李浩 鐘一帆 石向東 楊崢嶸 趙錦

聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署確定全球終結(jié)艾滋病流行的三個(gè)90%防治策略包括診斷90%、治療90%和有效90%［1］。深圳市后兩個(gè)90%已經(jīng)超額完成任務(wù)，但是距離90%的人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者被發(fā)現(xiàn)尚有很大差距［2］，因此進(jìn)一步擴(kuò)大HIV 檢測(cè)是當(dāng)前艾滋病防治工作中的重要一項(xiàng)。目前，抗體檢測(cè)仍是HIV 診斷的常規(guī)手段，國(guó)內(nèi)主要采用免疫印跡試驗(yàn)（western blot，WB）進(jìn)行確證［3-4］。早期診斷和發(fā)現(xiàn)HIV 感染對(duì)預(yù)防艾滋病的傳播和控制至關(guān)重要，而HIV 核酸檢測(cè)相比抗體檢測(cè)能有效縮短窗口期［5-6］。因?yàn)樯钲谑心心行孕袨檎撸╩en who have sex with men，MSM）傳播途徑超過(guò)50%，本研究擬對(duì)2019年深圳市HIV 確證試驗(yàn)結(jié)果為不確定以及陰性樣本的核酸檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年深圳市全市范圍內(nèi)HIV 篩查試驗(yàn)有反應(yīng)性，抗體確證試驗(yàn)（WB）結(jié)果為不確定或陰性的樣本。篩查樣本來(lái)自包括自愿咨詢(xún)檢測(cè)（Voluntary Counseling &Testing，VCT）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液中心和監(jiān)管場(chǎng)所等144 家篩查實(shí)驗(yàn)室，確證樣本來(lái)自市或區(qū)疾控中心等13 家確證實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)同意通過(guò)，倫理審查批件：深疾倫字［2018］第025A 號(hào)。

1.2 方法

抗體篩查試驗(yàn)、抗體確證試驗(yàn)、HIV-1 核酸檢測(cè)和CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測(cè)流程按《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》（2015年修訂版）要求進(jìn)行［6］。篩查試驗(yàn)包括單獨(dú)抗體檢測(cè)試劑和抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)試劑。對(duì)確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性或不確定的樣本進(jìn)行HIV-1 RNA 定量檢測(cè)。使用HIV-1 核酸測(cè)定試劑盒（PCR-熒光探針?lè)ǎ―A-Z195，廣州達(dá)安基因股份有限公司），儀器為Smart32 型核酸提取儀（達(dá)安/中國(guó)）和ABI7500 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀（ABI/美國(guó)），最低檢測(cè)限為100 IU/mL，所有試驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照試劑盒和儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析；對(duì)各組結(jié)果進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布并且方差齊的數(shù)據(jù)以（）表示，不符合正態(tài)分布或者方差不齊的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)（有理論數(shù)T＜1）；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本特征

深圳市2019年HIV 篩查試驗(yàn)有反應(yīng)性而確證試驗(yàn)結(jié)果為不確定的樣本共277 例。其中男性162 例，女性115 例，男女比例1.4∶1。年齡范圍0～83 歲，中位數(shù)［31（26，42）］歲。其中20～29 歲占比最高。按行政區(qū)劃分，來(lái)自龍崗區(qū)、福田區(qū)和寶安區(qū)居多。樣本來(lái)源醫(yī)院占七成以上，其次為VCT。見(jiàn)表1。

表1 確證試驗(yàn)結(jié)果為不確定樣本核酸陽(yáng)性率［n（%）］Table 1 RNA positive rate of samples with uncertain WB results［n（%）］

深圳市2019年HIV 篩查試驗(yàn)有反應(yīng)性而確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性的樣本共624 例。其中男性296例，女性328 例，男女比例0.9∶1。年齡范圍1～91歲，中位數(shù)［34（28，46）］歲。其中30～39 歲占比最高。按行政區(qū)劃分，來(lái)自福田區(qū)、龍崗區(qū)和寶安區(qū)居多。樣本來(lái)源醫(yī)院占六成以上，其次為血液中心。見(jiàn)表2。

表2 確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性樣本的核酸陽(yáng)性率［n（%）］Table 2 RNA positive rate of samples with negative WB results［n（%）］

2.2 核酸檢測(cè)結(jié)果

核酸檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)限821 例（91.1%），高于檢測(cè)限80 例（8.9%）。核酸檢測(cè)結(jié)果中位數(shù)［2.29E+6（3.45E+5，1.28E+7）］IU/mL。（因核酸檢測(cè)結(jié)果均大于5 000 IU/mL，以下簡(jiǎn)稱(chēng)核酸陽(yáng)性）。

確證試驗(yàn)結(jié)果為不確定的樣本中檢出核酸陽(yáng)性67 例（24.2%），檢測(cè)結(jié)果中位數(shù)［1.53E+6（2.2E+5，7.4E+6）］IU/mL；確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性的樣本中檢出核酸陽(yáng)性13 例（2.1%），檢測(cè)結(jié)果中位數(shù)［5.98E+6（3.98E+6，2.98E+7）］IU/mL；兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

核酸陽(yáng)性79 例（1 例隨訪失訪）中，MSM 傳播61 例（77.2%）；異性性行為傳播18 例（22.8%）。

2.3 核酸陽(yáng)性率

2.3.1 確證試驗(yàn)為不確定樣本

行政區(qū)域、性別、樣本來(lái)源的核酸陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡的核酸陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3.2 確證試驗(yàn)為陰性樣本

性別的核酸陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。行政區(qū)域（P＞0.05）、年齡（P＞0.05）以及樣本來(lái)源（P＞0.05）的核酸陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3.3 不同篩查方法比較

確證試驗(yàn)結(jié)果為不確定的樣本中，不同篩查方法的核酸陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性的樣本中，不同篩查方法的核酸陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同篩查方法核酸陽(yáng)性率［n（%）］Table 3 RNA positive rate of different screening methods［n（%）］

2.4 CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測(cè)

906 例樣本中有783 例進(jìn)行了CD4+T 淋巴細(xì)胞檢測(cè)。核酸低于檢測(cè)限的樣本共704 例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)［561.5（425.75，744.75）］；核酸陽(yáng)性的樣本共79 例，CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)［244（153，358）］；兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。79 例核酸陽(yáng)性樣本中，CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0～200 個(gè)/μL 29 例，200～350 個(gè)/μL 30 例，350～500 個(gè)/μL 10 例，＞500 個(gè)/μL 10 例。

2.5 WB 帶型分析

單條帶帶型的總體核酸陽(yáng)性率為3.8%，核酸陽(yáng)性率最高為gp120 和gp160，p24 偶見(jiàn)核酸陽(yáng)性，其他均未檢出。多條帶帶型中，同時(shí)包含gp160 和gp120 的核酸陽(yáng)性率為75.0%，同時(shí)包含gp160 和p24 的核酸陽(yáng)性率為72.5%。見(jiàn)表4。

表4 WB 帶型核酸陽(yáng)性率Table 4 RNA positive rate of WB band patterns

3 討論

確證試驗(yàn)結(jié)果為不確定的受檢者被要求隨訪，但這些病例不能被及時(shí)、明確診斷，會(huì)給艾滋病防治工作帶來(lái)很大的困難［7-8］。確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性的受檢者會(huì)拿到抗體陰性報(bào)告并排除HIV 感染。其中部分感染者會(huì)因?yàn)殛幮詧?bào)告而發(fā)生高危性行為，產(chǎn)生的社會(huì)危害不容小覷［9］。因此，核酸檢測(cè)及早診斷HIV 感染可以幫助三個(gè)90%防治策略的成功實(shí)施。

確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性的樣本中，不同篩查方法的核酸陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)試劑確實(shí)可以比單獨(dú)抗體檢測(cè)試劑檢測(cè)出更多的早期感染者。在以后的檢測(cè)過(guò)程中，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)試劑篩查有反應(yīng)而確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性的樣本，因其有高達(dá)4.3%的核酸陽(yáng)性率。不同WB 帶型樣本的核酸陽(yáng)性率不一。單條帶中以p24 最為常見(jiàn)（114/186），導(dǎo)致這種不確定p24 條帶出現(xiàn)的影響因素很多，比如人體自身免疫交叉反應(yīng)、HIV 急性感染期、或艾滋病感染的終末期［10-11］。多條帶帶型中，出現(xiàn)gp160 條帶的核酸陽(yáng)性率70%以上（60/83），預(yù)示env 帶在HIV 感染中意義較大［12］。

在確證試驗(yàn)結(jié)果為不確定和陰性的樣本中，男性核酸陽(yáng)性率顯著高于女性，與深圳HIV 感染的傳播途徑有關(guān)。2005 至2012年間，深圳市每年新報(bào)告的HIV 感染病例中，MSM 占比在2012年已劇增至42.8%［13］，近年更是超過(guò)50%，而深圳MSM 的新發(fā)感染率（2013-2015年平均7.46%）處于較高水平［14-15］。本研究中核酸陽(yáng)性者M(jìn)SM 傳播占比77.2%（61/79），其中男性的MSM 傳播更是高達(dá)83.6%（61/73）。

行政區(qū)域?qū)τ诖_證試驗(yàn)結(jié)果為不確定樣本的核酸陽(yáng)性率有影響，因?yàn)閰^(qū)級(jí)疾控檢驗(yàn)人員對(duì)于條帶判別的認(rèn)知不同。最主要的就是gp160，gp120，p24 的帶型中，對(duì)于弱或極弱的gp120 條帶究竟是判斷有還是無(wú)，而這種判斷直接影響到確證結(jié)果是陽(yáng)性還是不確定。不同的樣本來(lái)源對(duì)于確證試驗(yàn)結(jié)果為不確定樣本的核酸陽(yáng)性率有影響。醫(yī)院來(lái)源的樣本屬于被動(dòng)檢測(cè)，可以代表普通人群水平。VCT 主要是MSM 光顧的場(chǎng)所，核酸陽(yáng)性率高于醫(yī)院說(shuō)明MSM 的窗口期感染者比例更高。婦幼保健院的核酸陽(yáng)性率低與深圳市母嬰傳播常年低水平甚至零傳播的數(shù)據(jù)相一致。血液中心的核酸陽(yáng)性率低表明了深圳市高質(zhì)量的獻(xiàn)血宣教以及篩查檢測(cè)。然而，不同的樣本來(lái)源對(duì)于確證試驗(yàn)結(jié)果為陰性樣本的核酸陽(yáng)性率沒(méi)有影響，主要原因應(yīng)該是與篩查方法有關(guān)。本市VCT全部采用單獨(dú)抗體檢測(cè)試劑而醫(yī)院一般采用抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)試劑。雖然VCT 的極早期感染者可能比醫(yī)院高，但醫(yī)院的篩查方法比VCT 更靈敏。

核酸陽(yáng)性樣本和核酸未檢出樣本的CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期及窗口期感染與CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)［16］。值得注意的是，核酸檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)限不能排除HIV-1 感染。核酸檢測(cè)結(jié)果特別是陰性結(jié)果一定要結(jié)合流行病學(xué)史、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等資料進(jìn)行綜合判斷。

本研究系統(tǒng)的分析了HIV 確證試驗(yàn)結(jié)果為非陽(yáng)性樣本的核酸檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于這部分樣本，核酸檢測(cè)可以有效地提高HIV 的檢出效率。