樊運(yùn)曉教授 韓丹丹 牛 毅 李元龍
(1.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)(北京) 工程技術(shù)學(xué)院,北京 100083;2.應(yīng)急管理部國(guó)際交流合作中心,北京 100713)
在生產(chǎn)安全領(lǐng)域,危險(xiǎn)一詞來源于國(guó)外Hazard,自20世紀(jì)80年代引入我國(guó),早期被譯為危險(xiǎn)、危險(xiǎn)源、隱患、危害、危險(xiǎn)及有害因素等,目前國(guó)內(nèi)依據(jù)系列標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于其術(shù)語的定義多譯為危險(xiǎn)源。鑒于Hazard一詞字面本身并無“源”的含義,本文仍用“危險(xiǎn)”或“Hazard”表達(dá)。隱患、事故隱患最初作為共識(shí)用語出現(xiàn)在我國(guó)生產(chǎn)安全領(lǐng)域,主要表征導(dǎo)致事故發(fā)生的前提或征兆,但隨著2007年《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》的出臺(tái)與推進(jìn),事故隱患在我國(guó)安全生產(chǎn)領(lǐng)域已成為一個(gè)安全術(shù)語,成為政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)企業(yè)執(zhí)法檢查的主要對(duì)象以及企業(yè)事故預(yù)防的根本出發(fā)點(diǎn)。事故隱患排查制度引發(fā)了學(xué)者和企業(yè)界對(duì)危險(xiǎn)源和隱患的定義、內(nèi)涵及外延的廣泛爭(zhēng)論,至今仍未形成一致結(jié)論。基于此,本文擬以溯源的視角梳理Hazard和隱患產(chǎn)生的背景及二者之間的關(guān)系。
早期的事故致因研究中,無論是20年代的事故傾向理論還是30年代的多米諾骨牌理論,亦或是40年代基于個(gè)人認(rèn)知的人因失誤分析,Hazard一直以來僅作為一個(gè)工作實(shí)踐中形成的共識(shí)用語出現(xiàn)在事故預(yù)防文獻(xiàn)中,如Heinrich在其第一版《工業(yè)事故預(yù)防》一書中,多次出現(xiàn)“物理的、機(jī)械的或材料的危險(xiǎn)”表述,但從未給出“Hazard”的定義,后在事故致因分類中僅羅列“Hazard”為(設(shè)備等)無防護(hù)、防護(hù)存在缺陷以及(工作環(huán)境)光線不充足。英文中當(dāng)時(shí)對(duì)“Hazard”認(rèn)知如同我國(guó)安全生產(chǎn)中早期所指的“隱患”,雖未給出明確定義,但讀者根據(jù)生活或生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)可理解為會(huì)導(dǎo)致事故而尚未發(fā)生事故的狀態(tài)或條件。
20世紀(jì)50年代末,隨著系統(tǒng)安全學(xué)科的產(chǎn)生,一些與安全相關(guān)的工具和技術(shù),包括對(duì)他們的表述得以固化和規(guī)范化,形成相關(guān)術(shù)語和概念,學(xué)者們?cè)谠擃I(lǐng)域及其他領(lǐng)域討論安全時(shí)有了規(guī)范化的語言,Hazard便是其中最為重要的概念。系統(tǒng)安全不僅率先定義危險(xiǎn)、事故風(fēng)險(xiǎn)等安全科學(xué)的相關(guān)術(shù)語,其更為重要的貢獻(xiàn)在于它為人們提供事故預(yù)防的新理念。系統(tǒng)安全之前,事故預(yù)防是基于事故后(After-the-fact)、零敲碎打地獲取未來事故預(yù)防的手段,在航空領(lǐng)域形象地用“Fly-Fix-Fly”3F方式表達(dá),如圖1。系統(tǒng)安全的理念出現(xiàn)后則不同,它是基于事故之前(Before-the-fact)的,通過有計(jì)劃和系統(tǒng)組織而采取“辨識(shí)—分析—控制(Identify-analyze-control)”的方法以實(shí)現(xiàn)安全,即事故預(yù)防的關(guān)口前移;而“辨識(shí)—分析—控制”的對(duì)象就是“Hazard”,系統(tǒng)安全建立了危險(xiǎn)與事故的聯(lián)系,注重通過危險(xiǎn)辨識(shí)以實(shí)現(xiàn)危險(xiǎn)控制,從而達(dá)到事故預(yù)防的目的,如圖2。
圖1 基于事故后預(yù)防的3F方法
圖2 系統(tǒng)安全流程
系統(tǒng)安全思想最早在軍用航空領(lǐng)域產(chǎn)生,美國(guó)國(guó)防部(Department of Defense, DoD)頒布的軍標(biāo)MIL-STD-882被稱為系統(tǒng)安全的“圣經(jīng)”,該標(biāo)準(zhǔn)第一版歷經(jīng)7次修改后于1969年出版,標(biāo)準(zhǔn)中定義了14個(gè)術(shù)語,其中Hazard被定義為“任何導(dǎo)致人員傷亡或設(shè)備、社會(huì)財(cái)富損失的真實(shí)或潛在條件”,該定義是目前文獻(xiàn)中有關(guān)Hazard最早的定義。882標(biāo)準(zhǔn)分別于1977、1984、1993、2000和2012年進(jìn)行修訂,標(biāo)準(zhǔn)號(hào)也依次升級(jí)為“882A”至“882E”。盡管后續(xù)882的標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)危險(xiǎn)的定義有所變化,但定義的確定是基于目標(biāo)威脅后果的特性卻始終未變。下表中給出882B到882E各版本中有關(guān)事故與危險(xiǎn)的定義,可以看出危險(xiǎn)的定義是基于工作系統(tǒng)中人員、設(shè)備或社會(huì)財(cái)富以及環(huán)境的威脅(Threat)而描述的,危險(xiǎn)是事故的前提條件,而事故是危險(xiǎn)的真實(shí)結(jié)果。
20世紀(jì)60年代末,美國(guó)原子能委員會(huì)(Atomic Energy Commission, AEC)意識(shí)到美國(guó)國(guó)防部和美國(guó)宇航局在系統(tǒng)安全方面的努力與成效,決定在原子能領(lǐng)域建立適用于該領(lǐng)域的系統(tǒng)安全方法,由此形成了著名的管理疏忽風(fēng)險(xiǎn)樹(Management Oversight and Risk Tree, MORT)手冊(cè),成為系統(tǒng)安全的第二個(gè)主要分支。這份手冊(cè)在Haddon能量理論(屏障理論)基礎(chǔ)上,基于“危險(xiǎn)是如何產(chǎn)生的”考慮,與軍標(biāo)882從威脅目標(biāo)描述事故不同,而是從如何預(yù)防事故的視角定義事故,并由此形成新的危險(xiǎn)定義(見下表最后一行),危險(xiǎn)的辨識(shí)涉及生產(chǎn)系統(tǒng)中不希望的能量傳遞以及正常操作中產(chǎn)生的變更。該方法當(dāng)時(shí)在荷蘭皇家殼牌(Royal Dutch Shell)公司得以全面(Full-scale)應(yīng)用。
表 系統(tǒng)安全中關(guān)于危險(xiǎn)與事故的定義
系統(tǒng)安全思想在80年代引進(jìn)到設(shè)施領(lǐng)域和化工行業(yè),發(fā)展形成多種危險(xiǎn)分析方法,后續(xù)推進(jìn)了對(duì)基于風(fēng)險(xiǎn)工藝系統(tǒng)安全(Risk-based Process System Safety)和本質(zhì)安全(Intrinsic Safety)的追求。
系統(tǒng)安全關(guān)于危險(xiǎn)的定義,采用基于危險(xiǎn)的事故預(yù)防策略與傳統(tǒng)的基于事故的事故預(yù)防相比較具有“關(guān)口前移”的先進(jìn)性,然而由于事故致因的復(fù)雜性,危險(xiǎn)與事故的定義并不精確,且似乎并不存在更為精確的定義,因而當(dāng)隨著系統(tǒng)安全學(xué)科的發(fā)展及其在生產(chǎn)實(shí)踐和政府監(jiān)管中的應(yīng)用,人們對(duì)危險(xiǎn)的探索轉(zhuǎn)向其分類。美國(guó)職業(yè)安全與健康管理局(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)在其成立早期從能量、設(shè)施等多個(gè)方面建立危險(xiǎn)檢查表;英國(guó)安全與健康執(zhí)行局(Health and Safety Executive, HSE)成立伊始,也曾對(duì)1972年羅本斯報(bào)告之前英國(guó)的危險(xiǎn)控制策略進(jìn)行檢驗(yàn),并于1979年完成《工業(yè)危險(xiǎn)和安全手冊(cè)》,對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)致分類并逐漸形成各類危險(xiǎn)操作規(guī)范(Code of Practice)與指南(Guidelines);我國(guó)于1992年形成國(guó)標(biāo)《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》(GB/T 13861-1992),并于2009年更新。
1981年原國(guó)家勞動(dòng)總局科技人員了解到國(guó)外關(guān)于“系統(tǒng)安全”思想時(shí),出于專業(yè)敏感性,立即對(duì)其產(chǎn)生極其濃厚的興趣,于是著手翻譯一冊(cè)較權(quán)威著作《系統(tǒng)安全工程導(dǎo)論》;系統(tǒng)安全關(guān)于“Hazard”的思想以及隨之而來的事故致因理論研究推進(jìn)我國(guó)安全原理與事故預(yù)測(cè)的研究,逐漸形成中國(guó)危險(xiǎn)源(Hazard)概念。隋鵬程、陳寶智認(rèn)為生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)中“生產(chǎn)區(qū)域”可能由于自然因素、技術(shù)因素和管理因素等導(dǎo)致作業(yè)中發(fā)生傷亡或中毒事件,因而稱“單元作業(yè)”為危害源,其觸發(fā)因素涉及作業(yè)過程中的自然環(huán)境、加工環(huán)境、檢測(cè)技術(shù)和控制技術(shù)條件以及社會(huì)環(huán)境、政治經(jīng)濟(jì)和管理?xiàng)l件。之后,因“Hazard”按英文辭典的解釋為“Hazard — a source of danger”將其譯為“危險(xiǎn)源”,文獻(xiàn)有時(shí)也將其譯為“危害”,或根據(jù)其導(dǎo)致的結(jié)果為即刻死傷(危險(xiǎn))或長(zhǎng)久的職業(yè)病(有害)又譯為“危險(xiǎn)有害因素”,定義為“可能導(dǎo)致人員傷害或財(cái)務(wù)損失事故的、潛在的不安全因素”,后隨著20世紀(jì)90年代職業(yè)健康安全管理體系的發(fā)展及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的等同引進(jìn),“Hazard”在中國(guó)逐漸被固定譯為“危險(xiǎn)源”。
危險(xiǎn)源因其導(dǎo)致事故發(fā)生、造成傷亡后果的不同而需要人們采取不同方法進(jìn)行控制,陳寶智根據(jù)危險(xiǎn)源在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用而將其劃分為2大類,即第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源:第一類危險(xiǎn)源指生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)中產(chǎn)生能量的能量源或擁有能量的能量載體,如帶電的導(dǎo)體、奔馳的車輛等;導(dǎo)致約束、限制能量的措施(屏蔽)失控、失效或破壞的各種不安全因素作為第二類危險(xiǎn)源,通常包括人失誤(后多稱為“人的不安全行為”)、物的故障和環(huán)境因素(如圖3灰色部分)。第一類危險(xiǎn)源與第二類危險(xiǎn)源的劃分與文獻(xiàn)關(guān)于Hazard的定義相一致。文獻(xiàn)將2類危險(xiǎn)源理論進(jìn)一步擴(kuò)展到隱患,認(rèn)為我國(guó)在長(zhǎng)期事故預(yù)防中經(jīng)常使用的事故隱患一詞,是實(shí)踐中人們形成的共識(shí)用語,主要指在控制方面存在明顯缺陷的第一類危險(xiǎn)源。依據(jù)此定義,隱患是指第一類危險(xiǎn)源存在情況下發(fā)生在第一類危險(xiǎn)源控制、屏蔽(第二類危險(xiǎn)源)上的缺陷,文獻(xiàn)[24]基于管理體系審核的考慮在我國(guó)特種設(shè)備隱患分類研究中,將隱患中的控制因素補(bǔ)充了管理缺陷及審核的不符合。由此看來,中文隱患與英文“Hazard”的內(nèi)涵并無本質(zhì)區(qū)別,隱患的排查是涉及2類危險(xiǎn)源的辨識(shí)。
圖3 系統(tǒng)安全的事故因果連鎖
軍標(biāo)882標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Hazard的系列定義是從危險(xiǎn)所涉及的威脅目標(biāo)描述的;Johnson基于Haddon能量理論對(duì)Hazard的定義以及陳寶智等對(duì)2類危險(xiǎn)源的劃分均從組分或?qū)傩詠肀碚鱄azard。隨著系統(tǒng)安全科學(xué)新進(jìn)展,國(guó)際系統(tǒng)安全學(xué)會(huì)前主席Ericson在軍標(biāo)882D關(guān)于Hazard定義以及與事故的關(guān)系的基礎(chǔ)上提出危險(xiǎn)理論,該理論認(rèn)為Hazard由3個(gè)必要且耦合的組分組成,即危險(xiǎn)因素(Hazardous Element, HE)、觸發(fā)機(jī)理(Initiating Mechanism, IM)和威脅目標(biāo)(Target and Threat, T/T),后修正為危險(xiǎn)源(Hazard Source, HS)、觸發(fā)機(jī)理和目標(biāo)威脅結(jié)果(Target-Threat Outcome, TTO)。Hazard的定義為:由危險(xiǎn)源、觸發(fā)機(jī)理和目標(biāo)威脅結(jié)果組成的一系列非活動(dòng)的條件,當(dāng)觸發(fā)事件被激活時(shí)則會(huì)演變?yōu)槭鹿省F渲校何kU(xiǎn)源指基本的危險(xiǎn)來源(Source of Danger),如能量或危險(xiǎn)化學(xué)品等,內(nèi)涵同第一類危險(xiǎn)源;觸發(fā)機(jī)理指觸發(fā)由危險(xiǎn)的不活動(dòng)狀態(tài)向事故發(fā)生的轉(zhuǎn)化的事件,內(nèi)涵同第二類危險(xiǎn)源;目標(biāo)威脅結(jié)果指事故發(fā)生后所傷及的目標(biāo)。圖4展示了危險(xiǎn)的組分及危險(xiǎn)與事故間的關(guān)系。Hazard理論較為深入地揭示了危險(xiǎn)與事故間的關(guān)系,這一關(guān)系為人們準(zhǔn)確刻畫危險(xiǎn)場(chǎng)景提供依據(jù),合理實(shí)用的危險(xiǎn)辨識(shí)是基于危險(xiǎn)三要素的準(zhǔn)確描述,也恰恰是對(duì)三要素的客觀描述才能為危險(xiǎn)控制提供量體裁衣式的消除或預(yù)防措施。然而危險(xiǎn)三要素理論是基于系統(tǒng)安全學(xué)科形成的,其研究對(duì)象著落于系統(tǒng)及其生命周期的范疇,當(dāng)事故致因理論的發(fā)展突破個(gè)體及系統(tǒng),事故致因由個(gè)體因素轉(zhuǎn)向組織因素,也激發(fā)人們對(duì)觸發(fā)機(jī)理內(nèi)涵的思考,基于Reason的瑞士奶酪模型,樊運(yùn)曉等認(rèn)為如將現(xiàn)代事故致因理論中的危險(xiǎn)按其要素分離,致因理論所呈現(xiàn)的事故致因因素則是觸發(fā)“屏蔽”失效,使得“HS”作用于“TTO”的觸發(fā)機(jī)理,因而定義觸發(fā)機(jī)理為觸發(fā)HS屏蔽/屏障失效,導(dǎo)致HS作用于TTO的因素(文獻(xiàn)[26]中危險(xiǎn)要素采用舊版本,系HE、IM和T/T,如圖5),而這些因素隨著事故致因理論的發(fā)展由個(gè)體轉(zhuǎn)向組織,直至轉(zhuǎn)向安全監(jiān)管系統(tǒng),包括企業(yè)、第三方,也包括政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)等。需要說明的是:無論早期的事故傾向理論或多米諾骨牌理論,還是后期基于瑞士奶酪模型而發(fā)展起來HFACS模型、STAMP模型或Accimap模型,事故致因都是基于統(tǒng)計(jì)的研究方法而確定的,因而對(duì)某一個(gè)特定危險(xiǎn)的辨識(shí)應(yīng)在辨識(shí)HS的基礎(chǔ)上,結(jié)合具體工作場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境及監(jiān)管環(huán)境,針對(duì)性確定觸發(fā)HS屏蔽失效的觸發(fā)機(jī)理,忽略現(xiàn)場(chǎng)情境而僅依據(jù)事故致因理論確定的觸發(fā)機(jī)理或事故隱患是不具有針對(duì)性或可靠性的,因而難以形成合理有效的控制措施。這正是文獻(xiàn)[6]所說的難以給出更為準(zhǔn)確的Hazard定義的原因,也恰恰是目前生產(chǎn)實(shí)踐中危險(xiǎn)源辨識(shí)或隱患排查中被忽略的地方。
圖4 危險(xiǎn)的組分及危險(xiǎn)與事故關(guān)系
圖5 修正的危險(xiǎn)與事故關(guān)系圖
本文采用文獻(xiàn)溯源方法對(duì)英文Hazard定義的產(chǎn)生與發(fā)展進(jìn)行綜述,并比較Hazard與中文事故隱患的關(guān)系,得出如下結(jié)論:
(1)Hazard是在安全科學(xué)領(lǐng)域由人們的共識(shí)用語發(fā)展成為系統(tǒng)安全學(xué)科的術(shù)語,該術(shù)語的確定促使事故預(yù)防策略“關(guān)口前移”。
(2)Hazard的內(nèi)涵由危險(xiǎn)源、觸發(fā)機(jī)理和目標(biāo)威脅結(jié)果三要素共同耦合組成,只有基于Hazard三要素的辨識(shí)才能準(zhǔn)確描述危險(xiǎn)場(chǎng)景或情景,繼而提出實(shí)用可靠的危險(xiǎn)控制措施。
(3)Hazard的觸發(fā)機(jī)理因素隨著事故致因理論的發(fā)展而發(fā)展,已由早期的系統(tǒng)因素、個(gè)體人因因素?cái)U(kuò)展到組織因素與安全監(jiān)管系統(tǒng)因素。
(4)英文Hazard與中文隱患的定義與內(nèi)涵并無根本區(qū)別,實(shí)踐中比定義更為重要的是如何通過辨識(shí)Hazard/隱患場(chǎng)景從而確定合理可靠的控制措施。