方明，尚新安

（湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院 超聲科，湖北襄陽 441000）

很多疾病如肺部和胸腔疾病等病變，都有導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸危重情況的可能，若不及時(shí)采取有效的干預(yù)治療，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)率很高[1]。超聲就像一種可視化的聽診器，是近幾年來診斷肺部疾病逐漸成熟的一種工具，對(duì)呼吸危重癥患者疾病的診斷作用越來越受到廣泛的重視，因床邊超聲具有極其便捷性、快速性和多目標(biāo)整合性，它的臨床應(yīng)用越來越廣，尤其是其對(duì)ICU 的診療工作的作用也越來越突出。目前最新開展的床邊肺部超聲的BLUE 檢查方案具有操作簡(jiǎn)單、快速、無創(chuàng)、安全、可重復(fù)等特性，越來越受到呼吸及危重癥醫(yī)生及ICU 醫(yī)生的重視[2]。重癥肺部超聲的10 種標(biāo)志性征象：蝙蝠征、A 線、B 線、四邊形征、正弦波征、肺滑動(dòng)征、碎片征、沙灘征等均在臨床上有典型意義[3]，其綜合臨床應(yīng)用對(duì)呼吸危重癥疾病患者中的早期診斷與鑒別診斷、治療效果的動(dòng)態(tài)評(píng)估及其監(jiān)測(cè)評(píng)估作用指導(dǎo)治療方面都有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前對(duì)呼吸危重癥疾病患者的傳統(tǒng)檢查手段還有床邊胸部X 線檢查，但該檢查耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、檢查費(fèi)用相比床邊超聲高、還具有輻射性、重癥患者也不宜搬動(dòng)等缺點(diǎn)[4]。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2017 年3 月-2020 年12 月160 例因急性危重呼吸困難收治入科的患者，按照雙盲、隨機(jī)的原則分成兩組：對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各80 例。對(duì)照組使用床邊胸部X 片檢查，試驗(yàn)組使用床邊彩超檢查患者肺部，選取Blue 方案進(jìn)行規(guī)范檢查。160 例患者中其中男性116 例，女性44 例;年齡35-86 周歲，平均年齡約(60.5±2.3) 歲;其中胸腔積液20 例、肺栓塞5 例、AECOPD18 例、急性心源性肺水腫35 例、氣胸2 例、急性支氣管哮喘20 例、肺部感染60 例。兩組呼吸困難患者在性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，因此兩組具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)3 條:急性呼吸困難患者；動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg，伴或不伴有動(dòng)脈二氧化碳分壓＞50mmHg；患者在靜息狀態(tài)下，無腎臟、肝臟等重要臟器功能障礙性疾病、無胸部、肺部疾病手術(shù)史、無心排血量降低的心衰病史、無精神疾病史及無呼吸道異物致呼吸困難等病史。

1.2 方法

試驗(yàn)組：采用床旁肺部超聲：采用邁瑞便攜彩超設(shè)備，型號(hào)EPIQ5,掃查探頭采用凸陣式探頭，掃查頻率：3～5 兆赫茲,對(duì)患者采取仰臥位或平臥位，采用肺部Blue 檢查方案進(jìn)行橫斷面、縱斷面連續(xù)掃查[5]。

對(duì)照組：采用便攜式移動(dòng)X 線機(jī)對(duì)患者肺部檢查，參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：焦距30 厘米、曝光量1.6～1.8mAs、管電壓120 千伏。對(duì)患者整個(gè)肺部進(jìn)行全面掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組的特異度、靈敏度、檢查耗費(fèi)的時(shí)間及檢查費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組間的比較：

對(duì)照組檢查耗費(fèi)的時(shí)間和檢查費(fèi)用均高于試驗(yàn)組，對(duì)照組的特異度和靈敏度均低于試驗(yàn)組，兩組間的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與實(shí)驗(yàn)組相比，*P＜0.05。

3 討論

床邊超聲在急診科及重癥科中已經(jīng)得到較為廣泛的使用[6]。胸部X 線雖也能在床邊進(jìn)檢查，但是它具有一定的輻射性，對(duì)一些特殊人群如孕婦檢查有局限性。并且它檢查費(fèi)時(shí)、費(fèi)用也高，而床邊肺部超聲具有便捷、無輻射、費(fèi)用低廉、可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，它可以對(duì)急性危重呼吸困難患者進(jìn)行快速診斷與鑒別診斷。

肺部超聲的十種標(biāo)志性征象：蝙蝠征，A 線，B線，四邊形征，正弦波征，肺滑動(dòng)征，碎片征，沙灘征，肺點(diǎn)，彗星尾征[7]。這十種征象代表了肺部正?；虍惓Ｕ飨蟆?duì)于疾病的快速診斷有鑒別意義。常見的正常肺部超聲征象是：蝙蝠征，A 線。而其他征象均分別代表其他典型疾病如：胸腔積液，間質(zhì)水腫，肺水腫，氣胸，實(shí)變等。A 線（水平偽影）與蝙蝠征提示正常肺征象，四邊形征和正弦波征提示胸腔積液，碎片征和組織樣征象提示肺實(shí)變，B 線和肺彗星尾征常提示間質(zhì)綜合征聲像圖改變、肺滑動(dòng)征消失并出現(xiàn)平流層征常提示氣胸聲像圖改變、碎片征和組織樣征象常提示肺實(shí)變聲像圖改變、四邊形征和正弦波征聲像圖常提示胸腔積液、肺點(diǎn)聲像圖代表氣胸、動(dòng)態(tài)支氣管充氣征和肺搏動(dòng)征常常用于區(qū)分肺炎和肺不張。

呼吸困難鑒別診斷：氣胸患者查體呼吸音低，X 線未及時(shí)檢查時(shí)可快速性肺超檢查，可見肺點(diǎn)，沙灘征。急性左心衰患者床邊肺超可見融合較均一B 線，心超可定性及定量測(cè)量評(píng)估心臟收縮舒張功能降低。肺栓塞患者肺超可見實(shí)變影，下肢靜脈可探及深靜脈血栓，心臟短軸可見D 字征及右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。ARDS 患者可見肺部不均一B 線，可有肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)。以上述特征性表現(xiàn)結(jié)合病史可鑒別呼吸衰竭及低氧血癥的病因：心源性肺水腫？肺栓塞？ARDS？

休克的鑒別診斷：對(duì)于一個(gè)肺部重癥感染的患者可能還合并其他基礎(chǔ)心肺疾患，入科存在休克，心臟短軸可見縮唇征，下腔靜脈細(xì)小（＜1cm），變異度增大，結(jié)合患者大量出汗或其他失液情況，可能合并低血容量性休克。如果下腔靜脈正常，心超提示應(yīng)激性心肌病，可能提示感染性休克。如果心超心肌收縮舒張功能降低，下腔靜脈固定，變異度低，可能提示合并心源性休克。

肺部感染的診斷與動(dòng)態(tài)評(píng)估：如果一個(gè)病人肺底肺超可見碎片征，支氣管充氣征提示肺實(shí)變。動(dòng)態(tài)復(fù)查如見四邊形征，正弦波征，肺滑動(dòng)征提示可能病變加重出現(xiàn)胸腔積液。如果碎片征范圍變小，重新出現(xiàn)A 線，考慮實(shí)變好轉(zhuǎn)。

ARDS 的動(dòng)態(tài)評(píng)估病情：ARDS 可見不均一B線，心超可見右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，B 線逐漸減少，A 線增多，右心逐漸正常，D 字征消失。此外在呼吸機(jī)肺復(fù)張治療時(shí)也可動(dòng)態(tài)觀察B 線的減少評(píng)估復(fù)張效果。

撤機(jī)困難的原因鑒別：超聲評(píng)估膈肌厚度及動(dòng)度結(jié)合心超，肺超還可評(píng)估困難脫機(jī)的原因是膈肌功能不全還是心功能不全導(dǎo)致。

在呼吸危重癥診療中運(yùn)用床邊超聲快速準(zhǔn)確診斷及鑒別許多疾病，大大提高了臨床診療速度及救治呼吸危重癥的水平。但是臨床病情是復(fù)查的，病人的疾病也不是單一的，常常見到心功能不好的重癥肺部感染患者并發(fā)呼吸衰竭，那時(shí)就需要鑒別到底是ARDS 還是心源性肺水腫，上述闡述的超聲征象理論是單一明確的，但是臨床上的征象常常具有迷惑性，必須熟知重癥的許多相關(guān)理論進(jìn)行整合分析B 超征象及臨床其他資料來做出正確判斷，從某種意義上說，重癥超聲可能并不難，但是重癥思維及全面醫(yī)學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)備是非常必要的，即便如此，超聲以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被廣大ICU 及危重癥醫(yī)師廣泛應(yīng)用于臨床，肺部超聲在呼吸危重癥患者疾病診斷與鑒別診斷領(lǐng)域必將有著更為廣闊的前景。