徐 娜 劉 芳

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 石河子 832008）

宮腔良性病變主要包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤及宮內(nèi)妊娠殘留、宮腔粘連及子宮縱隔等疾病。此類疾病可引起陰道異常出血、不孕及不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅女性生殖健康。宮腔鏡檢查作為診斷宮腔良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其中宮腔鏡電切術(shù)是切除宮腔贅生物較為常用的方法[1]，但其存在局限性，如術(shù)中需充分?jǐn)U張宮頸而引起的宮頸裂傷及使用電切環(huán)、電切針等電切裝置在治療過(guò)程中產(chǎn)生的電熱損傷。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（Myosure，美奧舒）屬于宮腔鏡冷刀切除系統(tǒng)，是具備主動(dòng)抽吸功能的機(jī)械性管狀切除系統(tǒng)，在2009年由美國(guó)FDA批準(zhǔn)和認(rèn)可，具有無(wú)電熱損傷、操作簡(jiǎn)單便捷、療效顯著等特點(diǎn)[2-4]。為此，本研究擬分析探討宮腔鏡組織切除系統(tǒng)在治療宮腔良性病變中的臨床價(jià)值及生殖預(yù)后情況，以期為宮腔良性病變患者提供準(zhǔn)確的個(gè)體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月至2019年3月就診于本院使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（Myosure，美奧舒）治療的197例宮腔良性病變患者及同期我院行宮腔鏡電切術(shù)治療的215例宮腔良性病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔鏡檢查后確診宮腔良性病變患者。②診斷性刮宮或鈍性分離難以去除者。③0型黏膜下子宮肌瘤（直徑≤5 cm），Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤（直徑≤3 cm）且總體數(shù)目≤3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尚未明確臨床診斷者。②可疑癌變或癌前病變合并子宮內(nèi)膜癌者。③宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查提示異常者。④合并急慢性感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常以及凝血機(jī)制障礙患者。美奧舒組中，患者年齡21～51歲，平均年齡（3.07±7.21）歲，黏膜下肌瘤82例（0型40例，Ⅰ型30例，Ⅱ型12例），子宮內(nèi)膜息肉61例，子宮縱隔20例，宮腔粘連13例，宮腔殘留21例。電切組中，患者年齡21～57歲，平均年齡（33.67±7.30）歲，黏膜下肌瘤84例（0型39例，Ⅰ型30例，Ⅱ型15例），子宮內(nèi)膜息肉60例，子宮縱隔21例，宮腔粘連20例，宮腔殘留30例。兩組患者一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。術(shù)前患者均簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書，充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥并自愿要求手術(shù)。

1.2 方法 經(jīng)靜脈麻醉后，患者取膀胱截石位，充分顯露會(huì)陰區(qū)，碘伏消毒外陰后常規(guī)鋪巾，宮頸鉗鉗夾宮頸，探針探入宮腔明確子宮位置。美奧舒組患者依次擴(kuò)張宮頸至擴(kuò)宮棒6.5號(hào)，美奧舒組需將鏡頭連接于光源設(shè)備器，連接膨?qū)m管道，確定膨?qū)m管無(wú)氣體后，置入宮腔鏡組織切除系統(tǒng)裝置，然后將可移除流出管道取出，放置已連接高速驅(qū)動(dòng)裝置的一次性切割裝置，對(duì)宮腔內(nèi)病灶組織進(jìn)行切除。電切組患者依次擴(kuò)張宮頸至擴(kuò)宮棒10號(hào)，電切組需先組裝電切裝置，將內(nèi)管鞘、外管鞘組裝為管鞘，將內(nèi)鏡垂直放置于工作把手中，再連接高頻電極組裝為把手，再將管鞘和把手組裝為電切裝置，將電切裝置連接與光源適配器及導(dǎo)線，連接膨?qū)m管道，確定膨?qū)m管無(wú)氣體后，置入宮腔鏡電切裝置，對(duì)宮腔內(nèi)病灶組織進(jìn)行切除。兩組均將病灶組織常規(guī)留取送病理檢查。膨?qū)m液均為生理鹽水。依據(jù)術(shù)中出血情況酌情給予促宮縮治療或放置宮腔球囊壓迫止血。宮腔粘連患者和子宮縱隔患者常規(guī)宮腔鏡操作后在B超引導(dǎo)下放置宮內(nèi)節(jié)育器。兩組患者術(shù)后均常規(guī)口服頭孢類抗生素3～5 d；禁止性生活1個(gè)月，保持外陰清潔干燥；子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后若患者暫無(wú)生育需求，酌情給予口服短效類避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器；宮腔粘連和子宮縱隔患者術(shù)后常規(guī)給予以人工周期療法治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中收集研究對(duì)象手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液、插入次數(shù)。分別在術(shù)前、術(shù)后通過(guò)面訪或電話進(jìn)行收集研究對(duì)象子宮肌瘤癥狀評(píng)分、健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分（UFS-QOL）及月經(jīng)癥狀評(píng)分，子宮肌瘤癥狀評(píng)分越高，說(shuō)明月經(jīng)周期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多等臨床癥狀越嚴(yán)重，子宮肌瘤健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越差，月經(jīng)癥狀評(píng)分越高，說(shuō)明月經(jīng)期伴隨焦慮、頭疼等臨床癥狀越嚴(yán)重。從電子病例系統(tǒng)中收集研究對(duì)象一般資料、臨床相關(guān)信息（手術(shù)并發(fā)癥、病理檢查結(jié)果、病理滿意度：當(dāng)病理報(bào)告單描述顯微鏡下病理組織灼傷較重、擠壓嚴(yán)重、必要時(shí)建議臨床再取，以上有3種情形其一則認(rèn)為病理標(biāo)本不滿意；當(dāng)病理報(bào)告單不存在上述3種情形，則認(rèn)為病理標(biāo)本滿意）。對(duì)有妊娠需求的患者隨訪其妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，各組計(jì)量資料用（）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)；若各組資料服從正態(tài)分布以及方差齊性，采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況對(duì)比 不同治療組中，以術(shù)中手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液用量以及插入次數(shù)為觀察指標(biāo)，比較美奧舒組與電切組在術(shù)中情況的差異性，結(jié)果顯示：美奧舒組相較于電切組在治療0型、Ⅰ型黏膜下平滑肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉可明顯減少手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液的用量以及反復(fù)插入宮腔次數(shù)，在治療Ⅱ型黏膜下平滑肌瘤及子宮縱隔時(shí)，美奧舒組反復(fù)插入宮腔次數(shù)少于電切組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組膨?qū)m液的用量及手術(shù)時(shí)間差異不大（P＞0.05）；在治療宮腔粘連時(shí)，美奧舒組膨?qū)m液的用量及反復(fù)插入宮腔次數(shù)少于電切組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間差異不大（P＞0.05）。在治療宮腔殘留時(shí)，兩組一般術(shù)中情況組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 美奧舒組與電切組術(shù)中情況比較（）

表1 美奧舒組與電切組術(shù)中情況比較（）

2.2 治療前后月經(jīng)改善情況 治療后通過(guò)面訪或電話進(jìn)行收集評(píng)分量表，美奧舒組中，黏膜下肌瘤失訪6例，子宮內(nèi)膜息肉失訪7例，子宮縱隔失訪2例；電切組中，黏膜下肌瘤失訪2例，子宮內(nèi)膜息肉失訪10例，子宮縱隔失訪2例。總失訪率為7%（29/412）。術(shù)后美奧舒組在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者的月經(jīng)癥狀評(píng)分及肌瘤癥狀評(píng)分均低于術(shù)前，在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤、Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的肌瘤生活質(zhì)量評(píng)分低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后電切組在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者的月經(jīng)癥狀評(píng)分及肌瘤癥狀評(píng)分均低于術(shù)前，在治療Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的肌瘤生活質(zhì)量評(píng)分、肌瘤癥狀評(píng)分均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 黏膜下肌瘤治療前與治療后3個(gè)月臨床癥狀改善情況（分，）

表2 黏膜下肌瘤治療前與治療后3個(gè)月臨床癥狀改善情況（分，）

術(shù)后美奧舒組與電切組在治療子宮內(nèi)膜息肉月經(jīng)癥狀評(píng)分均低于術(shù)前、而治療宮腔粘連月經(jīng)癥狀評(píng)分均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組在宮腔殘留、子宮縱隔治療前后月經(jīng)癥狀評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 治療前后月經(jīng)癥狀改善情況

2.3 手術(shù)安全性 本研究共納入215例電切組患者，電切組術(shù)中患者共計(jì)發(fā)生2例過(guò)度水化綜合征，1例宮頸Ⅰ型裂傷，2例宮頸Ⅱ型裂傷，此外，電切組發(fā)生1例空氣栓塞，1例子宮穿孔，術(shù)后電切組發(fā)生3例Ⅰ度宮腔粘連、4例Ⅱ度宮腔粘連及5例盆腔感染。本研究共納入197例美奧舒組患者，未發(fā)生水中毒、宮頸裂傷、空氣栓塞及子宮穿孔。術(shù)后美奧舒組發(fā)生2例Ⅰ度宮腔粘連及3例盆腔感染。電切組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率8.84%，美奧舒組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.54%，美奧舒組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組（χ2=7.447，P=0.000）。

2.4 病理標(biāo)本滿意度 共收集142例美奧舒組及145例電切例病檢結(jié)果。電切組病檢結(jié)果共有7例提示顯微鏡鏡下組織灼傷較重、擠壓嚴(yán)重，1例提示建議臨床再取，其病理標(biāo)本不滿意度為5.52%。美奧舒組病檢結(jié)果單均未描述病理組織灼傷較重和（或）必要時(shí)建議臨床再取，其病理標(biāo)本不滿意度為0。分別收集和記錄142例宮腔鏡組織切除系統(tǒng)切除術(shù)及145例宮腔鏡電切術(shù)的手術(shù)記錄及術(shù)后病檢報(bào)告單結(jié)果，依據(jù)術(shù)中在宮腔鏡直視下記錄的病灶體積為標(biāo)準(zhǔn)，比較術(shù)中和術(shù)后病灶體積的差值。電切組術(shù)中病灶體積為（15.65±14.43）cm3，術(shù)后病檢結(jié)果顯示病灶體積為（14.48±13.37）cm3，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。美奧舒組術(shù)中病灶體積為（11.16±9.05）cm3，術(shù)后病檢結(jié)果顯示病灶體積為（11.12±9.08）cm3，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.125）。

2.5 生殖預(yù)后 隨訪時(shí)間為2016年2月至2018年6月，排除宮腔因素以外所致不孕不育的有生育需求的患者，共計(jì)納入51例美奧舒組患者，30例電切組患者，結(jié)果顯示兩組妊娠間隔時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而美奧舒組妊娠率高于電切組，妊娠患者中美奧舒組胎盤異常率低于電切組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生殖預(yù)后比較

3 討論

近幾年，宮腔良性病變發(fā)病率逐年攀升[5]，病變可導(dǎo)致育齡女性異常陰道異常出血、疼痛、繼發(fā)性不孕等，嚴(yán)重威脅女性生殖健康，同時(shí)增加社會(huì)醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)。治療宮腔良性病變主要通過(guò)手術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài)及生理功能，隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，手術(shù)方式多種多樣，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)與宮腔鏡電切術(shù)是目前治療宮腔良性病變最主要的兩種手術(shù)方式。

與傳統(tǒng)的宮腔鏡電切術(shù)對(duì)比，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)可明顯縮短治療黏膜下肌瘤的手術(shù)時(shí)間[6]，本研究結(jié)果也證明上述結(jié)論。這歸結(jié)于宮腔鏡組織切除系統(tǒng)主動(dòng)抽吸切除的病變組織無(wú)須反復(fù)進(jìn)出宮腔，而宮腔鏡電切術(shù)系統(tǒng)需要反復(fù)進(jìn)出宮腔取出電切裝置內(nèi)病變組織，未及時(shí)取出的組織碎片會(huì)干擾手術(shù)視野。且宮腔鏡組織切除系統(tǒng)為0°觀察視角腔鏡系統(tǒng)，可更加精確觀察到切割部位和病灶與正常組織間的關(guān)系，由此提高切割效率，減少無(wú)效操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間[7-8]。同時(shí)本研究結(jié)果表明，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)相較于電切術(shù)可減少膨?qū)m液的用量。綜合上述兩點(diǎn)，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)通過(guò)縮短手術(shù)時(shí)間及減少膨?qū)m液用量能較大程度降低水中毒、感染、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。然而宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面大往往會(huì)引起水中毒等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。宮腔鏡電切術(shù)的宮腔鏡外鞘外徑為10.00 mm，而宮腔鏡組織切除系統(tǒng)宮腔鏡外鞘外徑僅6.25 mm，因此其可明顯降低宮頸裂傷的發(fā)生率。另外，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)因其較小的外鞘外徑可用于治療無(wú)性生活史的子宮黏膜下肌瘤患者且不損傷處女膜[11]。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)為全程直視下進(jìn)行手術(shù)操作，其突出的特點(diǎn)為冷刀切除，可避免內(nèi)膜的電灼傷，從而有效的保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少術(shù)后宮腔粘連發(fā)生，改善宮腔內(nèi)環(huán)境，提高妊娠率[12]。此外，宮腔鏡電切術(shù)對(duì)于手術(shù)操作者的要求較高，而宮腔鏡組織切除系統(tǒng)這種新型的、操作外徑更小的病灶粉碎設(shè)備可由低年資醫(yī)師完成，而預(yù)后與高年資醫(yī)師無(wú)明顯差異[3]。

本研究在結(jié)果顯示，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)組在治療0型、Ⅰ型黏膜下平滑肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液的用量以及反復(fù)插入宮腔次數(shù)少于宮腔鏡電切術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其在治療Ⅱ型黏膜下平滑肌瘤和子宮縱隔，手術(shù)時(shí)間及膨?qū)m液的用量差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能是在治療Ⅱ型黏膜下平滑肌瘤術(shù)中出血較多，止血效果較電切稍差，由于子宮縱隔是從宮底發(fā)出的以結(jié)締組織為主、質(zhì)地較硬的隔膜狀組織，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)旋切頭為0°，可能對(duì)宮底部位組織切除困難[13]；術(shù)后美奧舒組在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者的月經(jīng)癥狀評(píng)分及肌瘤癥狀評(píng)分均低于術(shù)前，在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤、Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的肌瘤生活質(zhì)量評(píng)分低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后電切組在治療0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者的月經(jīng)癥狀評(píng)分及肌瘤癥狀評(píng)分均低于術(shù)前，在治療Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的肌瘤生活質(zhì)量評(píng)分、肌瘤癥狀評(píng)分均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后美奧舒組與電切組在治療子宮內(nèi)膜息肉月經(jīng)癥狀評(píng)分均低于術(shù)前、而治療宮腔粘連月經(jīng)癥狀評(píng)分均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組在宮腔殘留、子宮縱隔治療前后月經(jīng)癥狀評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；宮腔鏡組織切除系統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥低于電切組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；宮腔鏡組織切除系統(tǒng)術(shù)中、術(shù)后標(biāo)本體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），宮腔鏡組織切除系統(tǒng)可完整保留切除的病變組織；宮腔鏡組織切除系統(tǒng)妊娠率高于宮腔鏡電切組，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)胎盤異常率低于宮腔鏡電切組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)用于治療宮腔內(nèi)良性占位病變效果肯定，值得進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用，在保護(hù)子宮內(nèi)膜方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，可明顯提高宮內(nèi)良性占位病變患者術(shù)后妊娠率，改善患者的妊娠結(jié)局。