吳彥曄

常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)檢驗科采血大廳 213164

在臨床工作中，只有做好標本檢驗前、中、后的質(zhì)量控制，才可以使得到的檢驗結(jié)果具有無誤性和可靠性〔1〕。檢驗前過程質(zhì)量是關(guān)鍵前提，唯有做好此項控制，才可以確保所得結(jié)果的無誤性，具體涵蓋了醫(yī)生正確開出檢驗申請，護士對醫(yī)囑進行無誤執(zhí)行，患者準備、護士采集標本、存儲標本、標本送交等，不管其中的哪一步存在疏漏或差錯，就會導(dǎo)致標本不合格，從而對所得結(jié)果的無誤性造成干擾。不合格標本具體指的是因為患者準備、標本采集等過程與檢測要求不符的標本〔2〕。有資料指出，國外由于檢驗前操作不合理導(dǎo)致46%～68%的血液標本不合格〔3〕，而國內(nèi)的這一數(shù)據(jù)約35%～75%〔4〕。檢驗前過程與多個部門有關(guān)，加之監(jiān)管及限制不足，致使問題發(fā)生后難以追責(zé)，是實驗室質(zhì)量管理中最易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)〔5〕。所以，當前急需探尋對標本檢驗前質(zhì)量進行有效提升的可行途徑。行動研究法把研究和實踐結(jié)合在一起，以對現(xiàn)實當中的問題進行化解為關(guān)鍵，基于發(fā)現(xiàn)問題、計劃、行動、觀察、反思、再計劃模式，需開展多番實踐，持續(xù)對可行有效的途徑進行探尋和修正〔6-7〕。該院對多學(xué)科團隊進行了建立，將行動研究法作為主導(dǎo)方向，規(guī)范化管理住院患者血標本檢驗分析前所有環(huán)節(jié)，以使血標本不合格率降低，檢驗前血標本質(zhì)量有所提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)實驗室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)2019年2月住院患者不合格血標本狀況進行收集，對行動研究法加以運用，對計劃、行動、觀察、反思這4步進行順次落實，從而對血標本檢驗前質(zhì)量優(yōu)化方案進行持續(xù)的改進和補充，并對2020年2月住院患者不合格血標本發(fā)生率〔8〕進行統(tǒng)計，就行動研究法應(yīng)用前和應(yīng)用后檢驗前血標本質(zhì)量管理效果進行比較。

1.2 方法

運用以行動研究法為導(dǎo)向的質(zhì)量改進方法。對多學(xué)科護理團隊進行設(shè)立，且由護理部主導(dǎo)，由多個部門的工作者共同構(gòu)成，各個部門及成員的職責(zé)如下：①護理部。在此次研究中與各部門彼此配合，同檢驗科一起完成對血標本檢驗前質(zhì)量改進方案的設(shè)立，對相應(yīng)的采集標準和交接步驟進行制定，并與其一起開展臨床護士長、護理工作者及勤務(wù)工專題培訓(xùn)；同醫(yī)務(wù)處、檢驗科、勤務(wù)中心一起到現(xiàn)場進行檢查，督促改進方案的良好落實，在關(guān)鍵科室、人群、問題的管理方面進行強化；大科護士長需要對臨床反應(yīng)問題進行收集，對病區(qū)質(zhì)量改進方案的落實狀況加以負責(zé)，還要加入現(xiàn)場檢查活動。②檢驗科。制定標本采集手冊，并及時對其進行更新、發(fā)放，同時還要在質(zhì)量改進方案、血標本采集操作標準的設(shè)立中有所參與；完成標本核收工作；對醫(yī)護工作者、勤務(wù)工展開專業(yè)的培訓(xùn)；對于檢驗標本方面的疑問予以解答。③醫(yī)務(wù)處。負責(zé)醫(yī)生檢驗申請醫(yī)囑培訓(xùn)。④信息中心。收集和匯總標本數(shù)據(jù)。⑤勤務(wù)中心。依規(guī)及時運送標本。按照標本質(zhì)量結(jié)果，多學(xué)科團隊每2個月舉辦1次例會，全部成員都要對問題進行反饋，而且還要主動探討和反思，從而改進和補充方案。以下是行動研究法的詳細步驟。

1.2.1識別問題 醫(yī)院LIS系統(tǒng)2018年7月至2019年2月不合格標本類型排在前6名的依次是標本溶血、抗凝標本凝集、標本采集量錯誤、標本脂血、超時血常規(guī)標本、超時血沉標本。團隊成員一起從5個方面切入展開探討和分析，即人、機、料、法、環(huán)，同時結(jié)合臨床科室的現(xiàn)實狀況，對導(dǎo)致標本不合格的關(guān)鍵緣由進行了總結(jié)，也就是：醫(yī)生所開的檢驗申請有誤；病房護理工作者和勤務(wù)工、勤務(wù)工和檢驗科工作者標本交接步驟存在疏漏；護理工作者對標本的采集缺少規(guī)范性，掌握的有關(guān)檢驗的知識比較少；采集完標本后很長時間才開始對其進行檢驗等；部門及科室彼此間的互動不充分。在設(shè)立計劃以及改進方案的時候都需對這些方面進行思考。

1.2.2計劃 團隊成員對國內(nèi)外相關(guān)資料文獻進行查詢閱覽及探討，并結(jié)合WHO靜脈采血指南〔9〕、《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準則》、《全國臨床檢驗操作規(guī)程》〔2〕的有關(guān)要求，基于不合格標本的具體原因完成對“血標本檢驗前質(zhì)量改進方案”的設(shè)立，見表1。

表1 血標本檢驗前質(zhì)量改進方案

1.2.3行動 ①使醫(yī)生檢驗項目醫(yī)囑申請具有規(guī)范性：檢驗科對檢驗項目基本信息進行定期更新，醫(yī)務(wù)處基于醫(yī)院“365交班講”微信平臺將相應(yīng)的信息推送出去，從而完成醫(yī)生培訓(xùn)，臨床護理工作者對醫(yī)囑予以嚴苛審核，護士長不定時進行抽查，以使撤銷申請、重復(fù)申請等情況出現(xiàn)的概率有所降低。②完善臨床檢驗服務(wù)手冊：檢驗科對當前開展的檢驗項目進行梳理，按照最新檢驗指南和有關(guān)的文獻資料做好對《臨床檢驗服務(wù)手冊》的改進和修訂，該手冊分成紙質(zhì)版和電子版，為醫(yī)護工作者的查用提供便利。③培訓(xùn)：從2019年3月開始，檢驗科主任在護士長例會上對上個月標本檢驗前質(zhì)量狀況進行講評，1次/月，以使護士長對此更為看重；對護士長、護理骨干、勤務(wù)工定期展開檢驗知識專題培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)處基于“365交班講”對檢驗科更新的檢驗項目機進行推送，科室在晨交班的時間對此加以強調(diào)，使所有的醫(yī)護工作者都對此有所了解，并將標本質(zhì)量要求落到實處。④對護理-檢驗-醫(yī)務(wù)-勤務(wù)-信息中心手拉手微信群進行設(shè)立；為部門彼此間的互動提供平臺，臨床一線醫(yī)生同護理工作者在遇到標本相關(guān)問題的時候，不但要對有關(guān)檢驗服務(wù)手冊進行查找和翻閱，而且還可以在微信群里發(fā)送問題，檢驗科主任和各個檢驗組長會及時予以釋疑，這就使得工作效率大大提升。⑤對標本交接步驟進行優(yōu)化，可追蹤標本運行的整個過程：對護理工作者同勤務(wù)工的標本交接步驟進行細化，在將標本采集完之后，護理工作者先按照標本類型對其進行分類打包，再同勤務(wù)工一起就具體數(shù)量和檢驗類型展開清點，確定無誤之后再對標本包做封口處理，送出界面一個一個地掃描打包碼，而后由勤務(wù)工將工號輸入，自此交接便順利完成。以下是勤務(wù)工同檢驗科工作者標本交接步驟：勤務(wù)工先根據(jù)標本類型將其送到指定的檢驗窗口進行拆包，緊接著檢驗工作者將工號輸入之后進行登錄，一個一個掃碼接收標本(若標本不合格，則檢驗科電話通知科室，同時做好拒收原因的電子記錄)，自此交接便順利完成。⑥現(xiàn)場督導(dǎo)：護理部同檢驗科等多個部門一起對檢驗項目申請醫(yī)囑、標本運送及交接等檢驗前質(zhì)量問題比較集中的關(guān)鍵人群、項目、科室進行定時檢查。第一循環(huán)過程出現(xiàn)的問題主要如下：①護理工作者采集技術(shù)：在對血管進行評估的時候拍打過度；壓脈帶捆扎時間超過1 min；選用的穿刺針型號不合適；②采集后處理：血標本混勻方法缺少及時性，而且規(guī)范性不足；③交接環(huán)節(jié)：一些工作者沒有對流程要求進行嚴苛遵從，交接不規(guī)范；④物品設(shè)備：檢驗科所設(shè)立的交接窗口太少，缺少設(shè)備。第二循環(huán)過程出現(xiàn)的問題主要如下：護士采集技術(shù)：在對多管血標本進行采集的時候次序有誤；消毒沒有干就開始進行采血；采集量太少。第三循環(huán)過程出現(xiàn)的問題主要如下：晨間標本采集時間中位數(shù)約為6∶30，采集完標本后很長時間才開始做檢驗。

1.2.4觀察 在2019年3月至2020年2月的每月第1周對各循環(huán)現(xiàn)場檢查出現(xiàn)的問題和團隊成員所指出的問題進行收集，信息中心對LIS系統(tǒng)里的血標本數(shù)據(jù)進行調(diào)取，并對標本不合格率進行統(tǒng)計。該院2017年8月至2019年1月的平均標本不合格率為0.51%，此次研究將其設(shè)定為<0.50%。

1.2.5反思和再計劃 反思是整理及評價上述的3個環(huán)節(jié)及相應(yīng)的結(jié)果，團隊成員對處理問題的詳細方案進行探討，從而對下個循環(huán)的“計劃”做改進和補充，如此往復(fù)直至將問題全都化解。完成第一循環(huán)對計劃和行動措施進行調(diào)節(jié)：①護理部和檢驗科組織再度培訓(xùn)，而且在新入職護理工作者培訓(xùn)課程里囊括進標本采集前質(zhì)量控制內(nèi)容，由檢驗科完成課程的講授；使標本采集技術(shù)和采集后處理具有規(guī)范性：譬如對止血帶的捆扎時間最多為40 s〔10〕；按照黃頭管使用說明，在采集完標本之后馬上顛倒進行5～8次的混合使其勻稱；②根據(jù)檢驗要求，把血糖標本容器變成灰頭管，完成采集之后馬上顛倒進行5～8次的混合，使其勻稱，從而讓標本得以更長時間的存留〔10〕；③使交接過程具有規(guī)范性：由護理部對現(xiàn)場檢查進行主導(dǎo)，監(jiān)督及促使其及時改進和優(yōu)化；④檢驗科對交接窗口、掃碼設(shè)備進行加設(shè)。完成第二循環(huán)之后，對計劃和行動措施進行調(diào)節(jié)和更改：①真空采血法單次能夠?qū)Χ喙苎M行采集，采血量無誤〔10〕，把采血次序標志貼于治療車顯眼處，以便護理工作者進行對照；②檢驗科和護理部到現(xiàn)場觀看采血的整個經(jīng)過；對于出現(xiàn)較多問題的科室，檢驗科則要前去進行現(xiàn)場指導(dǎo)和培訓(xùn)。完成第三循環(huán)之后，對計劃和行動措施進行調(diào)節(jié)更改：①在團隊例會探討后，臨床護理工作者對采血時間做適度更改，檢驗科工作者、勤務(wù)工提早上班；②信息中心每周在微信群里公開標本不合格的具體情況，以便護士長予以及時掌握。

1.3 觀察指標

此次研究從2019年2月至2020年2月根據(jù)行動研究法的計劃、行動、觀察、反思這4步，通過3個循環(huán)過程，第一、二、三循環(huán)的時間分別是2019年2～6月、2019年7～10月、2019年11月到2020年2月，對血標本檢驗前質(zhì)量改進方案持續(xù)地進行補充和完善。在結(jié)束了3個循環(huán)之后，對2020年2月的標本不合格率進行統(tǒng)計，而且和應(yīng)用行動研究法之前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)做對比。標本不合格率=(不合格標本數(shù)/標本總數(shù))×100%〔8〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以(%)、頻數(shù)代表計數(shù)資料，運用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 行動研究法應(yīng)用前后標本不合格率情況比較

本研究第一、二、三循環(huán)分別于2019年6月、2019年10月、2020年2月結(jié)束，全院標本不合格率也分別減小到0.35%、0.18%、0.20%左右，這和醫(yī)院標本不合格率<0.50%的要求相契合，應(yīng)用前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.165，P<0.01)。

2.2 應(yīng)用行動研究法前后不合格血標本類型比較

對比行動研究法應(yīng)用前和應(yīng)用后住院患者血標本不合格類型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 應(yīng)用行動研究法前后不合格血標本類型比較(份)

2.3 應(yīng)用行動研究法前后住院急診及住院常規(guī)檢驗血標本超時狀況比較

超時血沉標本具體指的是標本采集后在3 h內(nèi)沒有檢測完的標本，而超時血常規(guī)標本則指的是標本采集后在4 h內(nèi)沒有檢測完的標本〔2〕。對比行動研究法應(yīng)用前(2019年2月)和應(yīng)用后(2020年2月)住院急診血沉超時標本區(qū)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對比應(yīng)用前后住院常規(guī)血沉標本與血常規(guī)標本超時狀況，對比區(qū)別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 應(yīng)用行動研究法前后住院急診及住院常規(guī)檢驗血標本超時狀況比較(份)

3 討論

從此次研究的結(jié)果可以看出，若想使血標本分析前過程質(zhì)量得到切實的提升，就需要開展多學(xué)科團隊合作，這是一種關(guān)鍵的醫(yī)學(xué)模式，在疾病的診治和護理方面起著不可小覷的作用，能夠促進各個相關(guān)科室醫(yī)護工作者成立相應(yīng)的小組，一同為患者服務(wù)，使其獲益〔11〕。檢驗前質(zhì)量控制與多個部門有關(guān)，而且關(guān)系到諸多的環(huán)節(jié)，不管哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，那么都會導(dǎo)檢驗結(jié)果的及時性、無誤性遭到干擾〔12〕。在此次研究當中，以護理部為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊從多個環(huán)節(jié)來使團隊成員的專業(yè)優(yōu)勢得到完全的發(fā)揮，科室護士長在日常管理當中囊括進標本前質(zhì)量，對培訓(xùn)考核計劃加以設(shè)立，且將其落到實處，定期進行質(zhì)量控制。護理部對醫(yī)務(wù)處和檢驗科進行協(xié)調(diào)，做好定期檢查工作，在將問題發(fā)現(xiàn)之后及時進行互動，及早將其化解，使得工作成效大為提升。檢驗科對有關(guān)問題予以及時釋疑，并結(jié)合現(xiàn)實狀況開展專題培訓(xùn)活動。勤務(wù)中心和信息中心根據(jù)相關(guān)的要求將自身的職責(zé)落到實處。借助微信群和例會制度，各部門彼此分工協(xié)作，部門內(nèi)則上下聯(lián)動，能夠更高效地互動交流，一起做決策，使得團隊成員的責(zé)任心、質(zhì)量意識都得到大幅的提升，使患者標本的安全性得到確?！?3〕。

標本檢驗前質(zhì)量的提高，可借助行動研究法來實現(xiàn)，它是把實踐人員、研究人員的能力及學(xué)識匯聚在一起，從而使問題得以化解，進而使臨床實踐工作得到優(yōu)化。在此次研究當中，多學(xué)科團隊成員一起加入血標本檢驗前質(zhì)量管理，基于相關(guān)資料和科室的現(xiàn)實狀況，完成對方案策略的設(shè)計規(guī)劃，并將其落到實處，同時動態(tài)地監(jiān)測整個過程，在3個循環(huán)之后將詳細的改進策略得出。此方法的學(xué)習(xí)和運用都比較簡單，既可以使臨床工作者的熱情被喚起，又可以使其對標本前質(zhì)量的認識有所加深，相應(yīng)的行為有所改善，可在臨床中進行適度的推廣。此方法可以使標本檢驗前的所有環(huán)節(jié)具有規(guī)范性，標本的不合格率得以減小。在檢驗科全面質(zhì)量管理當中，控制難度最高的就是標本檢驗前質(zhì)量。此次研究從醫(yī)生將檢驗項目申請開出，到檢驗科對標本的核對和接收，借助對醫(yī)護工作者和勤務(wù)工的培訓(xùn)和定義互動，使相應(yīng)的工作都更具規(guī)范性，譬如標本的運送等；能夠?qū)τ舍t(yī)囑的重復(fù)開出、止血帶長時間捆扎、檢驗時間太長等所導(dǎo)致的標本凝血、溶血風(fēng)險進行預(yù)防〔14〕，同時還能夠防止因為沒有及時交接而導(dǎo)致檢驗報告時間延長等情況出現(xiàn)。每完成1個循環(huán)，就要基于所發(fā)現(xiàn)的問題將相應(yīng)的優(yōu)化改進策略整合出來。從此次研究的結(jié)果可以看出，在應(yīng)用行動研究法之后， 2020年2月住院患者血標本不合格率減小到了0.20%，這比陳玉倩等〔15〕的結(jié)果相對更優(yōu)。究其根本，或許是因為改進方案有很強的可操作性，而且步驟復(fù)雜度低等。除此以外，在應(yīng)用此方法之后，住院檢驗的血沉標本、血常規(guī)標本的超時率都有所減小，這是因為實踐人員和研究人員在對標本交接步驟的優(yōu)化策略進行探討之后，對檢驗科工作者、勤務(wù)工的上班時間進行了更改，可見行動研究方法可以使臨床工作者處理問題的能力大大提升，可以在住院患者血標本檢驗前質(zhì)量控制中加以運用。相較于應(yīng)用此方法之前，來源于住院急診檢驗的血沉標本超時率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，之所以如此，或許是因為醫(yī)院沒有對疾病情況展開分級管理，一些醫(yī)生為了使患者的住院時間有所減短，對其選用住院急診檢驗，從而使得相應(yīng)的工作量大增。

綜上所述，多學(xué)科團隊合作能夠為血標本檢驗前質(zhì)量的提升進行確保，對行動研究法加以應(yīng)用，可以使標本前各環(huán)節(jié)質(zhì)量具有規(guī)范性，血標本不合格率得以下降。由于該院急診和門診患者血標本檢驗前質(zhì)量比較平穩(wěn)，故而在此次研究中沒有將其囊括進來。在以后的研究中，可在各種體液標本的質(zhì)量管理工作中對此方法加以運用，為檢驗工作創(chuàng)造更有利的條件。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突