牟丹 黃石華 黃琦峰 馮麗沂 李志月 齊玲

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU 511518

氣管插管機械通氣是生命支持的重要手段，也是急診和危重患者呼吸道開放的基本方法之一，而氣管插管(ETT)的拔除是患者擺脫機械通氣的最后一步。研究表明，經(jīng)喉插管后喉部并發(fā)癥的發(fā)生率在3.5%～22.0%〔1〕，繼發(fā)于喉頭水腫引起暫時性或不可逆轉(zhuǎn)的上呼吸道阻塞，這也是拔管后呼吸窘迫的主要原因之一。喉頭水腫患者會因氣道梗阻而發(fā)生拔管后喘鳴(PES)，嚴(yán)重者發(fā)生窒息〔2〕。拔管失敗后再插管的患者預(yù)后較差，醫(yī)院死亡率超過30%～40%，機械通氣和ICU住院的時間也延長〔3〕。氣囊漏氣試驗(CLT)是一種拔管前評估聲門及周圍組織是否水腫、氣道是否狹窄的方法〔4〕。本研究旨在探討拔管前行CLT的最佳證據(jù)，制定拔管策略，促進護士依據(jù)最佳證據(jù)正確實施CLT，評估其聲門周圍腫脹情況以預(yù)測PES的發(fā)生，保證危重癥患者順利拔除氣管導(dǎo)管，提高臨床護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次證據(jù)應(yīng)用的臨床場景為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院ICU。納入患者60例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲，②氣管導(dǎo)管留置時間≥24 h，③符合拔除氣管插管條件，并能夠成功通過自主呼吸試驗。拔除氣管導(dǎo)管的條件：①原發(fā)病趨于平穩(wěn)，②患者自主呼吸恢復(fù)，③血流動力學(xué)基本穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拔管前24 h使用過激素，②存在鼻咽部疾病或手術(shù)病史，③有再插管或近3個月有氣管插管史，④中途出院或死亡。審查ICU責(zé)任護士36名，男10名，女26名；年齡23～38歲，平均(28.36±4.35)歲，證據(jù)應(yīng)用前未接受過證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)。

1.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用方法

本研究遵循喬安娜布里格斯研究所(JBI)的最佳證據(jù)實踐應(yīng)用模型，進行證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)應(yīng)用、證據(jù)應(yīng)用后的質(zhì)量審查，以獲取最佳證據(jù)的方法。

1.2.1證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1確定臨床問題 氣管導(dǎo)管拔管前行氣囊漏氣試驗最佳策略是什么？與臨床實施過程中是否存在差異？

1.2.1.2成立證據(jù)應(yīng)用審查小組 審查小組成員共7人，包括項目負(fù)責(zé)人1人，接受過系統(tǒng)性循證培訓(xùn)，負(fù)責(zé)項目的統(tǒng)籌和指導(dǎo)；護士長1人，負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用過程中的質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)匯總和分析等；?？谱o士3人，負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)和溝通、臨床實施以及審查等；醫(yī)生2人，負(fù)責(zé)患者評估和協(xié)助質(zhì)量改進策略的實施。

1.2.1.3獲取證據(jù) 中文檢索詞為(“危重”O(jiān)R “ICU” OR“重癥患者”O(jiān)R “重癥監(jiān)護病房”AND(“氣管導(dǎo)管”O(jiān)R“氣管插管”O(jiān)R“氣管切開”)AND(“拔管”O(jiān)R“重插”)AND“氣囊漏氣試驗”為主題詞與自由詞檢索相結(jié)合，英文檢索詞為 ("Critical care"OR"critical illness"OR "intensive patient" OR"intensive care unit"OR"critically ill patient") AND("tracheal catheter"OR"trachea cannula"OR"tracheotomy")AND("tube drawing"OR"Reinsertion"AND("cuff-leak test OR measurement of endotracheal tube cuff leak") 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、醫(yī)脈通、JBI圖書館、基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策支持系統(tǒng)(UpToDate)、BMJ最佳臨床實踐(BMJ-Best Practice)、Cochrane圖書館、美國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(PubMed)、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫(Web of Science)、護理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(CINAHL)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(EMbase)、綜合性實證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(Essential evidence)的相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及最佳實踐信息冊、推薦實踐和原始研究；搜索時間限制是建庫至2020年10月1日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為留置氣管導(dǎo)管的危重癥患者；涉及氣囊漏氣實驗的相關(guān)研究；結(jié)局指標(biāo)為氣管導(dǎo)管拔管后再插率、喉頭水腫發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用JBI的文獻(xiàn)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)評價文獻(xiàn)，評分低于 70%的文獻(xiàn)，或無法獲取原文的文獻(xiàn)。最終納入的文獻(xiàn)為：指南3 篇〔5-7〕(uptodate，2019；NICE,2013，2017)，系統(tǒng)評價2篇〔8-9〕(PubMed，2020 EMbase，2011)。最新綜述1 篇〔10〕(PubMed，2015)文獻(xiàn)評價是由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證護理學(xué)習(xí)的研究者獨立評價，如果評估意見發(fā)生沖突時，由第3名具有循證方法學(xué)背景的專家介入并裁決。 出現(xiàn)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)證據(jù)優(yōu)先的原則。最后利用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)評價，并利用JBI證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性(FAME)結(jié)構(gòu)展開討論〔11〕。

1.2.1.4確定基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI(2014版)證據(jù)推薦級別對證據(jù)進行評價〔9〕，A級推薦為強推薦，可行性強；B級推薦為弱推薦，證據(jù)在一定程度上有效，建議應(yīng)用。采納所有A級推薦的證據(jù)，并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為4條臨床審查標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 基于證據(jù)的拔管前行CLT的審查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.5資料收集方法 ①查閱病程記錄和護理記錄單:確定患者有無拔管后喘鳴的危險因素，有無發(fā)生拔管后再插管及拔管失敗的原因。審查對象為患者(審查標(biāo)準(zhǔn)1、3)。②現(xiàn)場觀察法：自制調(diào)查表，由審查小組中的專科護士現(xiàn)場審查并記錄護士是否按規(guī)范進行氣囊漏氣試驗及規(guī)范拔除氣管導(dǎo)管，審查對象為36名護士(審查標(biāo)準(zhǔn)2、4)。

1.2.1.6實施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查調(diào)查 2018年1～6月氣管導(dǎo)管拔管現(xiàn)況。納入患者60例次，其中男38人，女22人，年齡(53.8±17.6)歲，疾病診斷包括急性腦梗死20例(33.3%)，腦出血12例(20%)，腦外傷9例(15%)，腎功能不全8例(13.3%)，感染性休克8例(13.3%)，產(chǎn)后大出血3例(5%)。審查護士36名。

1.2.2證據(jù)的臨床應(yīng)用 包括:①根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的基線審查結(jié)果，了解科室護士對以上4條審查標(biāo)準(zhǔn)的依從性。②審查小組成員組織3次會議，醫(yī)護共同討論分析證據(jù)實施過程中可能的障礙因素，并進行臨床整改，整改措施如下。

1.2.2.1規(guī)范流程 醫(yī)護共同討論修訂標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)，包括氣管導(dǎo)管拔管后喘鳴的危險因素評估表，氣管導(dǎo)管拔管流程SOP，CLT操作流程等。

1.2.2.2規(guī)范化培訓(xùn)及考核 組織護士學(xué)習(xí)氣管導(dǎo)管拔管流程，CLT方法，以及拔管后的氧療。拍攝CLT視頻，方便護士學(xué)習(xí)。通過理論授課、操作示范以及觀摩視頻的方式培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核，保證護士操作的同質(zhì)性。

1.2.2.3自制氣管導(dǎo)管拔管評估記錄單 科室結(jié)合最佳拔管證據(jù)及臨床實際情況自制氣管導(dǎo)管拔管評估記錄單。內(nèi)容主要包括患者基本信息、氣管導(dǎo)管插管時間、有無拔管后喘息的高危因素、CLT是否通過、拔管時間、氧療方法、再插管時間以及其他處理措施等。

1.2.3證據(jù)應(yīng)用后審查 經(jīng)過6個月的證據(jù)應(yīng)用以及實踐改革措施，收集2019年1～12月氣管導(dǎo)管拔管病例，對60例患者和36名ICU護士再次進行質(zhì)量審查，其中納入患者60例次，其中男35人，女25人，年齡(50.3±15.7)歲，疾病診斷包括急性腦梗死23例(38.3%)，腦出血15例(25%)，腦外傷5例(8.3%)，腎功能不全6 例(10%)，感染性休克7例(11.7%)，產(chǎn)后大出血4例(6.7%)。將審查結(jié)果輸入JBI的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)。

1.3 評價指標(biāo)

①證據(jù)應(yīng)用前后氣管導(dǎo)管拔管后再插例數(shù)；②證據(jù)應(yīng)用前后氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫發(fā)生率，喉頭水腫表現(xiàn)為喉痛、聲嘶、喘鳴和呼吸困難〔12〕。③對于基于循證的各項審查標(biāo)準(zhǔn)，護士執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用單因素方差分析、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后氣管導(dǎo)管拔管后再插率比較

證據(jù)應(yīng)用6個月后，氣管導(dǎo)管拔管后再插率為3.3%(2/60)下降，與應(yīng)用前18.3%(11/60)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫發(fā)生率比較

證據(jù)應(yīng)用6個月后，氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫發(fā)生率明顯下降，與應(yīng)用前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而患者出現(xiàn)聲嘶、喘鳴及呼吸困難比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后患者氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后護士對基于循證的各項標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況比較

證據(jù)應(yīng)用后4條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果，與應(yīng)用前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后護士對基于循證的各項標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況比較〔n(%)〕

3 討論

ICU患者拔除氣管導(dǎo)管前實施氣囊漏氣試驗，能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者有無喉頭水腫的風(fēng)險，降低氣管導(dǎo)管重插率。喉頭水腫是氣管內(nèi)插管后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，拔管后患者出現(xiàn)聲嘶、喘鳴和呼吸困難等表現(xiàn)〔12〕。一旦發(fā)生喉頭水腫，需要在困難的情況下進行緊急插管，因此需要一種簡單、有效的方法來評估患者拔管前是否存在嚴(yán)重的喉頭水腫。CLT通過周圍漏出氣體來評估喉部水腫情況，氣囊漏出的氣體量與局部水腫成反比，水腫越嚴(yán)重，漏出氣體越少〔13〕。CLT有定量法和定性法兩種方法，①通過對氣囊放氣，然后在氣管上方用聽診器聽ETT周圍的空氣運動進行定性評估；②通過對ETT氣囊放氣，并測量呼吸機吸氣潮氣量和呼氣潮氣量之間的差異進行定量評估。冼燕珊等〔14〕研究認(rèn)為定量法能更準(zhǔn)確地預(yù)計拔管的適當(dāng)時機，可在臨床上預(yù)測拔管后繼發(fā)于喉水腫的喘鳴或呼吸窘迫。本研究證據(jù)應(yīng)用后均采用CLT定量法進行測試，其中14例CLT陽性患者延遲拔管，并給予激素治療和芒硝外敷〔15-16〕。本研究說明，氣管導(dǎo)管拔管前行CLT能有效預(yù)測喉頭水腫的發(fā)生，有針對性地給予治療，能夠降低氣管導(dǎo)管再插率。

基于證據(jù)的最佳拔管策略的臨床應(yīng)用，可提升護理質(zhì)量。循證護理的理念要求護士的實踐活動與當(dāng)今較新、較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)相符，從而使患者得到最佳臨床結(jié)局〔17〕。為更好地將氣管導(dǎo)管拔管最佳策略應(yīng)用于臨床，審查小組成員結(jié)合最佳證據(jù)，制定適合的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，開展培訓(xùn)，本研究基于證據(jù)的規(guī)范化培訓(xùn)是提高護士依從性的有效途徑〔18〕，并引導(dǎo)臨床護士在工作中遇到的實際問題進行討論與交流，有效提高了護士的依從性。規(guī)范培訓(xùn)后護士在拔管前會進行風(fēng)險評估，正確實施CLT和拔管流程，預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)拔管后并發(fā)喉頭水腫的風(fēng)險。本研究基于循證的各項標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況均具有統(tǒng)計學(xué)差異，促進了護士依據(jù)循證進行護理實踐的能力，從而提升了護理質(zhì)量。

綜上所述，基于證據(jù)的最佳拔管策略的臨床應(yīng)用，提升了護理質(zhì)量，有效降低了氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫的發(fā)生和再插管發(fā)生率。但是在臨床實施過程中，有些患者CLT會出現(xiàn)假陽性的現(xiàn)象，可能與氣囊周邊痰液殘留有關(guān)〔19〕，部分審查標(biāo)準(zhǔn)并沒有達(dá)到100%。因此，在以后證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，項目團隊成員應(yīng)根據(jù)臨床實施過程中的障礙因素進行持續(xù)改進，不斷提升護理質(zhì)量，保證最佳證據(jù)的有效實施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突