朱凌霄,李 蒙,曾 鑰,馬 彤,迪麗胡瑪爾·庫(kù)爾班,施齊芳*

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 陜西西安710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.連云港市第一人民醫(yī)院)

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2019年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,全球有4.63億成年糖尿病患者,中國(guó)確診人數(shù)居世界首位[1]?！督】抵袊?guó)行動(dòng)(2019-2030年)》指出,從2015年到2030年糖尿病患者規(guī)范管理率預(yù)期從50%提升至70%,無(wú)論是從國(guó)家政策還是個(gè)人健康層面來(lái)講,糖尿病規(guī)范自我管理仍是國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)[2]。自我管理是患者在面對(duì)慢性病過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的管理自身疾病、生理及心理等的責(zé)任和能力[3]。糖尿病教育和支持的專(zhuān)家共識(shí)中提到,在藥物治療的基礎(chǔ)上輔以教育支持和自我管理,能夠給臨床、行為及心理社會(huì)等帶來(lái)多方面益處[4]。國(guó)內(nèi)外對(duì)自我管理影響因素的研究多集中于人口和生物學(xué)等因素且部分結(jié)果存在分歧,對(duì)心理社會(huì)因素研究較局限[5]。對(duì)能夠改善和促進(jìn)糖尿病患者自我管理行為的心理社會(huì)因素進(jìn)行廣泛、深入研究,可提升其自我管理,改善健康結(jié)局[6]。健康心理控制源是指?jìng)€(gè)體對(duì)健康狀況受自身控制或有勢(shì)力的他人(醫(yī)護(hù)人員、家屬等)、運(yùn)氣、機(jī)遇控制的一種態(tài)度和信念,是預(yù)測(cè)慢性病患者健康相關(guān)態(tài)度和行為的心理社會(huì)因素[7-9]。本研究調(diào)查2型糖尿病患者自我管理和健康心理控制源現(xiàn)狀,并進(jìn)行自我管理的人口、疾病及心理社會(huì)學(xué)影響因素分析,為構(gòu)建個(gè)性化糖尿病自我管理教育方案提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法抽取2020年5月1日～8月31日西安市某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科收治的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO的2型糖尿病診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～70歲者；③確診時(shí)間≥1個(gè)月者；④知曉研究目的和過(guò)程,自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器官功能衰竭者；②嚴(yán)重并發(fā)癥(如Ⅳ、Ⅴ期腎病,增殖期視網(wǎng)膜病變,糖尿病足Wagner 2級(jí)以上)或合并癥(如WHO心功能分級(jí)2級(jí)以上)者；③精神疾病或認(rèn)知障礙者；④聽(tīng)力障礙者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥正在參加其他類(lèi)似臨床試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄填寫(xiě)。本研究已獲得西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2019-1219),并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900027166),研究實(shí)施符合《赫爾辛基宣言》中的倫理原則。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 資料收集 經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和問(wèn)卷的收集工作。調(diào)查前,研究員向符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象詳細(xì)介紹調(diào)查目的和填寫(xiě)要求,征得研究對(duì)象同意后正式調(diào)查。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、收回并審核,針對(duì)漏項(xiàng)告知其再次補(bǔ)充,確保問(wèn)卷質(zhì)量。根據(jù)調(diào)查研究樣本量為自變量5～10倍的原則確定樣本量[10],本研究自變量18個(gè),樣本范圍為90～180例,實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷200份,有效回收189份,有效回收率94.5%。

1.2.2 質(zhì)量控制 研究設(shè)計(jì)階段,邀請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家、糖尿病專(zhuān)家及統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家對(duì)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施過(guò)程、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行論證。調(diào)查前,對(duì)課題組全部成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。預(yù)試驗(yàn),根據(jù)患者反饋情況對(duì)問(wèn)卷設(shè)問(wèn)進(jìn)行完善。調(diào)查后,研究者對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行編號(hào),采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行雙人錄入數(shù)據(jù),并核對(duì)一致性。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 2型糖尿病患者一般情況調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)回顧自行編制,包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式、人均月收入、病程、并發(fā)癥、合并癥、治療方式、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。

1.3.2 糖尿病自我管理行為量表(SDSCA) 是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣的評(píng)估糖尿病患者日常自我管理情況的簡(jiǎn)表。2000年,Toobert等[11]對(duì)使用該量表的7項(xiàng)研究進(jìn)行總結(jié)后對(duì)原量表進(jìn)行修訂,修訂后包括11個(gè)核心條目和量表后附的14個(gè)附加條目。本研究依據(jù)既往國(guó)內(nèi)調(diào)查糖尿病患者自我管理的相關(guān)研究[12-14],選取中文版糖尿病自我管理行為量表,包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥管理5個(gè)維度。計(jì)分規(guī)則：每個(gè)條目0～7分,每個(gè)維度計(jì)算平均分,各維度平均分之和為自我管理總分,采用得分指標(biāo)評(píng)價(jià)自我管理水平,得分指標(biāo)=實(shí)際得分/最高得分×100%,>80%水平良好,40%～80%水平中等,<40%水平差[15]。李延飛等[16]對(duì)該量表信效度進(jìn)行測(cè)量,結(jié)果顯示整體Cronbach′s α系數(shù)為0.840,各維度系數(shù)范圍為0.710～0.930。本研究預(yù)試驗(yàn)顯示,該量表的整體Cronbach′s α系數(shù)為0.820,各維度系數(shù)范圍為0.707～0.937,內(nèi)部一致性良好。

1.3.3 多維度健康狀況心理控制源量表(MHLC) 評(píng)估個(gè)體在面對(duì)健康、疾病相關(guān)問(wèn)題時(shí)所持有的態(tài)度、信念及應(yīng)對(duì)策略的自評(píng)量表,是Wallston等[17]在Rotter[18]和Levenson[19]研究基礎(chǔ)上編制。該量表包含3個(gè)子量表,即內(nèi)控、有勢(shì)力的他人、機(jī)遇,每個(gè)子量表各有6個(gè)條目、共18個(gè)條目,計(jì)分規(guī)則：每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法,3個(gè)子量表分別計(jì)分,得分越高表示患者越傾向于該類(lèi)型。各子量表的常模值分別為(26.0±5.0)分、(20.0±5.5)分、(15.0±6.0)分[20]。國(guó)內(nèi)外研究表明,該量表信效度較好,適用于評(píng)估臨床慢性疾病患者對(duì)健康的態(tài)度及信念[21-22]。該量表在本研究預(yù)試驗(yàn)中所得Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.725、0.726、0.745。

2 結(jié)果

2.1 189例患者一般資料、健康心理控制源及自我管理現(xiàn)狀 年齡55.00(43.00,60.00)歲,病程6.00(2.00,12.00)年,空腹血糖8.00(7.10,9.30)mmol/L,餐后2 h血糖(11.24±2.29)mmol/L,糖化血紅蛋白8.90%(7.30%,10.20%)。內(nèi)控(23.83±3.91)分,低于常模(P<0.01)；有勢(shì)力的他人(23.74±3.91)分,高于常模(P<0.01)；機(jī)遇(14.95±4.11)分,與常模比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自我管理總分為(16.98±4.27)分,依據(jù)得分指標(biāo)可知自我管理總水平處于中等偏下(48.51%),各維度得分由高到低依次為：用藥管理7.00(5.00,7.00)分,運(yùn)動(dòng)管理4.50(3.00,6.00)分,飲食管理3.80(3.00,4.40)分,血糖監(jiān)測(cè)1.00(0.50,3.00)分,足部護(hù)理1.00(0.00,2.00)分。其余一般資料詳見(jiàn)表1。

2.2 189例2型糖尿病患者自我管理的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 189例2型糖尿病患者一般資料及自我管理的單因素分析

2.3 189例2型糖尿病患者自我管理的相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。

表2 189例2型糖尿病患者自我管理的相關(guān)性分析

2.4 2型糖尿病患者自我管理的多因素分析 以自我管理總分為因變量,根據(jù)單因素和相關(guān)性分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)變量(居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式、人均月收入、并發(fā)癥、年齡、病程、內(nèi)控、機(jī)遇、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白)作為自變量,進(jìn)行多元逐步線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。自變量賦值和啞亞變量設(shè)置見(jiàn)表3。6個(gè)自變量(內(nèi)控、糖化血紅蛋白、機(jī)遇、居住地、空腹血糖、并發(fā)癥數(shù)目)進(jìn)入回歸方程,共解釋自我管理總變異的39.3%(F=16.193,P<0.01),見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值及啞亞變量設(shè)置

表4 2型糖尿病患者自我管理的多元線性逐步回歸分析(n=189)

3 討論

3.1 2型糖尿病患者自我管理水平中等偏下 從自我管理整體水平看,自我管理總分為(16.98±4.27)分,依據(jù)得分指標(biāo)計(jì)算自我管理總水平為48.51%,處在中等偏下水平,與國(guó)內(nèi)外相關(guān)調(diào)查結(jié)果相似[23-26]。Laxy等[24]收集并分析了340例來(lái)自大型人口學(xué)調(diào)查中的2型糖尿病患者的數(shù)據(jù),結(jié)果顯示,僅66例患者自我管理水平較高。國(guó)內(nèi)研究者[23]調(diào)查了來(lái)自3所三甲醫(yī)院269例糖尿病患者的自我管理水平,結(jié)果同樣顯示,患者的自我管理處于中等水平,與本研究結(jié)果相似。從自我管理各維度情況看,各維度得分從高到低為：用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理,各維度情況執(zhí)行不一,差異較大,遵醫(yī)用藥執(zhí)行度最好,血糖及足部護(hù)理執(zhí)行度最差,與既往調(diào)查結(jié)果相似[23,26]。分析原因可能：①服藥依從性最高,可能因?yàn)榉幒?jiǎn)單、易執(zhí)行；得益于生病服藥的傳統(tǒng)治病觀念,與飲食、運(yùn)動(dòng)相比會(huì)起到立竿見(jiàn)影的降糖效果,進(jìn)而形成良性循環(huán),增強(qiáng)遵醫(yī)用藥的自我管理行為；我國(guó)醫(yī)療保障制度的完善,對(duì)包括糖尿病在內(nèi)的眾多慢性病藥物報(bào)銷(xiāo)比例增高,一定程度上減輕患者醫(yī)藥花費(fèi)負(fù)擔(dān)。②運(yùn)動(dòng)、飲食執(zhí)行情況相對(duì)較好,但仍需提高,人們對(duì)不良生活方式可能導(dǎo)致慢性病和傳統(tǒng)的“管住嘴,邁開(kāi)腿”的糖尿病治療觀念已深入人心,無(wú)論是醫(yī)院還是社會(huì)都在宣傳糖尿病合理飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)的重要性,無(wú)形中強(qiáng)化了糖友的飲食、運(yùn)動(dòng)觀念；本研究調(diào)查對(duì)象不是新診患者,自己在日常管理過(guò)程中對(duì)合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的益處深有體會(huì)；但飲食、運(yùn)動(dòng)畢竟是一項(xiàng)需長(zhǎng)期堅(jiān)持的行為,要求患者有很強(qiáng)的自律性和充足的個(gè)人時(shí)間,因此,執(zhí)行度和堅(jiān)持度要低于遵醫(yī)用藥。③血糖監(jiān)測(cè)得分偏低,血糖監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)性,多數(shù)患者因懼怕疼痛而未定期監(jiān)測(cè)；較多關(guān)注空腹血糖,忽視餐后血糖的重要性；因個(gè)人工作、生活等限制常無(wú)法準(zhǔn)時(shí)測(cè)量餐后血糖。④足部護(hù)理意識(shí)較低,患者不知定期檢查足部和鞋子的重要性,認(rèn)為自身無(wú)糖尿病足不需要定期檢查足部,鞋子有無(wú)問(wèn)題不用檢查自己會(huì)感覺(jué)到等。根據(jù)以上結(jié)果及分析,臨床護(hù)理人員在強(qiáng)調(diào)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)的同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)。

3.2 2型糖尿病患者健康心理控制源以有勢(shì)力的他人傾向?yàn)橹?本研究對(duì)象有勢(shì)力的他人傾向高于常模,內(nèi)控和機(jī)遇傾向低于常模,表明患者在面對(duì)疾病及健康相關(guān)問(wèn)題時(shí),傾向于依賴專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員、家屬等外部力量,對(duì)自身能否控制疾病的信念較低。健康心理控制源或稱(chēng)心理控制源,來(lái)源于社會(huì)學(xué)習(xí)理論中控制源的相關(guān)概念,是個(gè)體對(duì)健康和行為結(jié)果的歸因方式,最初的控制源分為內(nèi)部控制和外部控制[18]。后來(lái)Wallston等[17]在Rotter[18]和Levenson[19]研究基礎(chǔ)上,將控制源的外部控制拓展為2個(gè)維度(有勢(shì)力的他人和機(jī)遇),并編制了包含內(nèi)控、有勢(shì)力的他人和機(jī)遇3個(gè)維度的MHLC。內(nèi)控傾向者認(rèn)為健康掌握在自己手中,自身采取恰當(dāng)?shù)男袆?dòng)有助于保持健康；有勢(shì)力的他人傾向者認(rèn)為專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員、家屬、朋友等在疾病康復(fù)中起關(guān)鍵作用,常依賴于他人而忽視自身在疾病管理中的主導(dǎo)地位；機(jī)遇傾向的個(gè)體常持有消極的宿命觀,將疾病和健康結(jié)局過(guò)多歸因于上天、運(yùn)氣等不可抗力因素[9,22]。國(guó)內(nèi)外研究表明,慢性病患者在面對(duì)疾病時(shí),多以有勢(shì)力的他人傾向?yàn)橹鱗22,27]。本研究機(jī)遇得分略低于常模,與既往國(guó)內(nèi)研究存在差異[28-29],付文等[29]調(diào)查了城市某街道1203例2型糖尿病患者情況,二者均顯示患者內(nèi)控得分低于常模,有勢(shì)力的他人及機(jī)遇得分高于常模。分析原因：可能由于樣本人群不同,本研究人群年齡在18～70歲；由于社會(huì)發(fā)展,人們思想觀念改變,加之醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,多數(shù)人摒棄過(guò)去宿命論觀點(diǎn),采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病。

3.3 2型糖尿病患者自我管理行為受多種因素影響

3.3.1 健康心理控制源 自我管理與內(nèi)控呈正相關(guān),與機(jī)遇呈負(fù)相關(guān),回歸結(jié)果顯示,二者是自我管理的影響因素,在有勢(shì)力的他人維度上與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果存在差異,本研究未顯示其與自我管理間的關(guān)系。擁有較高內(nèi)控傾向的糖尿病患者對(duì)自身的行為有很強(qiáng)的控制力,認(rèn)為自身血糖控制是否穩(wěn)定取決于自己對(duì)疾病的關(guān)注與付出,同時(shí)內(nèi)控傾向高的患者有較高的責(zé)任感,為了自身健康和并發(fā)癥的預(yù)防能很好地踐行自我管理的各方面[30]。機(jī)遇傾向者在面對(duì)疾病時(shí),常持消極的宿命論態(tài)度,這不利于自我管理行為的執(zhí)行[31]。有勢(shì)力的他人維度既包含對(duì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的信賴也包括對(duì)家人、朋友的依賴,對(duì)醫(yī)務(wù)人員有較高信賴者具備較好的治療依從性,自我管理行為執(zhí)行度較高,但對(duì)家人、朋友等依賴者常缺乏主動(dòng)性和責(zé)任感,自我管理執(zhí)行度較低,因此,本研究中有勢(shì)力的他人維度未顯示與自我管理間的聯(lián)系。既往研究也對(duì)控制源與自我管理的各維度間關(guān)系做了探討,Klinovszky等[32]探討了心理社會(huì)因素與2型糖尿病患者自我管理各維度依從性間的關(guān)系,結(jié)果表明內(nèi)控能促進(jìn)血糖監(jiān)測(cè)依從性。Reach等[33]研究表明,機(jī)遇傾向者藥物依從性較低。上述文獻(xiàn)回顧結(jié)合本研究結(jié)果說(shuō)明,臨床護(hù)理人員在關(guān)注患者生理指標(biāo)的同時(shí),更應(yīng)注重評(píng)估其心理社會(huì)因素,對(duì)內(nèi)控者良好的管理行為給予肯定和強(qiáng)化,針對(duì)其需求提供個(gè)性化支持；而針對(duì)機(jī)遇類(lèi)型的患者,首要目標(biāo)是改善其不合理認(rèn)知,使其認(rèn)識(shí)到糖尿病的可控性并發(fā)現(xiàn)自身在疾病管理中的價(jià)值。

3.3.2 人口和疾病相關(guān)因素 血糖控制較佳者自我管理行為好,相關(guān)性結(jié)果表明空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白與自我管理呈負(fù)相關(guān),空腹血糖和糖化血紅蛋白進(jìn)入回歸方程。國(guó)內(nèi)研究表明,糖化血紅蛋白與自我管理總體及各維度密切相關(guān),糖化血紅蛋白較高者自我管理行為較差[34]。分析原因可能為：血糖指標(biāo)不僅是反映自我管理結(jié)果的直觀指標(biāo),同時(shí)也會(huì)影響自我管理的執(zhí)行,二者相互影響。血糖控制達(dá)標(biāo)可作為一個(gè)正向刺激,激勵(lì)并強(qiáng)化患者堅(jiān)持良好的自我管理行為,若患者監(jiān)測(cè)到自身血糖過(guò)高,往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、逃避心理,對(duì)自我管理失去信心,導(dǎo)致自我管理執(zhí)行度較低[35]。提示臨床護(hù)理人員告知血糖控制不佳患者應(yīng)重視血糖結(jié)果而非逃避,幫助其分析控制不佳的原因,提升自我管理信心。居住地在城市的2型糖尿病患者自我管理行為優(yōu)于在農(nóng)村患者,黃小敏等[35]對(duì)山東省2166例2型糖尿病患者自我管理的影響因素進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果也表明城市患者自我管理行為數(shù)目多于農(nóng)村患者。分析原因可能與農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)滯后,醫(yī)護(hù)人員和患者健康教育意識(shí)淡薄,患者接觸到的糖尿病健康教育資源匱乏有關(guān)。提示臨床護(hù)理人員可對(duì)來(lái)自農(nóng)村、醫(yī)療服務(wù)滯后地區(qū)的患者加強(qiáng)自我管理教育,政府和醫(yī)療相關(guān)部門(mén)可加強(qiáng)慢性病健康教育在農(nóng)村地區(qū)的宣傳力度,提高患者的自我保健意識(shí)。有并發(fā)癥者自我管理行為優(yōu)于無(wú)并發(fā)癥者,國(guó)內(nèi)研究顯示,有并發(fā)癥者的自我管理狀況較好,患者并發(fā)癥數(shù)目越多,會(huì)更加重視足部保護(hù),執(zhí)行足部護(hù)理行為[36]。分析原因可能為：已有并發(fā)癥的患者再入院率較高,住院期間通過(guò)與醫(yī)護(hù)人員和患者的交流會(huì)了解到更多疾病相關(guān)知識(shí),進(jìn)而提升對(duì)疾病的關(guān)注度和重視度；已有并發(fā)癥的患者會(huì)切身感受到并發(fā)癥帶來(lái)的不適及后果,為避免更多并發(fā)癥的發(fā)生,會(huì)更好地執(zhí)行日常自我管理行為。

總之,本研究中2型糖尿病患者自我管理水平中等偏下,以有勢(shì)力的他人傾向?yàn)橹?內(nèi)控、機(jī)遇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、居住地、有無(wú)并發(fā)癥是影響自我管理行為的重要因素。糖尿病自我管理是長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程,需要患者在日常管理中做出決策。自我管理行為不僅會(huì)受到人口學(xué)和生物學(xué)因素影響,還會(huì)受到心理社會(huì)因素的干擾。與前者不同,心理社會(huì)學(xué)因素在一定程度上可以通過(guò)外界針對(duì)性的支持與幫助得到改善。未來(lái)研究可在綜合多種干預(yù)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上,突出個(gè)性化干預(yù),評(píng)價(jià)指標(biāo)方面涵蓋患者的心理社會(huì)指標(biāo)。雖然近年來(lái)糖尿病自我管理干預(yù)方式多樣,但整體來(lái)看自我管理水平仍不理想,有待于更深入挖掘影響糖尿病患者自我管理行為可干預(yù)的心理社會(huì)因素。護(hù)士作為患者的密切聯(lián)系者,對(duì)心理社會(huì)因素的評(píng)估和發(fā)現(xiàn)更具優(yōu)勢(shì),健康心理控制源作為一種易分類(lèi)且可干預(yù)的心理社會(huì)因素對(duì)于慢性病患者自我管理行為的個(gè)性化干預(yù)具有指導(dǎo)意義。由于人力、物力原因,本研究只進(jìn)行了單中心調(diào)查,今后可擴(kuò)大調(diào)查范圍進(jìn)行更深入探討。