曾安津，楊成明，程詩思

(荊州市胸科醫(yī)院，湖北 荊州 434020)

耐藥肺結(jié)核是指對1種或1種以上抗結(jié)核治療藥物產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象的重癥肺結(jié)核疾病，具有傳染性強、治療困難、病死率高等特點，不但嚴(yán)重影響患者身心健康，對社會公共衛(wèi)生也帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。目前臨床針對耐藥肺結(jié)核多根據(jù)藥敏試驗結(jié)果、既往抗結(jié)核藥物史等選擇不良反應(yīng)較少的二線藥物進行治療，但療效不夠理想，治療費用較為昂貴[2]，故臨床一直在探討更為理想的藥物配伍方案。苦參堿氯化鈉注射液是一種從苦參根、苦豆子等中藥中提取而制成的中成藥制劑，具有抗菌、免疫調(diào)節(jié)等生物活性，既往常用于各種腫瘤疾病治療[3-5]，用于耐藥肺結(jié)核的研究少見。本院觀察了苦參堿氯化鈉注射液輔助治療耐藥肺結(jié)核患者的療效及對免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月—2020年2月在荊州市胸科醫(yī)院住院治療且年齡大于18歲的耐藥肺結(jié)核患者84例，均符合耐藥肺結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者知曉研究方案并簽署同意書；排除伴重要臟器功能衰竭者，伴自身免疫系統(tǒng)疾病或長期采用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療者，伴其他急慢性肺部疾病者，對本研究抗結(jié)核化療藥物或苦參堿注射液有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者，妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)治療方案不同將上述患者分為2組：對照組42例，男25例，女17例；年齡(43.8±7.2)歲；病程(15.6±2.7)個月。觀察組42例，男27例，女15例；年齡(44.7±8.1)歲；病程(16.0±2.9)個月。2組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。該研究方案經(jīng)荊州市胸科醫(yī)院科教科審核通過(2018-001-07)。

1.2治療方法 對照組患者入院后予以正規(guī)抗結(jié)核化療方案(3HRZE)治療，具體方案：吡嗪酰胺片(PZA，沈陽紅旗制藥公司，國藥準(zhǔn)字H21022354，規(guī)格：0.25 g/片)0.5 g/次，3次/d；異煙肼片(INH，廣東華南藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H44020699，規(guī)格：0.1 g/片)0.4 g/次，1次/d；乙胺丁醇片(EMB，廣東華南藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H44020758，規(guī)格：0.25 g/片)0.75 g/次，1次/d；利福噴丁膠囊(REP，四川明欣藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H10840004，規(guī)格：0.15 g/粒)0.45 g/次，2次/周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予苦參堿氯化鈉注射液(湖北康沁藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20068068，100 mL∶80 mg/瓶)靜脈滴注，100 mL/次，1次/d。2組療程均為3個月。

1.3觀察指標(biāo) ①治療3個月后評估2組總體療效。參照文獻[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：癥狀完全消失，痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶完全吸收；有效：癥狀明顯改善，痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶部分吸收；無效：癥狀未改善或惡化，痰菌未陰轉(zhuǎn)，病灶未吸收或擴大，甚至新病灶形成。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②記錄2組患者治療3個月后的痰菌陰轉(zhuǎn)率。③比較2組患者治療3個月后肺部病灶吸收情況，其中病灶吸收率大于50%原病灶為顯吸，病灶明顯吸收但吸收率小于50%原病灶為吸收，病灶未吸收為未變，病灶擴大及播散為惡化[8]?？傆行?(顯吸例數(shù)+吸收例數(shù))/總例數(shù)×100%。④采用流式細胞儀及全自動蛋白儀分別檢測2組患者治療前及治療3個月后T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及血清IgA、IgM、IgG水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布采用表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療效果比較 治療3個月后，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組耐藥肺結(jié)核患者治療3個月后效果比較 例(%)

2.22組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及肺部病灶吸收情況比較 治療3個月后，觀察組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及肺部病灶總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組耐藥肺結(jié)核患者治療3個月后痰菌轉(zhuǎn)陰率及肺部病灶吸收情況比較 例(%)

2.32組患者治療前后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較 2組患者治療后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+明顯升高(P均<0.05)，而CD8+明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善情況較對照組更明顯(P均<0.05)，見表3。

表3 2組耐藥肺結(jié)核患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較

2.42組患者治療前后血清IgA、IgM和IgG水平比較 2組患者治療后血清IgA、IgM和IgG水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組耐藥肺結(jié)核患者治療前后血清IgA、IgM和IgG水平比較

3 討 論

肺結(jié)核的基礎(chǔ)治療措施以抗結(jié)核化學(xué)方案為主，遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的治療原則，但患者在治療過程中由于存在抗結(jié)核化療藥物不良反應(yīng)、治療時間較長等原因，使得治療不規(guī)律，從而形成耐藥肺結(jié)核[9]。目前臨床上針對耐藥肺結(jié)核的治療仍然以多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用為主，但是隨著患者治療時間的逐漸延長，肺組織纖維化增生情況明顯加重，病灶部位處的血液循環(huán)不佳，使得抗結(jié)核化療藥物滲透較為困難，難以達到最佳治療濃度，加上抗結(jié)核化療方案的周期延長，導(dǎo)致結(jié)核桿菌的耐藥性明顯增強，從而進入一種惡性循環(huán)過程[10]。

目前關(guān)于耐藥肺結(jié)核的發(fā)病機制仍不清楚，患者機體自身免疫系統(tǒng)功能紊亂與此病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，其機制可能為[11-12]：①當(dāng)結(jié)核桿菌侵入并嚴(yán)重感染機體后，外周血CD3+因大量損失而明顯下降；而CD4+T淋巴細胞生物學(xué)功能受到明顯抑制，CD4+分泌和釋放總量顯著減少；②患者被結(jié)核桿菌感染后漿細胞生物學(xué)功能受到明顯抑制，血清IgG、IgA、IgM等分泌和釋放總量顯著減少。肺結(jié)核患者的自身免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)主要由T淋巴細胞介導(dǎo)產(chǎn)生的細胞免疫反應(yīng)為主，而其中以CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞在抗結(jié)核保護性免疫中發(fā)揮重要的作用。其中CD3+是反映機體內(nèi)T淋巴細胞表達水平的重要實驗室指標(biāo)；CD4+主要通過大量分泌各種細胞因子、協(xié)助B淋巴細胞等途徑起到增強免疫應(yīng)答反應(yīng)的作用；CD8+則是機體內(nèi)發(fā)揮重要作用的抑制性T淋巴細胞，可有效拮抗CD4+的生物學(xué)功能。當(dāng)機體自身免疫系統(tǒng)功能處于低下狀態(tài)時，CD4+/CD8+比值明顯下降，其數(shù)值與機體自身免疫系統(tǒng)功能受到抑制的嚴(yán)重程度之間關(guān)系密切[13]。IgG、IgA、IgM則是存在于血液循環(huán)系統(tǒng)中起到抵御各種致病微生物侵入和感染的重要免疫球蛋白分子，當(dāng)機體自身免疫系統(tǒng)功能受到嚴(yán)重損傷后血清IgG、IgA、IgM表達水平明顯下降，故血清IgG、IgA、IgM表達水平也是反映機體體液免疫功能狀態(tài)的敏感性實驗室指標(biāo)[14]。

近年相關(guān)研究認為，中醫(yī)制劑輔助規(guī)范抗癆藥物治療有助于提高臨床治療效果，增強機體自身免疫系統(tǒng)功能和降低疾病的復(fù)發(fā)率[15-16]。提示在標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用調(diào)節(jié)耐藥肺結(jié)核患者免疫功能的藥物效果較好?？鄥⑹且环N在臨床上應(yīng)用較為廣泛的中藥材，對于濕熱原因所致的多種疾病具有較好的治療效果。苦參堿則具有抑制細菌、抗病毒及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用[17]。既往苦參堿主要用于各種類型腫瘤的治療，可有效阻止腫瘤組織內(nèi)新生血管組織的形成過程，促進腫瘤細胞發(fā)生凋亡及抑制各種類型腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移和侵襲等多種生物學(xué)行為，并且增強化療藥物抗腫瘤的活性和機體免疫功能[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總體治療有效率及痰菌轉(zhuǎn)陰率、肺部病灶吸收率均明顯高于對照組，且治療后細胞免疫及體液免疫功能指標(biāo)較對照組治療后改善更為明顯。提示苦參堿氯化鈉注射液輔助3HRZE抗結(jié)核化療方案治療耐藥肺結(jié)核患者可能通過增強機體免疫功能而促進患者痰菌轉(zhuǎn)陰及肺部病灶組織盡快吸收，證實加用具有調(diào)節(jié)免疫功能的藥物可提高耐藥肺結(jié)核的治療效果。但本研究納入的研究病例數(shù)較少，關(guān)于苦參堿調(diào)節(jié)耐藥肺結(jié)核患者自身免疫系統(tǒng)功能的具體機制也需要以后更加深入的探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。