嚴光兵，戴天陽，劉玉林，何開明，韓飛，蒲江濤，曾培元，王超

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1.胸外科，2.麻醉科，四川 瀘州646000）

氣管狹窄在臨床上較為少見，患者就醫(yī)時常處于亞急診或急診狀態(tài)[1-3]。目前，手術切除病灶加氣管修補或重建是治療氣管狹窄的主要方法[4-5]。氣管狹窄的手術及麻醉方式也因狹窄原因和部位的不同而不同，如何選擇正確的麻醉、手術方式尚無定論。鑒于此，筆者通過回顧性分析不同氣管狹窄手術麻醉與手術方式，總結經驗，以提高氣管狹窄的手術成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1998年1月—2018年12月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胸外科手術治療的32 例氣管狹窄患者的臨床資料。按氣管狹窄是否因腫瘤導致分為腫瘤組和非腫瘤組，分別有19 例和13 例。腫瘤組男性12 例，女性7 例；年齡38～72歲，平均（54.60±5.48）歲，體重61.4～75.7 kg，平均（68.7±4.71） kg，身高155.1～176.4 cm，平均（167.70±4.28）cm；腫瘤位于上段9 例、中段4 例、下段6 例；原發(fā)腫瘤17 例、繼發(fā)腫瘤2 例；原發(fā)惡性腫瘤15 例（鱗癌8 例，腺樣囊性癌7 例）、良性腫瘤2 例（1 例髓外漿細胞瘤、1 例神經鞘瘤）、繼發(fā)惡性腫瘤2 例（均為甲狀腺乳頭狀腺癌術后侵犯氣管）。非腫瘤組男性8 例，女性5 例；年齡14～64 歲，平均（41.80±4.68）歲；體重37.4～71.4 kg，平 均（60.5±5.92）kg；身 高112.1～174.7 cm，平均（162.54±3.57）cm；狹窄位于上段7例、中段5 例、下段1 例，其中結核4 例、創(chuàng)傷9 例。納入標準：①患者術前行氣管CT 或纖維支氣管鏡檢查，以明確氣管疾?。虎诨颊甙Y狀明顯，臨床評估氣管狹窄>75%；③擇期手術術前行心臟彩超、肺功能、凝血功能、肝功能、腎功能、血常規(guī)等檢查，無絕對手術禁忌，急診手術術前行凝血功能、肝功能、腎功能、及血常規(guī)檢查，無相對手術禁忌；④既往無氣管手術史；⑤腫瘤組術后病檢切緣陰性；⑥簽署知情同意書，患者均有完整的臨床資料并能及時配合隨訪。

1.2 麻醉方法

腫瘤組中喉罩插管+保留自主呼吸麻醉7 例、單腔插管+全身麻醉（以下簡稱全麻）8 例（體外循環(huán)1 例）、雙腔插管+全麻4 例；非腫瘤組中喉罩插管+保留自主呼吸麻醉2 例、單腔插管+全麻10例、雙腔插管+全麻1 例。全麻采用咪唑安定、舒芬太尼、丙泊酚及羅庫溴銨快速誘導插管。保留自主呼吸麻醉采用舒芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.3 手術方法

1.3.1 手術切口腫瘤組經頸部切口11 例、頸胸聯(lián)合切口2 例、胸部切口6 例；非腫瘤組經頸部切口8 例、頸胸聯(lián)合切口1 例、胸部切口4 例。頸部切口為弧形，頸胸聯(lián)合切口為T 形，胸部切口為右胸后外側入路或正中開胸。

1.3.2 手術方式腫瘤組上段腫瘤行氣管環(huán)形切除+端端吻合9 例，中段腫瘤行氣管環(huán)形切除+端端吻合2 例、側壁切除2 例，下段腫瘤行氣管環(huán)形切除+端端吻合4 例、隆突重建2 例；非腫瘤組上段狹窄行氣管環(huán)形切除+端端吻合1例、氣管修補術6 例，中段狹窄行氣管環(huán)形切除+端端吻合2 例、氣管修補術3 例，下段病變行隆突重建1 例。氣管環(huán)形切除+端端吻合可在喉罩+保留自主呼吸或單腔/雙腔插管+全麻下進行，均采用3-0prolene 線連續(xù)縫合，再用4-0 微喬線間斷加固吻合口前、側壁處，完畢后用溫鹽水沖洗吻合處，檢查吻合口是否漏氣，是否需要補針。氣管側壁切除和氣管修補術可在喉罩+保留自主呼吸或單腔/雙腔插管+全麻下進行，需用3-0 滑線吻合氣管壁。隆突重建在雙腔插管+全麻下進行。

1.4 觀察指標

記錄并比較兩組患者手術時間、手術出血量、術后插管時間、術后住院日、術后并發(fā)癥等情況。隨訪1 個月～20年，統(tǒng)計分析兩組氣管吻合口狹窄發(fā)生率、狹窄復發(fā)率等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用Fisher 確切概率法或Monte Carlo 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組氣管狹窄發(fā)病率

腫瘤組與非腫瘤組中的氣管上段狹窄發(fā)病率分別為47.37%、53.85%，氣管中段狹窄發(fā)病率分別為21.05%、38.45%，氣管下段狹窄發(fā)病率分別為31.58%、7.7%。

2.2 兩組麻醉方式、手術切口及手術方式比較

兩組上段氣管狹窄的單腔腔插管+全麻、氣管環(huán)形切除+端端吻合及氣管修補術比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腫瘤組氣管修補術較非腫瘤組低，氣管環(huán)形切除+端端吻合及單腔插管+全麻較非腫瘤組高。兩組手術切口比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組中、下段氣管狹窄的麻醉方式和手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉方式、手術切口及手術方式比較 例（%）

2.3 兩組術中、術后臨床資料比較

兩組手術時間、術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腫瘤組較非腫瘤組高。兩組術后插管時間、術后住院日比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術中、術后臨床資料比較（±s）

表2 兩組術中、術后臨床資料比較（±s）

組別腫瘤組非腫瘤組t 值n 19 13手術時間/min 125.6±10.54 100.9±4.05 0.116術中出血量/ml 113.7±3.48 65.9±2.67 0.215術后插管時間/h 48.4±1.49 45.1±2.64 0.354術后住院日/d 6.4±2.31 5.2±3.39 0.364 P 值0.027 0.033 0.142 0.084

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較

兩組術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。患者均治愈出院，兩組患者均未發(fā)生手術及圍手術期死亡。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

氣管狹窄是上呼吸道少見的疾病之一[1-3]。大多數學者認為手術治療氣管狹窄應為首選[4-5]。正確選擇麻醉和手術方式有利于提高手術成功率，改善患者預后[6-9]。但目前就如何選擇麻醉與手術方式尚無定論。

正確選擇麻醉方式是手術治療氣管狹窄成功的關鍵，其中氣道管理又是重中之重[10]。對于氣管上段狹窄，腫瘤組中選擇單腔+全麻的麻醉方式的患者數要低于非腫瘤組，筆者分析原因：①腫瘤患者氣管狹窄程度≥75%且多處于斜臥位，插管難度大；②腫瘤質脆，插管可能導致大出血。KISS 等[11]報道喉罩+保留自主呼吸麻醉方式可運用到氣管重建術中，LI 等[12]認為存在較大出血性可能的氣管腫瘤患者麻醉方式應首選喉罩+保留自主呼吸麻醉。在氣管上段狹窄腫瘤患者中，7 例接受了喉罩+保留自主呼吸麻醉方式；此方式是在喉罩插管+保留自主呼吸麻醉，在腫瘤下緣離斷氣管并在遠端氣管插管通氣，完成腫瘤切除及氣管吻合后，經鼻口插管氣管導管。對氣管中段狹窄，兩組患者均采用單腔插管+全麻的麻醉方式，選擇雙腔插管可一定程度上避免血液返流和通氣不足[13]。但本研究患者氣管狹窄程度較大無法進行雙腔插管。對氣管下段狹窄，兩組患者均采用單腔/雙腔插管+全麻，筆者的經驗是：①氣管狹窄程度≤75%；②患者能耐受雙腔插管時間。對于無法行氣管插管的患者，可在體外循環(huán)或體外人工膜肺支持下進行手術[14-16]。本研究腫瘤組中1 例患者因氣管狹窄達90%，在局部麻醉下行股動、靜脈插管建立體外循環(huán)后方才進行手術。

隨著氣管外科技術的發(fā)展，氣管切除術式也越來越多。本研究中腫瘤組氣管上段狹窄而選擇氣管環(huán)形切除+端端吻合的手術方式的患者要多于非腫瘤組。DZHAFAROV 等[17]認為氣管狹窄較局限者只需行管壁局部切除及縫合，非腫瘤組中6 例氣管狹窄患者病變較局限，筆者采取了氣管局部切除+管壁成形術。筆者選擇氣管環(huán)形切除+端端吻合術式的經驗是：①惡性腫瘤至少做到R1 切除；②良性腫瘤病變范圍≤6cm。有研究顯示，經頸和縱隔松解氣管，采用頸屈曲位可切除的氣管長度可達5.5cm，松解甲狀軟骨使可使氣管切除長度延長2～3cm[18-19]。腫瘤組中7 例與非腫瘤組中2 例在在喉罩+自主呼吸麻醉下行頸部弧形切口，在腫瘤下緣及上緣0.5cm～1cm 處于切斷氣管并在遠端氣管插管通氣，連續(xù)縫合氣管后壁及兩側壁，拔出遠端處氣管插管，繼續(xù)吻合前壁；再由前壁至兩側壁間斷加固氣管壁；拔除喉罩，經鼻氣管插管至吻合口下方1cm 通氣。此麻醉方法避免了全麻對患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響、利于術中氣管后壁暴露。程貴余等[20]認為頸胸聯(lián)合切口+氣管側壁切除術可應用于基底部較小的良性腫瘤。本研究中段氣管狹窄行氣管環(huán)形切除+端端吻合的患者均在氣管插管+全麻下進行。對于氣管下段狹窄，共有3 例行隆突重建。ROVIARO 等[21]認為經右后外側進胸易于暴露氣管分杈。同時有研究表明狹窄長度不同，隆突重建的方式也不同[22]。本研究中1 例患者先將左右支氣管側側吻合后再與氣管端端吻合，另外2 例由于狹窄長約3.5cm，采用先將左側支氣管與氣管端端吻合后再將右側支氣管與氣管端側吻合。腫瘤組中15 例患者接受了氣管環(huán)形切除+端端吻合，這種手術方式過程較為復雜，筆者認為這是導致腫瘤組手術時間及術中出血量多于非腫瘤組的原因。氣管術后并發(fā)癥的發(fā)生在所難免。本研究兩組術后氣管吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。對此筆者的經驗是：①優(yōu)先選擇喉罩+自主呼吸麻醉；②二次加固縫合氣管壁；③術后使患者保持頸前屈30°。

綜上所述，正確的選擇氣管狹窄手術的麻醉及手術方式，有利于提高氣管狹窄手術的成功率，改善患者術后生存質量。但本研究是單中心的回顧分析，樣本量小。還需大樣本、多中心、前瞻性的研究進一步佐證。