余輝 劉積鋒 鐘蔚 邱文燕

【摘要】 2019年末突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎致使全人類陷入恐慌，國(guó)內(nèi)快速響應(yīng)及積極防治使損失降到最小，但在防控及治療過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了更多無(wú)癥狀感染者和新型冠狀病毒肺炎患者核酸檢測(cè)出現(xiàn)反復(fù)陽(yáng)性的情況。該文對(duì)收治的一例境外輸入性新型冠狀病毒肺炎患者病毒核酸反復(fù)陽(yáng)性超30天的案例進(jìn)行報(bào)告，為后續(xù)研究提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 境外輸入;新型冠狀病毒肺炎;核酸檢測(cè);反復(fù)陽(yáng)性

中圖分類號(hào)：R563.1+9 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.012

【Abstract】At the end of 2019， the sudden appearance of COVID-19 brought all humans into panic， and rapid response and active prevention and control of it in China reduced the losses to the minimum. However， in the process of prevention， control and treatment， more cases of repeated positive nucleic acid were also found in asymptomatic infected persons and COVID-19 patients. This article reports a case of imported COVID-19 patient with repeated positive viral nucleic acid for more than 30 days in our hospital， so as to provide reference for ?follow-up research.

【Key words】 overseas import; COVID-19; nucleic acid test; repeated positive

從2019年12月以來(lái)，我國(guó)湖北武漢首次發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的迅速蔓延，國(guó)內(nèi)多地也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了此類患者，我國(guó)政府也在第一時(shí)間投入大量的人力、物力對(duì)疫情進(jìn)行防控，疫情也隨之得到控制，就在迎接勝利的曙光之時(shí)，國(guó)外輸入性病例成為影響我國(guó)疫情控制的重點(diǎn)問(wèn)題，甚至出現(xiàn)患者出院后進(jìn)行核酸檢查反復(fù)陽(yáng)性，引起醫(yī)學(xué)和社會(huì)各界的極大關(guān)注[1～3]?，F(xiàn)對(duì)我院接診的一例境外輸入性新型冠狀病毒肺炎患者病毒核酸檢測(cè)反復(fù)陽(yáng)性超30天進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，菲律賓籍，41歲，因“新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性15小時(shí)余”，于2020年12月8日16時(shí)38分入院。翻譯代訴于2020年12月8日凌晨1點(diǎn)左右在欽州港海關(guān)咽拭子結(jié)果回報(bào)提示新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咽痛，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)呼吸困難，無(wú)頭痛、全身乏力，無(wú)腹痛、腹瀉等不適癥狀。

1.2 體格檢查

T 36.3℃，P 102次/分，R 18次/分，BP 141/104 mmHg，神志清，對(duì)答流利、清晰切題，皮膚、黏膜無(wú)黃染，咽無(wú)充血，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，HR 102次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：①無(wú)癥狀新型冠狀病毒感染 ;②高血壓病。

1.3 診療過(guò)程

入院后予飛沫隔離、接觸隔離，并立即完善相關(guān)檢查。血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞 6.342×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.03×109/L、淋巴細(xì)胞比例 16.30%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.67×109/L、血紅蛋白165.00 g/L、血小板計(jì)數(shù) 182.00×109/L。新型冠狀病毒抗體檢測(cè)（IgG+IgM）（總抗體）：弱陽(yáng)性。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)：ORF1ab陽(yáng)性、N陽(yáng)性、SARS-CoV-2陽(yáng)性。肝功能：白蛋白51.49 g/L、球蛋白 35.80 g/L↑、脂蛋白 326.31 mg/L↑、總膽汁酸27.04 μmol/L↑、總蛋白 87.26 g/L↑。超敏CRP、流感病毒兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)、乙肝兩對(duì)半（定量）、呼吸道感染病原體九項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)、腎功、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、HIV、HCV、淀粉酶未見(jiàn)異常。胸部CT：右肺葉、左肺下葉炎癥，病毒性？建議結(jié)合其他檢查;左冠脈鈣化。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。明確診斷為新型冠狀病毒肺炎，予洛匹那韋/利托那韋200 mg/日（即每次2粒，每日2次）聯(lián)合利巴韋林500 mg/次，每日2次，靜脈輸注，療程10天;治療期間復(fù)查胸部CT、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、淀粉酶等。其中2020年12月11日復(fù)查胸部CT：兩肺炎癥（符合新型冠狀病毒肺炎），病灶較前明顯增多。2020年12月14日復(fù)查電解質(zhì)、血糖、心肌酶、淀粉酶、凝血功能未見(jiàn)異常。肝功能檢查提示膽紅素升高，予熊去氧膽酸膠囊護(hù)肝退黃治療。2020年12月17日復(fù)查胸部CT示：兩肺見(jiàn)斑片、磨玻璃樣、條索狀密度增高影，右下肺病灶范圍較前縮小。2020年12月18日患者抗病毒治療療程足10天，予停用抗病毒藥物，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。于2020年12月20日至2021年1月10日停藥期間復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)間斷呈陽(yáng)性。2021年1月13日復(fù)查胸部CT示：①兩肺下葉炎癥（符合新型冠狀病毒肺炎），病灶最多為2020-12-12，現(xiàn)吸收減少了95%以上;②左冠脈鈣化。但考慮患者新型冠狀病毒咽拭子核酸持續(xù)陽(yáng)性已超30天，經(jīng)請(qǐng)示自治區(qū)專家組后要求給予采取不同采樣方法、不同實(shí)驗(yàn)室、不同檢測(cè)方法進(jìn)行2次檢測(cè)。遂于2021年1月11日至2021年1月16日采用不同取樣方法、不同實(shí)驗(yàn)室、不同檢測(cè)方法進(jìn)行2次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)、2次鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均呈陰性。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診治指南（試行第八版）》的出院標(biāo)準(zhǔn)，患者體溫正常大于3天，無(wú)呼吸道癥狀，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），患者已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，于2021年1月18日辦理出院手續(xù)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞比例（百分比）動(dòng)態(tài)變化如表1所示，患者IgM、IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果如表2所示，患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)時(shí)間、結(jié)果及檢測(cè)單位如表3所示，患者胸部CT檢查時(shí)間及表現(xiàn)如圖1所示。

2 討 ?論

隨著新型冠狀病毒肺炎在全球的蔓延，國(guó)外的疫情在還沒(méi)得到有效控制的情況下，所治愈的患者體內(nèi)的病毒可以攜帶多長(zhǎng)的時(shí)間、是否與其他無(wú)癥狀患者一樣具有傳染性等成為社會(huì)各界人士和醫(yī)學(xué)專家所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[4]。超過(guò)一半關(guān)于新冠病毒的文獻(xiàn)尚處于未經(jīng)同行評(píng)審的預(yù)印本狀態(tài)，對(duì)于“感染者能否在潛伏期傳播病毒、恢復(fù)期核酸常陽(yáng)患者到底可以持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、無(wú)癥狀感染者及恢復(fù)期核酸常陽(yáng)患者是否可以傳播病毒”等問(wèn)題，尚無(wú)明確且公認(rèn)的回答[4]。

此例境外輸入性新冠肺炎患者，在停藥復(fù)查階段的20天中進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)出現(xiàn)間斷陽(yáng)性的情況，考慮可能與以下四個(gè)方面的因素有關(guān)：①患者體內(nèi)的病毒一直呈陽(yáng)性水平，但在2020年12月31日、2021年1月3日、2021年1月6日進(jìn)行核酸檢測(cè)呈陰性，重新檢測(cè)發(fā)現(xiàn)仍為陽(yáng)性。而導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果“假陰性”的主要影響因素可能為試劑盒靈敏度有限及采樣標(biāo)本合格率低[4]或患者在恢復(fù)期間存在間斷排毒的情況，表現(xiàn)為核酸間斷期陰性、排毒時(shí)陽(yáng)性[5]。②該患者在入院后至2021年1月4日間的血常規(guī)持續(xù)提示淋巴細(xì)胞低于正常水平，淋巴細(xì)胞是人體的免疫細(xì)胞，在不同部位分化成熟，可分為 T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞和 NK 細(xì)胞。淋巴細(xì)胞是在適應(yīng)性免疫中起關(guān)鍵作用的細(xì)胞，是免疫系統(tǒng)的核心成分，使免疫系統(tǒng)具備識(shí)別和記憶抗原等能力，從而清除入侵機(jī)體的細(xì)菌、病毒等[6]。而患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于正常水平，考慮患者全身及肺部的免疫力低下，清除病毒能力下降，因此，該例患者可能是因機(jī)體免疫功能下降導(dǎo)致機(jī)體清除病毒減慢有關(guān)。③該患者入院至出院均無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，但患者胸部 CT 肺部病變呈多個(gè)肺葉段浸潤(rùn)，經(jīng)抗病毒藥物治療后雖然肺部病灶明顯吸收，考慮肺內(nèi)仍殘留有病毒繼續(xù)復(fù)制，導(dǎo)致病毒清除能力下降，從而導(dǎo)致新型冠狀病毒核酸檢測(cè)出現(xiàn)反復(fù)陽(yáng)性。④本例患者肝功能有損害且合并有高尿酸血癥和G6PD缺乏癥等疾病，患者在復(fù)查核酸中出現(xiàn)反復(fù)陽(yáng)性的情況，也可能與其所服用的藥物治療影響有關(guān)。我院在治療此例患者中，嚴(yán)格依照《新型冠狀病毒肺炎診治指南》（試行第八版）進(jìn)行治療復(fù)查，聯(lián)合使用兩種抗病毒藥物（洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林）抗病毒治療10天后予停藥，雖患者此后新型冠狀病毒核酸檢測(cè)間斷呈陽(yáng)性，但仍未繼續(xù)使用抗病毒藥物或使用中成藥物及清肺排毒湯等治療，經(jīng)密切觀察約20天后患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)兩次以上呈陰性。在確認(rèn)患者無(wú)癥狀且連續(xù)三天體溫正常，核酸檢測(cè)呈陰性結(jié)合復(fù)查胸部CT的結(jié)果達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，準(zhǔn)許患者出院，且在患者出院后要求其到集中隔離點(diǎn)繼續(xù)進(jìn)行14天的醫(yī)學(xué)觀察、隨訪，解除集中醫(yī)學(xué)觀察后的第2周和第4周要到定點(diǎn)醫(yī)院隨訪復(fù)診核酸，同時(shí)叮囑患者要自行監(jiān)測(cè)體溫變化，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水多鍛煉，飲食清淡等。

綜上所述，筆者認(rèn)為此病例給予我們的經(jīng)驗(yàn)主要在于治療過(guò)程中須嚴(yán)格依照《新型冠狀病毒肺炎診治指南》（試行第八版）進(jìn)行治療及復(fù)查，本病例聯(lián)合使用兩種抗病毒藥物（洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林）抗病毒治療10天后予停藥，雖患者此后新型冠狀病毒核酸檢測(cè)間斷呈陽(yáng)性，但仍未繼續(xù)使用抗病毒藥物或中成藥物及清肺排毒湯等治療，經(jīng)密切觀察約20天后患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)兩次以上呈陰性。進(jìn)一步闡明了新型冠狀病毒患者在有效抗病毒治療后，即使患者復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)間斷呈陽(yáng)性，但不需繼續(xù)使用抗病毒藥物或中成藥物及清肺排毒湯等治療，患者仍能依靠自身免疫能力將病毒清除進(jìn)而促進(jìn)病毒核酸轉(zhuǎn)陰，但尚需更充足的證據(jù)支持。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-02-06 修回日期：2021-04-09）

（編輯：梁明佩）