高樹全 張迎春 王勝 杰 原娜

1 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽外科，張家口 075000；2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科，張家口 075000

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）能夠完整切除直腸及其系膜，是中晚期直腸癌重要的治療手段，但患者術(shù)后可能發(fā)生局部復(fù)發(fā)。近年來，有研究者認(rèn)為，局部晚期直腸癌患者在行TME 前接受新輔助化療和放療可以誘導(dǎo)腫瘤消退，增加切緣陰性的可能性，降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1]，其已逐漸成為中晚期腫瘤術(shù)前的常用模式。因此，實(shí)施術(shù)前化療和放療是治療局部晚期直腸癌的有效手段，其可以加強(qiáng)局部控制、降低轉(zhuǎn)移發(fā)生率、提高生存率。然而，術(shù)前化療和放療與嚴(yán)重的不良反應(yīng)有關(guān)。術(shù)前常規(guī)放療聯(lián)合化療周期較長，但部分患者耐受性較差，因此亟待在臨床上改進(jìn)這種模式。國外相關(guān)資料顯示，短程放療聯(lián)合化療能縮短術(shù)前等待時(shí)間，降低盆腔局部的復(fù)發(fā)率[2]。細(xì)胞增殖核抗原Ki-67（簡稱Ki-67）在直腸癌等多種癌癥中高表達(dá)，并與腫瘤的惡性生物學(xué)行為有關(guān)[3]。Runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（Runt related transcription factor，Runx）3 是一種抑癌基因，其在直腸癌組織中的表達(dá)顯著低于正常腸黏膜組織，是直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。目前，關(guān)于放化療對Runx3 和Ki-67 影響的報(bào)道較少。本研究分析術(shù)前行短程放化療或常規(guī)放化療對ⅢB 期直腸癌患者的手術(shù)效果及切除的組織標(biāo)本中Runx3 和Ki-67 表達(dá)的差異，為臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性分析2019 年1 至12 月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診的100 例ⅢB 期直腸癌患者的臨床資料，其中男性52 例、女性48 例，年齡38～79（58.56±9.11）歲。采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期第8 版標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床分期為ⅢB 期；無放化療禁忌證；Karnofsky 功能狀態(tài)（KPS）評分≥70 分；無其他系統(tǒng)腫瘤；無手術(shù)禁忌證、心腦血管及其他嚴(yán)重疾??；入組前3 個月無放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過直腸癌手術(shù)；肝腎等臟器功能嚴(yán)重異常；合并急慢性感染類疾??；合并急性心腦血管疾??；治療依從性較差[7]。所有患者均在檢查前簽署了知情同意書。本研究獲得河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號為2019-013。

1.2 方法

1.2.1 放療

對照組患者術(shù)前接受常規(guī)調(diào)強(qiáng)適形放療[8]，患者取仰臥位，通過CT（德國西門子Somatom Emotion 6型）模擬定位，掃描范圍自腰椎L2 至股骨頭中段，層厚5 mm，治療總劑量為50 Gy，分25 次完成，2 Gy/次，5 d/周。觀察組患者術(shù)前接受短程放療，CT 掃描范圍和參數(shù)與對照組相同，治療總劑量為25 Gy，分5 次完成，5 Gy/次，5 d/周。

靶區(qū)的勾畫：大體腫瘤體積（GTV）包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和腫瘤靶區(qū)，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包括直徑＞1 cm 的腫大淋巴結(jié)，腫瘤靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤及所在層面的整個直腸。臨床靶區(qū)（CTV）包括全直腸系膜、瘤床、骶前淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴引流區(qū)、骶前軟組織和閉孔。計(jì)劃腫瘤靶區(qū)（PTV）在臨床靶區(qū)的基礎(chǔ)上外擴(kuò)5 mm。2 組患者放療靶區(qū)的勾畫由同一組醫(yī)師（3 名，均具有2 年以上工作經(jīng)驗(yàn)）完成。

1.2.2 化療

所有患者均采用奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFOX4）化療方案。第1 天給藥：靜脈滴注奧沙利鉑（連云港正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143263）2 h，85 mg/m2。第1、2 天給藥：靜脈滴注亞葉酸鈣（酒泉大得利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050077）2 h，200 mg/m2；持續(xù)靜脈滴注5-氟尿嘧啶（綏化蘭西哈三聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030937）22 h，600 mg/m2；靜脈推注5-氟尿嘧啶（綏化蘭西哈三聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030937）400 mg/m2。每3 周重復(fù)1 次，共2 次。

1.2.3 TME

對照組患者行術(shù)前常規(guī)放療+化療（新輔助治療）后，均行直腸腔內(nèi)超聲、直腸指診、直腸MRI等檢查，對新輔助治療的效果及患者一般情況進(jìn)行全面評估，符合手術(shù)指征的患者在新輔助治療后6～8周行TME，等待手術(shù)期間不進(jìn)行其他相關(guān)治療。觀察組在新輔助治療完成后1 周內(nèi)行TME。所有患者均按TME 規(guī)范[9]行根治性手術(shù)，且手術(shù)均由同一組主治醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括以下5 個方面。（1）手術(shù)情況：比較2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥的情況。（2）不良反應(yīng)：根據(jù)美國國立癌癥研究所不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)V3.0 版[10]，比較2 組患者放化療后的不良反應(yīng)（周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性、骨髓抑制、消化道反應(yīng)和放射性皮炎）的發(fā)生情況。（3）術(shù)后T 分期降期率和病理學(xué)完全緩解（pathological complete response，pCR）率：T 分期根據(jù)腫瘤T 分期確定[11]；pCR 標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后完整切除的標(biāo)本送組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)殘留活的癌細(xì)胞。（4）Runx3 和Ki-67 的表達(dá)：采用免疫組化方法比較2 組患者治療前和手術(shù)中切除的組織標(biāo)本中Runx3 和Ki-67 的表達(dá)，治療前通過活檢獲得標(biāo)本。根據(jù)陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)與染色強(qiáng)度計(jì)算Runx3和Ki-67 的表達(dá)評分。陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)≤5%為0 分，5%＜陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)≤25%為1 分，25%＜陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)≤50%為5 分，50%＜陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)≤75%為3 分，陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＞75%為4 分。染色強(qiáng)度：無著色為0 分，淺黃色為1 分，黃色為2 分，棕黃色為3 分。將兩者得分相乘，0 分為陰性表達(dá)，≥1 分為陽性表達(dá)，分值越高，則Runx3和Ki-67 的表達(dá)水平越高[12]。（5）復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率：計(jì)算2 組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，2 組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（方差齊）；計(jì)數(shù)資料用率表示，當(dāng)例數(shù)＜40 或理論頻數(shù)T≤1 時(shí)采用Fisher's 確切概率法，當(dāng)例數(shù)≥40 且理論頻數(shù)T≥5 或1＜T＜5時(shí)采用未校正（T≥5）或校正（1＜T＜5）χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

隨訪2 年，觀察組無失訪病例，對照組有2 例失訪。由表1 可知，2 組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤最大徑、腫瘤至肛緣長度、病理分型、分化程度、合并疾病、TNM 分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 2 組ⅢB 期直腸癌患者臨床資料的比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups of patients with stage ⅢB rectal cancer

2.2 手術(shù)情況

由表2 可知，2 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 2 組ⅢB 期直腸癌患者行放化療后手術(shù)情況的比較Table 2 Comparison of surgical conditions between two groups of patients with Ⅲ B rectal cancer after radiotherapy

2.3 不良反應(yīng)

由表3 可知，2 組患者周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性、骨髓抑制、消化道反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組放射性皮炎的總發(fā)生率低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組ⅢB 期直腸癌患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較Table 3 Comparison of postoperative adverse reactions between two groups of patients with Ⅲ B rectal cancer

2.4 術(shù)后T 分期降期率和pCR 率

由表4 可知，2 組患者術(shù)后T 分期降期率和pCR率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 2 組ⅢB 期直腸癌患者術(shù)后T 分期降期率和pCR 率的比較[例（%）]Table 4 Comparison of postoperative T staging down rate and pCR rate of patients withⅢB rectal cancer between two groups (cases(%))

2.5 Runx3 和Ki-67 的表達(dá)評分

由表5 可知，觀察組術(shù)中切除標(biāo)本中的Runx3表達(dá)評分高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Ki-67 表達(dá)評分低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2 組ⅢB 期直腸癌患者Runx3 和Ki-67 表達(dá)評分的比較（分， ±s）Table 5 Comparison of the expression score of Runt related transcription factr and cell proliferating nuclear antigen Ki-67 between two groups of patients with ⅢB rectal cancer ( ±s)

表5 2 組ⅢB 期直腸癌患者Runx3 和Ki-67 表達(dá)評分的比較（分， ±s）Table 5 Comparison of the expression score of Runt related transcription factr and cell proliferating nuclear antigen Ki-67 between two groups of patients with ⅢB rectal cancer ( ±s)

注：Runx3為Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子3；Ki-67為細(xì)胞增殖核抗原

組別 Runx3 Ki-67治療前 術(shù)中切除標(biāo)本 治療前 術(shù)中切除標(biāo)本觀察組（n=50） 1.57±0.36 2.56±0.51 4.87±0.63 2.39±1.03對照組（n=50） 1.62±0.29 1.87±0.72 4.92±0.55 3.94±0.46 t值 0.765 5.530 0.423 9.716 P值 0.446 ＜0.01 0.673 ＜0.01

2.6 局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率

觀察組局部復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為2%（1/50），低于對照組的17%（8/48），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.936，P=0.015）。觀察組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7 例，對照組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8 例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（14%對17%）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.141，P=0.707）。隨訪期間觀察組45 例生存，對照組44 例生存，生存率（90%對92%）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.095，P=0.758）。

3 討論

在惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率居第二位，病死率居第三位[5]。在直腸癌的治療中，TME可改善腫瘤的預(yù)后，且TME 前行放化療可以有效地提高局部控制率。因此，對于局部晚期中低位直腸癌患者，建議先行放化療，再行TME[13]。Lin 等[14]的研究納入了183 例直腸癌患者，其中108 例接受了術(shù)前放化療，75 例直接接受TME，在隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前接受放化療患者的腫瘤T 分期進(jìn)展較慢，因此進(jìn)行術(shù)前新輔助治療意義重大。但關(guān)于術(shù)前常規(guī)放療聯(lián)合化療、短程放療聯(lián)合化療的應(yīng)用效果尚存在爭議。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、T 分期降期率、pCR 率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示短程放療聯(lián)合化療不會增加手術(shù)難度。短程放療聯(lián)合化療在降低T 分期和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高緩解率和生存率方面的效果與常規(guī)放療聯(lián)合化療相似，且短程放療聯(lián)合化療可降低放射性皮炎的發(fā)生率，安全性較高。Pecori等[15]的研究采用PET/CT評價(jià)直腸癌患者短程放療聯(lián)合化療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其不會增加TME 的風(fēng)險(xiǎn)，這提示短程放療聯(lián)合化療治療直腸癌具有可行性。Bujko 等[16]的研究結(jié)果顯示，短程放療聯(lián)合化療和常規(guī)放療聯(lián)合化療對直腸癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與生存率的影響相似，但能縮短患者術(shù)前治療的總時(shí)間，這提示短程放療聯(lián)合化療具有優(yōu)勢。

同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，觀察組的局部復(fù)發(fā)率低于對照組，這提示短程放療聯(lián)合化療可降低局部復(fù)發(fā)率。Loree 等[17]采用單因素分析研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短程放療輔助化療與直腸癌患者的復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)。分析其原因，發(fā)現(xiàn)常規(guī)放療開始后患者會逐漸出現(xiàn)放射野直腸腸壁的血管內(nèi)皮水腫、變性、壞死，這雖有助于殺滅癌細(xì)胞，但組織纖維化程度在等待延期手術(shù)的過程中逐漸加重，行TME 徹底切除腫瘤的難度增加，提高了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且TME 在新輔助治療后6～8 周實(shí)施，腫瘤細(xì)胞可能獲得修復(fù)、復(fù)制的機(jī)會，亦可增加復(fù)發(fā)率。而短程放療減少了放療總劑量，新輔助治療完成后1 周內(nèi)即行TME，組織纖維化程度尚輕，有利于降低手術(shù)操作難度，并能減少腫瘤細(xì)胞修復(fù)的時(shí)間，有利于病灶的徹底切除，故能降低復(fù)發(fā)率。但有研究結(jié)果顯示，Ⅱ/Ⅲ期直腸癌術(shù)前常規(guī)放化療較術(shù)前短程放療提高了T 分期降期率及pCR 率[18]；還有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短程放療和長程放化療對局部進(jìn)展期直腸癌患者長期生活質(zhì)量的影響可能并無明顯差別[19]。短程或長程放化療對直腸癌的療效及患者生活質(zhì)量的改善結(jié)果不一致，這可能與選取的樣本量大小及病例差異偏大有關(guān)，在后續(xù)治療中我們還應(yīng)加強(qiáng)患者的全程精細(xì)化營養(yǎng)管理，以全面改善患者預(yù)后。

Runx3 可抑制異常細(xì)胞的增殖，促進(jìn)其凋亡。Feng 等[20]用過表達(dá)的Runx3 質(zhì)粒轉(zhuǎn)染直腸癌細(xì)胞株，發(fā)現(xiàn)與未轉(zhuǎn)染組相比，轉(zhuǎn)染組Runx3 的mRNA呈高表達(dá)，癌細(xì)胞增殖數(shù)較少，且細(xì)胞侵襲實(shí)驗(yàn)中侵襲細(xì)胞數(shù)較少，這提示Runx3 在體外的過度表達(dá)抑制了直腸癌細(xì)胞的增殖，并阻止了細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。Ki-67 表達(dá)于正常人體組織的胃腸道黏膜上皮細(xì)胞，凡進(jìn)入增殖周期的細(xì)胞均具有Ki-67 DNA 復(fù)制所需的蛋白，但不表達(dá)于G1和G0 期細(xì)胞，其在G1 中期到后期開始表達(dá)，S 期和G2 期逐漸升高，故常被用于判斷細(xì)胞的增殖活性。Yoshikawa 等[21]的研究結(jié)果顯示，Ki-67 在直腸癌患者中高表達(dá)。Meyer 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌組織中Ki-67 的表達(dá)與血管內(nèi)皮生長因子呈正相關(guān)，這提示Ki-67 與直腸癌的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)。但術(shù)前新輔助治療對直腸癌患者Runx3 和Ki-67 表達(dá)的影響尚不明確。本研究結(jié)果表明，短程放療聯(lián)合化療可上調(diào)Runx3 的表達(dá)，下調(diào)Ki-67 的表達(dá)，這可能與兩者殺滅癌細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞增殖有關(guān)，亦可能是兩者降低復(fù)發(fā)率的機(jī)制。盡管術(shù)前放化療后TME 已成為局部晚期直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但有證據(jù)表明，在對術(shù)前放化療有良好反應(yīng)的患者中，行局部切除或等待觀察及器官保存策略可作為TME 的替代方法，且不會影響患者預(yù)后[23]。本研究為單中心實(shí)驗(yàn)，樣本量較小，可能會造成數(shù)據(jù)的偏倚，因此我們在后續(xù)工作中將納入更多患者，探討更好的治療策略，以改善患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，對ⅢB 期直腸癌患者術(shù)前行短程放化療，不會增加TME 的難度與風(fēng)險(xiǎn)，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低局部復(fù)發(fā)率，且術(shù)前短程放化療和常規(guī)放化療獲得的手術(shù)切除標(biāo)本中Runx3、Ki-67 的表達(dá)存在差異。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明高樹全負(fù)責(zé)命題的提出與設(shè)計(jì)、論文的撰寫與修訂；張迎春負(fù)責(zé)論文的指導(dǎo)；王勝杰、原娜負(fù)責(zé)研究的實(shí)施、數(shù)據(jù)的獲取與分析。