王霞 馬琛 李冉 劉永哲

標準化作業(yè)程序（SOP）[1-2]是在作業(yè)系統(tǒng)調(diào)查分析的基礎上，將現(xiàn)行作業(yè)方法的每一操作程序和每一動作進行分解，以科學技術(shù)、規(guī)章制度和實踐經(jīng)驗為依據(jù)，以安全、質(zhì)量效益為目標，對作業(yè)過程進行改善，從而形成一種優(yōu)化作業(yè)程序，逐步達到安全、準確、高效、省力的作業(yè)效果。從現(xiàn)有研究成果來看，醫(yī)療領域的SOP主要應用在急診分診、器械管理、治療護理等領域，突發(fā)性疫情的稀缺性導致在疫情分診SOP方面的研究并不多，但疫情的嚴重性又急迫要求建立起科學規(guī)劃、快速響應的SOP系統(tǒng)，尤其是中、大型醫(yī)院大多擔當疫情防控責任，發(fā)熱分診系統(tǒng)的完備性直接關乎整個城市對疫情控制的有效性。隨著疫情常態(tài)化、經(jīng)營成本、資源利用等原因，發(fā)熱門診的功能和作用逐漸趨于弱化[3-5]，新型冠狀病毒感染患者多樣性增加，醫(yī)院內(nèi)交叉感染的風險增加，預檢分診的復雜性增加。因此，本研究基于本次新冠肺炎疫情的防治，以首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院發(fā)熱門診為對象進行了“新冠肺炎疫情事件下預檢分診系統(tǒng)的SOP”的實踐，并根據(jù)本次疫情的區(qū)域特征、醫(yī)院投入資源等現(xiàn)實情況進行了改進，在發(fā)熱患者排查、跟蹤、反饋、評估等方面取得了很好的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年10月12日—2021年1月31日首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科發(fā)熱門診作為研究場所，確定參與預檢分診護士20名為研究對象，其中主管護師1名，護師19名；研究生1名，本科10名，大專9名；全部人員平均年齡33.5歲，平均擁有12年的護理經(jīng)驗。

1.2 發(fā)熱門診預檢分診SOP

1.2.1 成立預檢分診SOP建設項目組 本研究項目組由感染和臨床微生物科發(fā)熱門診護士長、發(fā)熱門診組長、科室疫情防控骨干人員組成，相關責任如下：①項目組長由護士長擔當，負責資源的統(tǒng)籌安排和組織、對SOP流程的制訂內(nèi)容進行把關、審核；②由門診組長負責預檢分診SOP的培訓以及考核；③標準化的流程內(nèi)容制訂者由本科室疫情防控骨干擔當，具體職責為輿情監(jiān)測、與醫(yī)院防控組對接、在醫(yī)院防控制度規(guī)范的基礎上進行發(fā)熱門診預檢分診SOP的制訂與相關信息的反饋。

1.2.2 制定預檢分診SOP預檢分診流程 根據(jù)北京市衛(wèi)健委及我院防控辦的疫情防控要求，為能夠做到“實時回顧既往預檢分診篩查、編制常見狀況的處理規(guī)范手冊、定期評估篩查可能存在的風險點”，本研究以《北京新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領導小組醫(yī)療保障組文件（京防組醫(yī)發(fā)【2020】11號）》文件為依據(jù)對預檢分診各個重點環(huán)節(jié)進行SOP的建設，如發(fā)熱門診根據(jù)普通發(fā)熱患者、疫區(qū)接觸史患者的不同健康碼（黃碼、綠碼、紅碼）確定患者核酸等候、患者安排等差異化就診流程，并在就診現(xiàn)場使用流程圖的方式加以明示，最大限度減少風險接觸，用來指導每一個環(huán)節(jié)的分診、處理工作。發(fā)熱門診的預檢分診子流程設計如下：

1.2.2.1 人工分診 問診是SOP的第1個環(huán)節(jié)，從2020年10月12日起由當班護士在本科室規(guī)定地點按照SOP問診要素表（見表1）進行嚴格把關，并在發(fā)熱患者登記本上對每位就診患者做好相關信息登記。

表1 SOP問診要素表

問診的結(jié)果決定預檢分診的研判結(jié)果和對應流程。如對存在“發(fā)熱/呼吸道癥狀/腹瀉”癥狀特征的患者根據(jù)“未出京及非中高危、中高危（綠碼）”做正?！?+3”項目（血常規(guī)，肺部CT，核酸咽拭子，核酸抗體）；對“境外及港澳臺/紅黃碼/高危工種”通過外通道進入就診地點；對不存在“發(fā)熱/呼吸道癥狀/腹瀉”癥狀特征的黃碼患者做正常的“1+3”項目，對“未出京及非中高危地區(qū)”或綠碼執(zhí)行愿檢盡檢，對紅碼和境外及港澳臺（小于28 d）患者由外通道進入隔離診室，詳細流程見圖1。

圖1 預檢分診流程圖

需要說明的是：①在進行預檢分診時，對從事進口物流、冷鏈運輸?shù)雀呶９しN需重點記錄。②呼吸道癥狀是指：鼻塞、流涕、噴嚏；咽喉腫痛、聲音嘶??；咳嗽、咳痰；喘息、呼吸困難。③隔離診室是指單獨設立了一個獨立的診室，潛在患者被預檢分診的護士篩選出來后，不進入門診大樓大廳，而是從外面通道直接進入應急隔離診室（本單位門牌號為105），進行單獨隔離看診。

1.2.2.2 掃碼分診與處置策略 疫情的過程具有持續(xù)性、不確定性，難以準確判斷疫情的突發(fā)地，因此，為做到“以不變應萬變”，在需要制定“普通發(fā)熱門診”和“局地疫情發(fā)生后發(fā)熱門診”2個流程，并指定相應的處置策略。

第一，堅持普通發(fā)熱門診流程與局地疫情發(fā)生后發(fā)熱門診流程雙流程。

（1）普通發(fā)熱門診流程及處置策略：普通發(fā)熱門診流程是指沒有發(fā)生局部疫情或中高風險地區(qū)的流程，在流程的伊始，首先需要根據(jù)掃碼結(jié)果進行分類，對黃碼、紅碼患者要進入應急隔離診室就診、詢問病史并查體；對綠碼患者詢問和測量體溫后進入診室就診、詢問病史并查體。下一步驟是對進入診室的患者進行必做（1+3）項目，根據(jù)檢驗結(jié)果結(jié)合健康碼顏色采取不同的流程，其中，對于核酸陽性患者要轉(zhuǎn)入定點救治醫(yī)院。具體內(nèi)容見圖2。

圖2 普通發(fā)熱門診流程及處置策略

（2）局地疫情發(fā)生后發(fā)熱門診流程及處置策略：局地疫情發(fā)生后發(fā)熱門診流程是指當全國某些局部地區(qū)發(fā)生疫情之后，為能夠做到及時篩查而采取的應診流程和處置策略。具體內(nèi)容見圖3。

圖3 局地疫情發(fā)生后發(fā)熱門診流程及處置策略

第二，開辟發(fā)熱門診的公共應急診室。針對國內(nèi)局部地區(qū)持續(xù)存在新冠肺炎疫情波動、局部爆發(fā)的風險，當出現(xiàn)既往確診新冠肺炎患者或無癥狀感染者、無明確原因新冠病毒 IgM（+）患者、居家隔離患者及有敏感地區(qū)旅居史患者，在充分評估患者病情的基礎上，確有就診需求時啟用公共應急診室，即將此類患者與門診患者、發(fā)熱門診患者進行分區(qū)管理，具體處置策略包括：①當既往確診新冠肺炎患者或無癥狀感染者有“無7 d內(nèi)新冠病毒核酸IgM抗體陰性結(jié)果證明資料者”可進行正常專科就診，無證明資料患者與無明確原因新冠病毒 IgM（+）患者和居家隔離患者及有敏感地區(qū)旅居史患者共同轉(zhuǎn)入“公共應急診室”就診。②“公共應急診室”就診后，根據(jù)掛號性質(zhì)不同采取不同的策略，其中，對掛感染科普通門診號患者，完善“1+3+2”次核酸檢查后提交院級專家組評審；對掛相應?？破胀ㄩT診號患者，完善新冠病毒核酸+抗體檢測后由?？铺幚怼?/p>

1.2.3 SOP的實施與改進 對于預檢分診SOP實踐過程中出現(xiàn)的問題、困難進行詳細調(diào)查，收到反饋意見后，在問題和解決方式都已明確的狀況下對作業(yè)清單內(nèi)容進行修訂，如此持續(xù)改進流程。

（1）培訓：培訓是SOP系統(tǒng)實施最為重要的一環(huán)，執(zhí)行效果的好壞與SOP的執(zhí)行者關系密切，因此，由發(fā)熱門診組長面向本科護士專門進行 SOP內(nèi)容、執(zhí)行要點等方面進行培訓和傳達，并隨時收集實踐中的反饋意見。

（2）信息管理及數(shù)據(jù)上報：SOP的一項重要產(chǎn)出就是患者相關信息和數(shù)據(jù)，能否及時發(fā)現(xiàn)潛在風險取決于對信息和數(shù)據(jù)的歸納、整理、分析。因此，嚴格做好發(fā)熱患者及有流行病學史人員的信息登記工作，就診病例常規(guī)記錄的信息要保持完整性和準確性，以做好重點人群管控和排查，并于每日00：00匯總上報，核查分診準確率，嚴防漏診現(xiàn)象。

（3）統(tǒng)一發(fā)熱患者的管理 ：在對患者的管理上，指派專門人員做到持續(xù)跟蹤，在獨立通風區(qū)域設置新冠病毒核酸篩查等候區(qū)，滿足條件的患者在新冠病毒核酸檢測等項目完畢后在該區(qū)域內(nèi)等待結(jié)果，待結(jié)果出來除外新冠病毒感染后方可離去。

1.3 觀察指標

分析SOP運行中漏診、漏報和醫(yī)務人員交叉感染情況，比較預檢分診護士對預檢分診SOP運行前后滿意度和分診時間。滿意度：采用我院自行設計的“預檢分診SOP運行滿意度問卷”評價，包括醫(yī)務人員一般情況、社會地位、工作報酬、工作環(huán)境、管理制度、專業(yè)發(fā)展、安全感，共7個方面，25個條目，均采用Likert 4級評分，總分為0~100分，其中≥95分為非常滿意，80~94分為滿意，60~79分為一般，＜60分為不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SOP運行效果

預檢分診SOP使用次數(shù)為9821次，運行期間漏診、漏報病例為0（0.00%），醫(yī)務人員交叉感染人數(shù)為0（0.00%）。

2.2 預檢分診護士對預檢分診SOP運行前后滿意度比較

SOP運行后預檢分診護士對分診流程滿意率高于SOP運行前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 預檢分診護士對預檢分診SOP運行前后滿意度比較

2.3 預檢分診SOP運行前后分診時間比較

SOP運行后平均分診時間短于SOP運行前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 預檢分診SOP運行前后分診時間比較（min）

3.討論

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》第五十二條[6]的規(guī)定，國家制定《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》[7]，其中對預檢、分診工作做出了詳細的指導，各單位根據(jù)實際情況也相繼制訂了預檢、分診方案[8-9]。為將我科疫情期間的發(fā)熱門診預檢分診模式量化、細化、標準化，我們建立了預檢分診SOP并將這種方法貫穿整個發(fā)熱門診預檢分診過程始末，用來有效指導分診過程地有序進行，效果如下：

3.1 完善了我院應對局部突發(fā)疫情時的發(fā)熱門診的工作流程

姜爾娜等[10]從發(fā)熱門診預檢分診處設立的環(huán)境和人員準備、崗位職責、工作制度、流程等方面對預檢分診工作進行了總結(jié)，并未涉及面對中高風險區(qū)域患者如何分流的介紹。劉文馳等[11]在疫情期間發(fā)熱門診的應急管理中也主要側(cè)重于人力資源調(diào)配、全面培訓、嚴格分區(qū)合理布局等，在明確預檢分診的工作流程中也未談及具體患者分流、處置細節(jié)。SOP系統(tǒng)的建立，圓滿應對了喀什、石家莊等地分散性疫情引起的沖擊波效應，通過預檢分診標準化流程的建立，基于以往存在的問題的基礎上進行流程設計、優(yōu)化并建立，能做到早期準確識別新冠肺炎高風險患者，確保疑似感染患者提前預警分流，縮短無關人員的暴露時間。在SOP系統(tǒng)運行期間，對新冠肺炎患者無漏診、無漏報、無交叉感染。自發(fā)熱門診預檢分診SOP運行以來，本系統(tǒng)歷經(jīng)了幾次高風險的考驗，漏診、漏報病例為0，醫(yī)務人員交叉感染人數(shù)為0?？梢姡琒OP系統(tǒng)有力地支撐了本院疫情防控，確保了一方安寧。

3.2 提高了發(fā)熱門診預檢分診人員的工作效率和準確性

護理工作是由一系列有序的程序、流程活動組成，對于護理流程的細化，保證了流程、步驟規(guī)范一致有序地開展，提高了護理工作效率，保證了護理安全，提升了服務品質(zhì)[12]；SOP系統(tǒng)則是將某一事項標準操作步驟、要求通過統(tǒng)一格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常工作[13]的方法，兩者有契合之處。自2020年10月12日—2021年1月31日，本系統(tǒng)最多經(jīng)歷11個高風險地區(qū)，77個中風險地區(qū)的局部疫情的考驗，期間參與發(fā)熱門診預檢分診的護士共20名，預檢分診SOP使用次數(shù)為9821次，其中，中高風險地區(qū)黃碼有癥狀患者5例，無癥狀患者63例；中高風險地區(qū)綠碼患者656例；公共隔離診區(qū)啟用10次，漏診、漏報病例為0，醫(yī)務人員交叉感染人數(shù)為0?？梢?，發(fā)熱門診預檢分診人員的工作效率和準確性得到了有效提高，完滿完成了任務。

3.3 提高了發(fā)熱門診預檢分診護士的滿意度

在SOP運行之后，為從責任主體方面獲得相應的評價，本文面向護士發(fā)放了“預檢分診SOP運行滿意度問卷”，發(fā)出20份，收回20份，滿意度為100%，可見，無論是護士還是患者都給予了非常高的肯定。主要體現(xiàn)在：①SOP的應用有效縮短發(fā)熱門診護士對發(fā)熱患者、疫區(qū)患者的分類研判的時間，非新冠病毒感染患者快速分流至相應科室，提高患者就診滿意度。②在實施SOP的過程中，使護理流程和過程控制相互滲透，大大方便了分診護士對患者情況進行判斷，并為進一步的處理指明方向，提高了分診的效率和準確性。③在流程圖示中使用不同的顏色（綠色、黃色、紅色）代表不同的健康寶掃碼狀態(tài)，將枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形，幫助記憶理解，方便分診護士應用。④預檢分診護士通過不斷反饋、定期評估，并根據(jù)疫情發(fā)展、疫區(qū)的變更、防控指導的更新，來完善流程，使其更加合理和優(yōu)化，護士執(zhí)行的永遠是最合理標準的流程，就大大提升了護士在預檢分診時的自信心和執(zhí)行力。

3.4 促成發(fā)熱門診預檢處管理模式日臻完善

我院發(fā)熱門診是在借鑒國內(nèi)對預檢分診和標準化作業(yè)流程的研究成果的基礎上，采用歸納推理的方法，構(gòu)建了發(fā)熱門診預檢分診標準作業(yè)流程。在預檢分診SOP執(zhí)行中，未發(fā)現(xiàn)漏診、漏報等情況，也未發(fā)生醫(yī)務人員交叉感染、院內(nèi)交叉感染情況，提高分診效率和正確率的同時，在工作中出現(xiàn)問題可以快速找到問題產(chǎn)生的節(jié)點，明確是哪個環(huán)節(jié)出了問題，為護理質(zhì)量管理提供依據(jù)，也便于分診護士進行數(shù)據(jù)收集、信息的儲存，進行科學研究。SOP運行前平均分診時間為2.31±0.37 min，SOP運行后平均分診時間為1.09±0.34 min，SOP運行后分診時間明顯縮短（P<0.05）。結(jié)果提示SOP運行通過統(tǒng)一、規(guī)范的分診標準和流程，使護士直觀地通過具體指標和指向進行分診，縮短了分診時間。

綜上所述，發(fā)熱門診聚集著大量易感人群以及帶菌者，人群集中并且患者停留時間較長，極易造成院內(nèi)感染發(fā)生[14]，發(fā)熱門診是新冠肺炎診斷治療的窗口，預檢分診工作有助于快速開展救治工作[15]。新型肺炎疫情常態(tài)化下綜合性醫(yī)院發(fā)熱門診預檢分診標準化程序（SOP）的建立確保了發(fā)熱門診預防、預警機構(gòu)排查傳染性疾病任務的順利進行，達到了及時發(fā)現(xiàn)、隔離與上報的目的，實現(xiàn)了醫(yī)護“零感染”，有效地控制疫情傳播，同時提高患者及醫(yī)護人員的滿意度。SOP是一種科學方法，做的是前瞻性的基礎工作，可以使日常護理工作更加有序和高效，拓寬護理管理者的工作思路，讓知識多元化，管理規(guī)范化。這種不斷加強并完善發(fā)熱門診預檢處管理模式可推廣至綜合性醫(yī)院發(fā)熱門診在疫情期間管理系統(tǒng)，有助于開展早期救治工作，保證人民群眾生命安全。