周春燕,覃毅暖,劉 密

(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院 廣東珠海519100)

慢性腎病是由多種病因?qū)е碌穆赃M(jìn)展性腎功能喪失性疾病,且患病周期較長(zhǎng)、患病率高,已成為威脅全球公共衛(wèi)生健康、消耗醫(yī)療資源的常見(jiàn)疾病[1]。慢性腎病早期發(fā)病無(wú)明顯癥狀,常伴隨糖尿病、高血壓、心血管疾病等慢性疾病,如治療不及時(shí)可發(fā)展成終末期腎病,對(duì)患者生命健康和安全造成嚴(yán)重影響[2]。由于慢性腎病的病程較長(zhǎng),故大部分患者出院后仍需堅(jiān)持口服藥物、定期到院復(fù)查。因此,院外護(hù)理至關(guān)重要,延續(xù)性護(hù)理是患者出院后居家的持續(xù)性護(hù)理模式,利用信息化、家訪等途徑,在醫(yī)護(hù)人員和患者之間建立溝通平臺(tái),促進(jìn)患者康復(fù)[3]。生活方式干預(yù)作為一項(xiàng)新型的治療模式,對(duì)慢性腎病患者主要通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等多途徑,提高其心理水平及生活質(zhì)量[4]。2019年10月1日～2020年9月1日,我們對(duì)60例慢性腎病患者實(shí)施生活方式干預(yù),效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的120例慢性腎病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟損傷>3個(gè)月,體格檢查、血液、尿液及影像檢查等符合慢性腎病診斷[5],腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<60 ml/min者；②年齡18～75歲者；③對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書；④能溝通配合治療、隨訪者；⑤無(wú)其他嚴(yán)重的肝、腎、心臟等臟器性疾病和癌癥者；⑥告知家屬檢查的目的及相應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn),均同意接受治療者；⑦具有一定的閱讀、寫作、理解能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重的精神障礙及不配合治療者；②家屬及患者拒絕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、拒絕簽字；③既往有腎臟移植手術(shù)或血液透析者；④處在休克或惡病質(zhì)狀態(tài)者；⑤合并慢性感染、中毒者；⑥發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥尿毒癥者；⑦治療期間病情加重、需搶救者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男38例、女22例,年齡21～72(45.36±11.37)歲；病程3個(gè)月～15年,平均(5.27±1.32)年；慢性腎炎18例,腎病綜合征22例,腎動(dòng)脈堵塞或狹窄2例,其他慢性腎臟疾病或感染18例。對(duì)照組男34例、女26例,年齡18～70(46.21±11.56)歲；病程5個(gè)月～15年,平均(5.56±1.41)年；慢性腎炎16例,腎病綜合征20例,腎動(dòng)脈堵塞或狹窄3例,其他慢性腎臟疾病或感染21例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)治療和延續(xù)性護(hù)理路徑,具體內(nèi)容如下。①建立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、腎內(nèi)科管床醫(yī)生、5名腎內(nèi)科護(hù)師組成,由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)組內(nèi)統(tǒng)籌、總結(jié)、監(jiān)督工作。建立患者個(gè)人疾病健康表格,包括病情、家庭成員、經(jīng)濟(jì)情況、受教育程度、家庭住址、聯(lián)系方式,并向患者轉(zhuǎn)告延續(xù)性護(hù)理小組的聯(lián)系方式,保持聯(lián)絡(luò)通暢。②健康教育：在患者住院期間完成病情評(píng)估后,由延續(xù)性護(hù)理小組成員的專職護(hù)士對(duì)每例患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一會(huì)談,了解患者日常生活、飲食、藥物服用等情況,在結(jié)合病情變化、分析飲食、行為及治療配合度對(duì)病情影響后,給患者普及腎病健康知識(shí),提高患者及家屬認(rèn)知程度。③建立家庭訪問(wèn)：在患者出院后的第一周內(nèi)進(jìn)行第1次家庭探訪,第2次在1個(gè)月后,之后每隔3個(gè)月探訪1次,每隔2周保持1次正常通話。在通話或探訪過(guò)程中,強(qiáng)調(diào)家庭支持緩解患者負(fù)性情緒,提高治療依從性的重要性。④探訪或電話隨訪：在第1次上門探訪時(shí),耐心解答患者及家屬遇到的相關(guān)問(wèn)題,提醒并評(píng)估每個(gè)月1次的生化指標(biāo)、血常規(guī)、尿常規(guī)、體重、血壓、血脂及并發(fā)癥發(fā)生情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物潛在的不良反應(yīng)并進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施6個(gè)月生活方式干預(yù),具體內(nèi)容如下。①運(yùn)動(dòng)干預(yù)：要求患者每周5～6次有氧運(yùn)動(dòng),如步行爬樓梯3～5次,每次30 min,根據(jù)自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度,適當(dāng)增加強(qiáng)健身運(yùn)動(dòng)、跳繩、爬山、瑜伽、游泳、長(zhǎng)跑等。②睡眠干預(yù)：保證每天睡眠達(dá)到8 h,午休1 h,養(yǎng)成定時(shí)睡眠起床的習(xí)慣,在睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)。③飲食干預(yù)：根據(jù)患者自身身體狀態(tài)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)師意見(jiàn),為其制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃,保證每日營(yíng)養(yǎng)所需,并嚴(yán)格按食譜計(jì)劃執(zhí)行。④心理干預(yù)：密切注意患者心理狀態(tài),給予心理疏導(dǎo)、情感支持及轉(zhuǎn)移注意力；每個(gè)月舉辦1次患友聯(lián)誼會(huì),以增強(qiáng)自信心為主,通過(guò)榜樣教育、目標(biāo)激勵(lì)等方式,引導(dǎo)患者積極此心態(tài)面對(duì)疾病,緩解負(fù)性情緒,加強(qiáng)自我管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①治療依從性：在隨訪6個(gè)月后,采用腎內(nèi)科設(shè)計(jì)的問(wèn)卷[5]調(diào)查慢性腎病患者居家治療依從性,包括遵醫(yī)囑執(zhí)行依從性、飲食依從性、運(yùn)動(dòng)依從性3個(gè)維度,每個(gè)維度包括20個(gè)條目,每個(gè)條目采用1、2、3、4、5分評(píng)分法,每個(gè)條目取均分后相加為每個(gè)維度得分,分值越高代表患者依從性越高。②自我效能：分別于患者出院當(dāng)天及干預(yù)6個(gè)月,采用自我效能量表(GSES)[6]評(píng)估兩組自我效能,該表涉及個(gè)體遇到挫折或困難的自信心,共15個(gè)條目,各項(xiàng)評(píng)分0～3分,共45分,分值越高代表患者自我效能越好。③生活質(zhì)量：分別于出院時(shí)和出院6個(gè)月,采用健康狀態(tài)調(diào)查表(GQOL-74)[7]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量,包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活4個(gè)維度,共27個(gè)條目,每個(gè)條目為1、2、3、4、5分,滿分為135分,得分越高代表患者生活質(zhì)量越高。④負(fù)性情緒：在出院前和出院后6個(gè)月,采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)估兩組焦慮和抑郁程度,兩個(gè)量表均為20個(gè)條目,采用1～5分評(píng)分法,分值越高表示患者負(fù)性情緒程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后治療依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后治療依從性比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分,

3 討論

隨著我國(guó)人口出現(xiàn)老齡化的趨勢(shì),我國(guó)慢性腎病發(fā)病率逐漸增加,其具有相對(duì)較高的患病率及病死率,成為全球臨床公共衛(wèi)生上棘手的疾病之一,全球患病率在8%以上,我國(guó)患病率占11%[9]。慢性腎病最終會(huì)發(fā)展為腎病末期,只能靠透析、腎臟移植代替治療,昂貴的醫(yī)療費(fèi)用是導(dǎo)致慢性腎病患者難于就醫(yī)的一大難題[10]。防止進(jìn)一步加重慢性腎病病情是必須重視的問(wèn)題,除常規(guī)院內(nèi)治療外,做好延續(xù)性護(hù)理和生活方式干預(yù)顯得尤為重要。延續(xù)性護(hù)理是患者出院后居家的持續(xù)性護(hù)理模式,不僅能使患者在舒適、熟悉的家庭環(huán)境中接受護(hù)理,還能解決患者就醫(yī)奔波的勞累,減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加之改變飲食習(xí)慣、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式的干預(yù),能有效提高慢性腎衰竭患者出院后生活質(zhì)量,改善預(yù)后[11-12]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組醫(yī)囑執(zhí)行依從性、飲食依從性、運(yùn)動(dòng)依從性、GSES、GQOL-74評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),原因考慮為慢性腎病患者由于長(zhǎng)期治療飽受病痛折磨,容易產(chǎn)生負(fù)性情緒,降低患者對(duì)疾病康復(fù)的信心,嚴(yán)重影響患者自我效能。自我效能越高,患者治療依從程度越高[13]。因此,在慢性腎病患者護(hù)理中,需要積極采取提高患者自我效能的方法。有研究發(fā)現(xiàn),患者在出院居家后有強(qiáng)烈的健康護(hù)理需求,延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院健康護(hù)理延續(xù)居家的一種手段,在延續(xù)性護(hù)理實(shí)施中有計(jì)劃地向患者提供健康照顧,使其獲得慢性腎病的專業(yè)知識(shí)及技能,能使患者提高對(duì)疾病的認(rèn)知度[14-15]。出院后定期與患者保持聯(lián)系及家訪,及時(shí)解答疑惑,給予正確指導(dǎo),讓患者得到后續(xù)護(hù)理照顧。通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、心理等行為綜合干預(yù),達(dá)到長(zhǎng)期輔助患者身體和心理調(diào)理模式,重建健康精神心理狀態(tài),堅(jiān)持規(guī)律的生活和運(yùn)動(dòng)是增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力的重要方法,增加患者康復(fù)信心,促使患者積極配合治療,提高自我效能。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因?yàn)?一方面延續(xù)性護(hù)理不僅能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平,還能提高患者遵醫(yī)囑的行為,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題,并給予有效的預(yù)防方案,降低不良事件發(fā)生率,促進(jìn)康復(fù)；生活方式干預(yù)能促使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,減輕家屬的照顧壓力,提高生活質(zhì)量。另一方面,與護(hù)理人員積極溝通交流,拉近護(hù)患關(guān)系,使患者家可以隨時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員的幫助,感受自己被尊重,舒適熟悉的家庭護(hù)理氛圍比醫(yī)院環(huán)境更能讓患者放松。

綜上所述,在慢性腎病患者延續(xù)性護(hù)理中實(shí)施生活方式干預(yù),能增加患者居家治療依從性、自我效能,緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,從而提高患者生活質(zhì)量。