成 揚，陳天陽，何勝利，陳建杰，薛建華，奚 駿，張銀華，龔亞華

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2. 上海浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院，上海 201299；3. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院，上海 200240)

原發(fā)性肝癌是全球第六大常見的癌癥，也是導致癌癥相關死亡的第四大原因，在其分類中，肝細胞癌占75%～85%[1]。絕大多數(shù)肝細胞癌發(fā)生在慢性肝病的背景下，約1/3的肝硬化患者會發(fā)展為肝細胞癌，故肝硬化是其主要危險因素[2]。大多數(shù)學者認為乙型肝炎肝硬化伴甲胎蛋白(AFP)升高是肝硬化進展為肝癌的中間階段，故屬于肝癌前病變階段，如果能提前干預或阻止其進一步發(fā)展，或可降低肝癌發(fā)生率[3]。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學尚無治療高AFP血癥的有效方法。如何發(fā)揮中醫(yī)藥在該領域的作用，是目前關注的熱點。二術解毒湯是上海市名中醫(yī)陳建杰教授根據(jù)中醫(yī)學“未病先防，既病防變，治病求本”的學術思想創(chuàng)立的治療肝癌前病變及肝癌的經(jīng)驗方，在實際臨床中取得了很好的療效[4-5]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，二術解毒湯可顯著改善乙型肝炎肝硬化伴高AFP血癥患者的肝功能[6]。在此基礎上，本研究采用雙盲、安慰劑對照方法繼續(xù)觀察二術解毒湯治療乙型肝炎肝硬化伴高AFP血癥患者的臨床療效、安全性及隨訪6個月結局，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準 乙型肝炎肝硬化的診斷參考《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[7]的標準：HBsAg陽性；B超符合肝硬化改變，見肝包膜增厚，或表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質(zhì)回聲不均、增強，呈結節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細、扭曲、粗細不均等；CT、MRI提示再生結節(jié)密度，其結節(jié)直徑超過0.8 cm；肝穿刺病理檢查確診。

1.1.2納入標準 ①確診的乙型肝炎肝硬化患者，男女不限；②年齡18～65歲；③AFP≥40 μg/L；④簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 ①乙型肝炎肝硬化患者肝功能指標>2×ULN，且有嚴重并發(fā)癥；②其他活動性肝病如自身免疫性肝病及轉移性肝癌患者；③AFP≥300 μg/L，或影像學檢查有肝臟占位性病變者；④合并其他嚴重系統(tǒng)疾病及精神神經(jīng)疾病患者；⑤法律意義上的殘疾者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦對本藥已知成分過敏者；⑧近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。

1.2研究設計 本研究采用隨機、雙盲、安慰劑平行對照的試驗方法，研究通過上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院倫理委員會審批(2018-579-08-01)，并在中國臨床試驗中心注冊(ChiCTR1800017165)。病例來源于2017年7月1日—2019年3月30日在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、上海浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院(曙光醫(yī)院肝病分院)及復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院治療的乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血癥患者。

1.2.1樣本量計算 假設安慰劑組變化<5%,中藥逆轉率30%,確定顯著性水平α=0.05,把握度=1-β=80%,其每組樣本含量為30.3?？紤]到失訪可能，按照20%失訪率計算每組6例，每組入組36例，共需入組患者72例，按照1∶1比例將符合標準的患者分為對照組和治療組各36例。

1.2.2隨機及盲法實施 根據(jù)嚴格要求篩查入組患者，由SPSS統(tǒng)計軟件生成隨機數(shù)字表并制作相應數(shù)量的信封，把藥物編碼放入每個信封?；颊甙床±栃蛄羞M入試驗，根據(jù)信封中指定的編碼給予相應編號的藥物。藥品包裝和盲底均由專人操作以保證隨機化分組方案的隱藏。二術解毒湯顆粒劑和安慰劑均委托江陰天江公司生產(chǎn)，安慰劑含賦形劑和<10%的二術解毒湯成分，其重量、顏色、氣味、口味和包裝外觀同二術解毒湯顆粒。

1.3治療方法 治療組予二術解毒湯顆粒劑(含蒼術12 g、炒白術9 g、半枝蓮9 g、白花蛇舌草9 g、丹參12 g、炙鱉甲6 g，產(chǎn)品批號：1810332)口服，每次1袋，每天早晚餐后服用，療程12個月。對照組予安慰劑顆粒(含賦形劑和<10%的二術解毒湯成分，產(chǎn)品批號：1810332)口服，每次1袋，早晚餐后服用，療程12個月。試驗期間，如果患者出現(xiàn)肝功能ALT>2×ULN，加用復方甘草酸苷；如果總膽紅素>2×ULN，加用茵梔黃顆粒；如果符合抗病毒標準[7]，予以恩替卡韋抗病毒治療。

1.4觀察指標 ①治療12個月后評定2組療效。參考文獻[8]制定療效評定標準，顯效：臨床癥狀消失，AFP連續(xù)3次檢測均正常(<40 μg/L)，肝功能穩(wěn)定好轉，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變；有效：癥狀消失或好轉，AFP降至正常值2倍以內(nèi)，肝功能較穩(wěn)定；無效：未達到以上標準。②檢測2組患者治療前及治療12個月后血清甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)]、肝纖維化指標[血清透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型膠原前肽(PC-Ⅲ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)]水平。③觀察2組患者治療及治療結束后隨訪6個月期間肝癌和肝硬化并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組患者一般情況 治療結束后，治療組失訪/脫落4例，對照組失訪/脫落6例，最終完成試驗者62例。治療組32例，男22例，女10例；年齡(54.3±8.4)歲；病程(10.46±3.63)年。對照組30例，男19例，女11例；年齡(55.3±7.6)歲；病程(11.58±4.91)年。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

2.22組患者臨床療效比較 治療12個月后，治療組顯效10例，有效16例，無效6例，總有效率為81.3%；對照組顯效3例，有效9例，無效18例，總有效率為40.0%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.32組患者治療前后血清AFP、AFP-L3比較治療后治療組血清AFP、AFP-L3水平均明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)；對照組上述指標雖有降低，但與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血癥患者治療前后AFP、AFP-L3水平比較

2.42組患者治療前后血清肝功能指標比較 治療后治療組血清ALT、AST、TBil、GGT水平均明顯低于治療前及對照組(P均<0.05),ALB水平均明顯高于治療前及對照組(P均<0.05)；對照組上述指標也有不同程度好轉，但與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血癥患者治療前后血清ALT、AST、TBil、GGT、ALB水平比較

2.52組患者治療前后血清肝纖維化指標比較治療后治療組血清HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ水平均明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)；對照組上述指標水平雖有降低，但與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

2.62組患者不良反應發(fā)生情況 治療期間2組患者均未發(fā)生不良反應。

表3 2組乙型肝炎肝硬化伴高甲胎蛋白血癥患者治療前后HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ水平比較

2.72組患者隨訪6個月肝癌發(fā)生情況比較 隨訪6個月期間，治療組失訪8例，對照組失訪10例。隨訪結束時，治療組24例在治療及隨訪過程中復查上腹部B超，未發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變；對照組20例中有2例患者發(fā)現(xiàn)肝臟有占位性病變，隨后經(jīng)外科手術治療病理檢查證實為肝細胞癌。

2.82組患者隨訪6個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪6個月期間，治療組24例患者中1例(4.2%)發(fā)生肝硬化腹水，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%；對照組20例患者中1例(5.0%)發(fā)生肝硬化腹水，3例(15.0%)發(fā)生消化道出血，1例(5.0%)發(fā)生肝性腦病，2例(10.0%)發(fā)生肝腎綜合征，總并發(fā)癥發(fā)生率為35.0%(7/20)。2組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

慢性乙型病毒性肝炎病情進展可導致終末期肝病的形成，如肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌，已對人類健康造成嚴重危害，成為世界性的公共衛(wèi)生問題[9-11]。慢性肝病患者血清AFP水平的持續(xù)升高已被證明是肝細胞癌的危險因素之一，故目前常被用作肝細胞癌的篩查、診斷和治療隨訪的腫瘤標志物[12]。并且血清AFP水平升高與肝細胞癌的多種惡性特征密切相關，如腫瘤的塊狀或彌漫性、多發(fā)、腫瘤體積較大、組織類型未分化、門靜脈血栓形成等[13]。研究表明，血清AFP正常的肝細胞癌患者年齡明顯偏大，肝炎病毒感染或肝硬化發(fā)生率較低，腫瘤更小，血管侵犯更少，腫瘤分化良好[14]。AFP-L3作為AFP的一種亞型，只能生成于腫瘤細胞內(nèi)，在肝癌患者血清AFP水平未升高時，AFP-L3便可明顯升高，故其可發(fā)揮早期預測肝癌發(fā)生的作用[15]。臨床常通過血清AFP、 AFP-L3聯(lián)合檢測來評估肝癌患者的治療效果以及預后。乙型肝炎肝硬化后AFP升高是由于肝細胞在受損、壞死、增生的過程中, 因肝臟結構的改變導致某些再生肝組織分化為癌細胞所致[16]。同時在乙型肝炎肝硬化患者中，AFP水平的波動可能反映了目前病情的惡化及肝細胞癌的發(fā)展，因此，乙型肝炎肝硬化伴高AFP 血癥被認為是肝癌前病變階段[12，16]，故及時進行藥物干預可阻斷肝癌的發(fā)生和發(fā)展。

乙型肝炎肝硬化高AFP 血癥在中醫(yī)學并沒有與之相對應的病名，由于其是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的中間階段，故其病因病機應與肝癌形成的病因病機相同。根據(jù)乙型肝炎肝硬化高AFP 血癥的臨床表現(xiàn)及相應的體征，將其歸屬于中醫(yī)學的“癥瘕”“積聚”“肝積”等病證范疇。疾病性質(zhì)為本虛標實、虛實夾雜，正氣虧虛為本，氣滯、血瘀、痰濁、熱毒為標。發(fā)病之初，熱毒、氣滯、血瘀、痰濁互結，邪氣壅實，正氣未虛，病機性質(zhì)多屬實；隨著邪氣入侵，損傷人體正氣，表現(xiàn)為虛實夾雜之證；疾病后期，氣血耗損嚴重，體質(zhì)漸虛，轉為正虛為主，故在臨床上應遵循攻補兼施、扶正祛邪的治療原則[3，17-18]。二術解毒湯由6味中藥組成，其中白術善于益氣健脾，蒼術長于祛濕健脾，二術合用，脾運濕化，可達扶正祛邪之目的；半枝蓮清熱解毒、破血通經(jīng)，白花蛇舌草清熱解毒、消癰散結，兩藥相須為用加強清熱解毒之效，可阻止肝內(nèi)熱毒蘊蒸，達到抗癌殺毒之功；丹參活血化瘀，炙鱉甲軟肝散結，二者合用使有形之邪除，無形之邪消。本方用藥精簡，諸藥相合，共奏健脾化濕解毒、活血軟堅散結之功效，可阻止病情進一步惡化。

本研究發(fā)現(xiàn)，二術解毒湯可顯著降低血清 AFP、AFP-L3水平，抑制腫瘤細胞復制，從而降低肝癌發(fā)生率；另外二術解毒湯可改善肝功能及肝纖維化程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。提示二術解毒湯治療乙型肝炎肝硬化伴高AFP 血癥患者不僅能顯著抑制病情進展，還可顯著改善患者預后，具有良好的安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。