張茂霞,馬 宏,趙立科

(1山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院兒科,太原 030001,2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院兒科;*通訊作者,E-mail:xiaoyuanma@163.com)

IgAV原名為過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura, HSP),是一種伴有免疫球蛋白、補體沉積的白細胞破裂性血管炎,它通常累及皮膚小血管、胃腸道、關節(jié)和腎臟[1]。雖然IgAV的預后一般良好,但可能出現(xiàn)危及生命的情況,包括消化道出血和終末期腎臟疾病。腎臟受累程度決定預后,研究顯示20%-80%的患兒會在發(fā)病后的4-6周內累及腎臟[2],IgAV腎損害所引發(fā)的臨床問題相當復雜,且越來越受到人們重視,考慮到其治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性,需要進一步研究以早期識別累及腎臟的患兒。由于早期使用激素及免疫抑制劑可能有助于改善臨床結果,因此需要一個可靠的指標來盡早診斷,進而預測病情的嚴重程度,從而減少手術干預的風險,是因為C1q、Cys-C可以預測早期腎損害及相關疾病的嚴重程度,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病等自身免疫性疾病、高血壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病、代謝綜合征[3-6]。國內外對IgAV患者以上指標與腎損害的關系進行的研究較少,本次觀察的目的是探究IgAV患兒血清補體C1q、C3、C4及Cys-C水平變化及臨床意義;并分析其預測該疾病病情的嚴重程度,以便早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時治療以及密切隨訪以早期提醒臨床醫(yī)師病情嚴重程度以改善預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年1月期間山西省太原市山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院兒科收治的IgAV患兒180例,其中腎損害型73例,非腎損害型107例。入選標準:IgAV的診斷符合歐洲抗風濕病聯(lián)盟/歐洲兒科風濕病學會(EULAR/PRINTO/PRES)[7]的診斷標準:①單純皮膚紫癜;②關節(jié)炎/關節(jié)痛;③胃腸道受累(黑便、嘔血等);④腎臟受累(血尿:紅細胞>5個/HP,蛋白尿:蛋白尿濃度≥30 mg/dl)。排除標準:①合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等其他自身免疫性疾病;②住院過程中剛開始是皮膚、關節(jié)、胃腸道受累,之后出現(xiàn)腎臟受累;③合并高血壓等循環(huán)系統(tǒng)其他疾病;④有長期服用免疫抑制、激素等藥物史;⑤其他血管炎性疾病及其他疾病導致的腎臟疾病。依據臨床特征是否累及腎臟將IgAV患兒分為兩組:腎損害組IgAV患兒73例,男32例,女41例,年齡3-13歲,平均(7.76±3.23)歲,病程6-27 d,平均(13.13±5.00)d;非腎損害組107例,男62例,女45例,年齡2-15歲,平均(8.26±3.22)歲,病程3-18 d,平均(10.68±3.17)d,單純皮膚型48例,關節(jié)炎/關節(jié)痛34例,腹型25例。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學倫理相關規(guī)定,得到山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準,并取得了所有患者的知情同意。

1.2 標本采集、檢測方法及觀察指標

抽取IgAV患兒清晨空腹靜脈血5 ml,置于促凝管中;于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院檢驗科4 ℃下0.5 h內進行離心處理,收集上清液,放置于-20 ℃的環(huán)境下保存待測。取待檢樣本,監(jiān)測方法為散射免疫比濁法和比色法,用美國Beckman Coulte全自動生化分析儀AU5800A檢測血清補體C1q、C3、C4及Cys-C水平,分析以上指標與IgA血管炎的關系。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 實驗室參數(shù)的比較

腎損害組補體C1q、C3、C4及Cys-C水平均高于非腎損害組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 2組補體C1q、C3、C4及Cys-C水平比較

2.2 血清補體C1q、Cys-C及其聯(lián)合預測IgAV腎損害的ROC曲線分析

血清補體C1q、Cys-C預測IgAV腎損害的ROC曲線分析,補體C1q、Cys-C為檢驗變量,腎損害組為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線,當補體C1q、Cys-C及二者聯(lián)合檢測最佳截斷值為188.5 mg/L,0.705 mg/L和0.551時,預測IgAV腎損害的AUC分別為0.961,0.630,0.962;95%的可信區(qū)間為0.932-0.989,0.546-0.713,0.933-0.991,均有一定的診斷價值,敏感度分別為82.2%,68.5%和87.7%,特異度分別為100%,52.3%和91.0%(見表2及圖1)。

圖1 血清補體C1q和Cys-C預測IgAV腎損害的ROC曲線圖Figure 1 ROC curves of serum complement C1q and Cys-C in predicting renal damage of IgAV

表2 血清補體C1q和Cys-C預測IgAV腎損害的ROC曲線分析

3 討論

補體是一類具有酶活性、可自我調控的多肽鏈蛋白質,補體系統(tǒng)是主要參與固有免疫和獲得性免疫(T細胞免疫重塑)的早期階段,可增強對微生物的攻擊或清除[8]。補體C1q由巨噬細胞、未成熟樹突狀細胞和肥大細胞產生,是補體C1的一個亞基,可調控各種免疫細胞,在維持機體免疫耐受有著重要作用。正常生理狀態(tài)下,補體C1q的激活可以有效清除免疫復合物、凋亡細胞及小體,使得機體免疫應答水平保持平衡,當其出現(xiàn)功能障礙時,機體將無法維持穩(wěn)態(tài)[9]。

雖然IgAV腎損害病理生理學機制至今尚未完全清楚,但大部分學者認為主要是免疫球蛋白抗體及補體等免疫復合物介導的血管炎,以中性粒細胞浸潤為主,患者主要通過小血管上皮下免疫復合物替代途徑激活補體,而IgAV腎損害患者主要通過凝集素結合途徑激活補體,患者體內小血管內皮細胞損傷及周圍有C3、C5、C1q、IgG及IgM沉積于皮膚小血管和腎小球系膜的免疫復合物,血清中發(fā)現(xiàn)了參與凝集素結合通路的因子。這些成分能夠形成膜攻擊復合物,從而破壞靶細胞膜,提示C1q水平檢測將有助于診斷IgAV腎損害并可以反映疾病嚴重程度[10,11]。

迄今為止,公認為C1q水平是聯(lián)合或單獨預測腎受累的指標,當單獨檢查時,這些研究的結果是不一致的,例如張競文等[12]發(fā)現(xiàn)腎損害患者C1q水平明顯低于無腎損害患者,另一項研究結果與之相反,累及腎臟的患者補體C1q水平顯著高于對照組[13],由于關于C1q水平變化和腎損害的關系目前國內外研究較少,腎臟受累發(fā)生率較低,可能是不一致的原因,需要更大樣本量及深入探討其機制來明確其確切關系,研究顯示C1q與狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害等病情嚴重程度高度相關[3-5],我們的研究結果表明,IgAV累及腎臟的患者補體C1q水平顯著高于非腎損害組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),腎損害組中IgAV腎損害患兒C1q的ROC曲線下面積高(AUC>0.5),敏感性和特異性高,與黃玉萍等[13]報道一致,C1q與病情嚴重程度可能有一定的關系,是目前臨床一種評價早期腎損傷的標志物。

CysC是一種由氨基酸殘基組成的非糖基化堿性蛋白的小分子物質,機體所有的核細胞均可以表達,因此能夠自由透過腎小球濾膜,幾乎全部在近曲小管能夠被重新吸收,故每天的分泌量恒定,故CysC不會受到性別、年齡和細胞內外環(huán)境等其他因素的影響,所以其血液含量較穩(wěn)定,有報道稱IgAV腎損害患者CysC進入血液循環(huán)可降低血管內皮細胞自由基清除,引起大量的自由基產生致腎臟微血管內皮細胞損傷,使細胞膜的完整性遭到破壞而導致腎小球功能受損,導致腎功能減退[14,15],Cys-C的增加已被證明與各種疾病的不良預后相關,如高血壓腎損害、代謝綜合征[6]。在我們的研究中,IgAV患兒腎損害組中CysC水平高于非腎損害組(P<0.05),腎損害組中IgAV腎損害患兒CysC的ROC曲線下面積高(AUC>0.5),與袁婷婷等[16]研究結果大致相同,正常人體內,該值水平升高,代表機體腎小球受損。聯(lián)合C1q檢測的AUC值、敏感性均明顯高于單項指標檢測,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),總之我們研究表明此兩項參數(shù)對于輔助診斷IgAV腎損害具有重要的臨床應用價值。

綜上所述,這項研究有幾個局限性。首先,在我們的研究中缺乏健康對照,需要進一步按照病情嚴重程度進行多分組、長期隨訪以及多中心收集更多的數(shù)據進一步探究相關參數(shù)的臨床實用價值。其次我們無法獲得累積發(fā)病率的統(tǒng)計分析。以幫助確定在不同環(huán)境下對IgAV進行最有效的預防和管理。但是我們是橫斷面研究,通過橫斷面分組研究也可盡早發(fā)現(xiàn)IgAV腎臟損害,通過早期治療以改善預后。