蒿艷蓉 蔡聯(lián)英 伍秋霞 梁勝林 張 倩 徐 帆 黎裕雪云 呂 晨 常建禎 潘 黎 唐寧寧 黃光怡

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院教學(xué)部，南寧市 310016，電子郵箱：282174944@qq.com)

2013年原國家衛(wèi)計(jì)委等七部委下發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》指出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。經(jīng)過幾年的探索與實(shí)踐，各地的住培管理制度日趨完善，但考核評(píng)價(jià)多以終結(jié)性評(píng)價(jià)(結(jié)業(yè)考核)為主[2]，大部分住培基地尚沒有統(tǒng)一的、規(guī)范的過程考核(中期考核)評(píng)價(jià)體系，部分基地實(shí)施的過程考核評(píng)估體系也沒有將學(xué)員分成手術(shù)相關(guān)專業(yè)和非手術(shù)相關(guān)專業(yè)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，而非手術(shù)相關(guān)專業(yè)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的體格檢查、診斷并注重藥物治療。我國西部地區(qū)多為欠發(fā)達(dá)的少數(shù)民族地區(qū)，區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，衛(wèi)生人才隊(duì)伍配置有待進(jìn)一步加強(qiáng)[4]，醫(yī)師住培工作仍處于探索階段，加快完善住培過程考核和結(jié)業(yè)考核為一體的培訓(xùn)管理體系迫在眉睫。本研究以廣西第二屆住培技能競(jìng)賽為例，隨機(jī)抽查非手術(shù)相關(guān)專業(yè)學(xué)員臨床技能水平考核情況，分析其競(jìng)賽成績，了解住培過程存在的問題，為西部地區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)和進(jìn)一步完善非手術(shù)相關(guān)專業(yè)的住培管理制度提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年參加廣西第二屆住培臨床技能競(jìng)賽的25支隊(duì)伍為研究對(duì)象，其中包括17個(gè)國家級(jí)住培基地和8個(gè)省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)的參賽隊(duì)伍。

1.2 研究方法

1.2.1 競(jìng)賽隊(duì)伍組成：為真正檢驗(yàn)各基地學(xué)員的真實(shí)水平，展示各基地的培訓(xùn)成果，保證競(jìng)賽的公平性，競(jìng)賽的參加對(duì)象為二年級(jí)和三年級(jí)的在培學(xué)員(不含專碩并軌研究生)。各參賽隊(duì)伍共3名隊(duì)員，不設(shè)候補(bǔ)隊(duì)員；其中1名隊(duì)員為基地自選，其余2名隊(duì)員由競(jìng)賽工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在競(jìng)賽開始前一周從各基地的在培學(xué)員庫中隨機(jī)抽取(原則上要求各隊(duì)伍參賽隊(duì)員的培訓(xùn)專業(yè)不同)。

1.2.2 競(jìng)賽賽制設(shè)置：此次競(jìng)賽不包括口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)。根據(jù)學(xué)員所屬培訓(xùn)專業(yè)，非手術(shù)相關(guān)專業(yè)組包括急診科、內(nèi)科、兒科、皮膚科、精神科、神經(jīng)內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、放射腫瘤科等專業(yè)。競(jìng)賽采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的形式進(jìn)行，設(shè)4個(gè)考站，每站7 min，時(shí)間到即停止該站點(diǎn)考試，進(jìn)入下一考站；每個(gè)站點(diǎn)總分為300分，4個(gè)站點(diǎn)所得分?jǐn)?shù)之和為隊(duì)伍總成績。

1.2.3 競(jìng)賽內(nèi)容：聘請(qǐng)省(區(qū))外知名住培專家進(jìn)行命題，競(jìng)賽內(nèi)容主要包括基本技能操作+臨床思維、四大穿刺、病史采集、臨床護(hù)理操作、急救技能、體格檢查及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等。競(jìng)賽第一站主要考核內(nèi)容為消化道出血的綜合處理，包括三腔二囊管操作(150分)和輸血的護(hù)理操作(150分)兩個(gè)主要考點(diǎn)，目的是考核學(xué)員對(duì)內(nèi)科基本操作和護(hù)理基本操作的掌握情況；第二站主要考核內(nèi)容為胸腔穿刺及幼兒生長發(fā)育指標(biāo)測(cè)量，包括胸腔穿刺操作(200分)和幼兒生長發(fā)育指標(biāo)測(cè)量(100分)兩個(gè)主要考點(diǎn)，目的是考核學(xué)員對(duì)胸腔穿刺、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的掌握情況和幼兒發(fā)育測(cè)量的安全意識(shí)和人文關(guān)懷等；第三站主要考核內(nèi)容為肝功能衰竭低蛋白血癥腹脹的處理，包括腹腔穿刺操作(200分)和電復(fù)律操作(100分)兩個(gè)考點(diǎn)，目的是考核學(xué)員對(duì)腹腔穿刺、電復(fù)律操作的掌握情況以及臨床思維與決策能力(穿刺相關(guān)禁忌證排查等)；第四站主要考核內(nèi)容為意識(shí)障礙的診斷與鑒別診斷和缺鐵性貧血的診治，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺術(shù)(200分)和骨髓穿刺操作(100分)兩個(gè)考點(diǎn)，目的是考核學(xué)員對(duì)內(nèi)科基本操作技能的掌握情況和臨床決策能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2010和SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 各參賽隊(duì)伍總體得分情況 8個(gè)省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)參賽隊(duì)伍平均得分為(580.1±91.4)分，17個(gè)國家級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍平均得分為(661.6±134.0)分；按照720分及格(1200×60%)為標(biāo)準(zhǔn)，只有5個(gè)參賽隊(duì)伍及格，及格率為20%，大部分參賽隊(duì)伍的得分都在600～700分之間。各參賽隊(duì)伍總體得分情況見圖1。

圖1 各參賽隊(duì)伍總體得分情況

2.2 參賽隊(duì)伍各站點(diǎn)得分情況 25個(gè)參賽隊(duì)伍第一站最高分為212.3分，最低分為54.4分，平均分為(129.3±41.5)分；第二站最高分為291.5分，最低分為137.0分，平均分為(211.4±37.4)分；第三站最高分為274.3分，最低分為81.0分，平均分為(149.7±39.5)分；第四站最高分為219.0分，最低分為78.0分，平均分為(145.0±36.9)分。見表1。

表1 參賽隊(duì)伍各站點(diǎn)得分情況(分)

2.3 國家級(jí)住培基地和省級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍各站點(diǎn)成績分析 從各站點(diǎn)的平均成績來看，省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)參賽隊(duì)伍和國家級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍的失分點(diǎn)幾乎相同，第二站的平均得分最高，第三站平均得分排第二，第四站平均得分排第三，第一站平均得分最低。見表2。

表2 國家級(jí)住培基地和省級(jí)住培基地各站點(diǎn)的平均成績(±s，分)

2.4 各站點(diǎn)主要考核項(xiàng)目的平均分與失分情況分析 在第一站的主要考核內(nèi)容中，不管是省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)參賽隊(duì)伍還是國家級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍，均為輸血護(hù)理操作項(xiàng)目失分最嚴(yán)重，總平均失分率達(dá)到70.4%。所有參賽隊(duì)伍的第二站考核項(xiàng)目得分較高，胸腔穿刺操作、幼兒生長發(fā)育指標(biāo)測(cè)量的考核內(nèi)容的總平均失分率分別為28.3%和32.1%。各參賽隊(duì)伍的第三站考核項(xiàng)目得分不高，電復(fù)律的總平均失分率高于腹腔穿刺操作。第四站中，所有參賽隊(duì)伍的神經(jīng)系統(tǒng)查體和腰椎穿刺術(shù)的總平均失分率為53.6%，骨髓穿刺操作的總平均失分率為47.8%。兩個(gè)住培基地參賽隊(duì)伍比較，只有輸血護(hù)理操作和幼兒生長發(fā)育指標(biāo)測(cè)量的平均失分率是國家級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍高于省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)參賽隊(duì)伍，其余考核項(xiàng)目的平均失分率均為省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)參賽隊(duì)伍高于國家級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍。見表3。

表3 參賽隊(duì)伍各站點(diǎn)主要考核內(nèi)容的平均成績和失分情況

3 討論與建議

住培的總體目標(biāo)是“為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師”[5]，診療能力和臨床技能操作水平是評(píng)價(jià)住培學(xué)員合格與否的重要指標(biāo)。

3.1 各參賽隊(duì)伍之間的得分差異大，總體得分較低 學(xué)員出口同質(zhì)，關(guān)鍵是過程培養(yǎng)要規(guī)范化[6]。本研究結(jié)果顯示，省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)參賽隊(duì)伍和國家級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍的競(jìng)賽總體得分都不太理想，各參賽隊(duì)伍總體得分較低，大部分隊(duì)伍得分都在600～700分之間，及格率只有20%，可能與在競(jìng)賽開始前一個(gè)星期才在各基地在培學(xué)員庫中隨機(jī)抽取兩名參賽隊(duì)員有關(guān)，參賽選手沒有充足的時(shí)間進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，也反映出學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力不足。此外，從各參賽隊(duì)伍的總分也可以看出，部分省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)參賽隊(duì)伍的得分遠(yuǎn)大于部分國家級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍，說明部分國家級(jí)住培基地的培訓(xùn)質(zhì)量不如省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)；從各站點(diǎn)的得分情況來看，參賽隊(duì)伍的各站點(diǎn)得分差異大，說明各住培基地對(duì)學(xué)員技能培訓(xùn)與考核的重視程度及規(guī)范程度不一。建議相關(guān)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)各基地的指導(dǎo)和督導(dǎo)評(píng)估，強(qiáng)調(diào)學(xué)員技能操作培訓(xùn)的重要性，對(duì)不重視、不規(guī)范的基地提出整改意見或者予以通報(bào)，以進(jìn)一步提升住培學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量，保證學(xué)員出口同質(zhì)。

3.2 學(xué)員的護(hù)理基礎(chǔ)操作能力差，失分率較高 作為一名合格的醫(yī)生，不應(yīng)只掌握醫(yī)生基本技能，還應(yīng)掌握護(hù)理基礎(chǔ)操作，特別是遇到搶救處置情況時(shí)，護(hù)理基礎(chǔ)操作往往起到非常重要的作用[7]。從各站點(diǎn)的主要考核內(nèi)容和失分情況來看，所有參賽隊(duì)伍在第一站的輸血護(hù)理操作的失分率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他考核項(xiàng)目，省級(jí)住培基地(協(xié)同單位)參賽隊(duì)伍該項(xiàng)的平均失分率為67.7%，國家級(jí)住培基地參賽隊(duì)伍該項(xiàng)目的平均失分率為71.7%，總平均失分率為70.4%，而各參賽隊(duì)伍的其他項(xiàng)目失分率大部分在20%～52%之間。這可能與學(xué)員在日常的臨床工作中只關(guān)注醫(yī)生相關(guān)技能操作，忽略了護(hù)理基礎(chǔ)操作，沒有意識(shí)到護(hù)理基本操作在臨床工作中的重要性有關(guān)。建議學(xué)員在日常的培訓(xùn)中，加強(qiáng)與護(hù)理人員的合作；在評(píng)價(jià)學(xué)員能力時(shí)，增設(shè)護(hù)理人員對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)項(xiàng)目；在學(xué)員考核時(shí)，適當(dāng)增加相關(guān)的護(hù)理考核內(nèi)容。

3.3 學(xué)員培訓(xùn)既要強(qiáng)調(diào)臨床技能操作能力，也要注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作、臨床思維與決策、人文關(guān)懷方面的能力培養(yǎng) 在日常醫(yī)療工作中，除了需要過硬的專業(yè)技術(shù)水平，還需要具有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[8]。各參賽隊(duì)伍的總體得分較低，兩個(gè)基地總及格率僅有20%，除了因?yàn)椴糠植僮鞑灰?guī)范以外，大部分的原因是團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力不足，導(dǎo)致分工不明確，時(shí)間分配不合理，造成失分較多。建議在日常學(xué)員帶教中，注重培養(yǎng)學(xué)員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，評(píng)價(jià)學(xué)員能力時(shí)，增設(shè)團(tuán)隊(duì)學(xué)員之間的互評(píng)內(nèi)容。

臨床思維與決策能力是醫(yī)生建立診斷和鑒別診斷、做出臨床決策的過程[9]。第三站的考核內(nèi)容中，肝功能衰竭低蛋白血癥腹脹處理的項(xiàng)目失分較高，腹腔穿刺操作和電復(fù)律兩個(gè)主要考核項(xiàng)目的總平均失分率分別為49.3%和51.6%，可能與參賽學(xué)員對(duì)腹腔穿刺相關(guān)禁忌證的排查和心律失常的判斷不夠準(zhǔn)確有關(guān)；在第四站的考核內(nèi)容中，意識(shí)障礙的診斷與鑒別診斷和缺鐵性貧血的診治項(xiàng)目得分較低，兩個(gè)主要考核項(xiàng)目的總平均失分率分別為53.6%和47.8%，可能與參賽學(xué)員對(duì)患者重點(diǎn)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病史采集等方面信息做出的判讀不夠準(zhǔn)確有關(guān)。建議在培訓(xùn)過程中，注重培養(yǎng)學(xué)員臨床思維與決策的能力，可以引進(jìn)國內(nèi)外較為成熟的臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)供學(xué)員日常訓(xùn)練使用。

加強(qiáng)人文關(guān)懷是減少醫(yī)患矛盾的重要手段[10]。第二站的幼兒生長發(fā)育指標(biāo)測(cè)量項(xiàng)目失分也較為嚴(yán)重，該項(xiàng)目是本科實(shí)習(xí)生要求掌握的內(nèi)容，總平均失分率卻高達(dá)32.1%，造成該項(xiàng)目失分的原因可能是參賽學(xué)員在進(jìn)行發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量時(shí)，沒有注意嬰兒的防跌落安全措施和人文關(guān)懷不夠。這反映出學(xué)員的人文關(guān)懷有待進(jìn)一步加強(qiáng)。建議將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)貫穿培訓(xùn)的全過程，設(shè)立專門的醫(yī)學(xué)人文相關(guān)課程。