傷作用[9]；桂枝不僅有明顯的鎮(zhèn)靜作用，還通過抗炎、抗凝血、擴血管等作用改善動脈粥樣硬化[10]。丹參能保護患者心肌功能、抗動脈粥樣硬化、抗血小板凝集與血栓形成[11]。對生白芍進行研究，其有效成分芍藥苷能抗抑郁、調(diào)整負責(zé)記憶的海馬體組織內(nèi)谷氨酸表達[12]。梔子有鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抑制炎癥因子活躍表現(xiàn)、改善心肌供血、減少血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂等作用[13]。甘草具有改善心肌供血、控制心律失常、調(diào)節(jié)血脂的療效[14]。酸棗仁能改善睡眠質(zhì)量、防止抑郁，同時能調(diào)節(jié)血脂、降低血液黏稠度、穩(wěn)定心肌細胞減少其損傷[15]。以上諸藥，辨證加減治療，可改善患者的身心狀態(tài)，減少心絞痛發(fā)作。

結(jié)果顯示，試驗組抑郁癥狀治療效果和整體生活質(zhì)量改善程度比常規(guī)組更佳，P<0.05，提示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對于冠心病合并抑郁癥患者而言，除常規(guī)給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈、減慢心率等治療外，可聯(lián)合應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，在減少心絞痛發(fā)作的同時，可有效改善患者身心狀態(tài)，提升生活質(zhì)量，具有一定的推廣價值。