夏武 劉懷珍

【摘 要】 黃褐斑是臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的面部色素代謝障礙性皮膚病，中醫(yī)屬“面塵”“面奸”“面風(fēng)黧”等范疇。文章從病因、病機，辨證、施治等方面總結(jié)安徽省名中醫(yī)劉懷珍教授治療黃褐斑的臨診經(jīng)驗。劉懷珍教授認(rèn)為黃褐斑多因肝郁血瘀，木滯土壅所致。病位在肝脾腎三臟，病屬本虛標(biāo)實，本虛為肝脾腎三臟不足，標(biāo)實為瘀血內(nèi)阻，提出疏肝養(yǎng)血、活血化瘀、培補中焦的治療原則，臨床以加味逍遙散為底方隨證加減，取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】 黃褐斑;劉懷珍;臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2021）12-0098-03

Abstract：Chloasma is a kind of skin disease with disorder of facial pigment metabolism caused by dysfunction of viscera. This paper summarizes the clinical experience of Treating Chloasma by director Liu huaizhen，a famous TCM doctor in Anhui Province，from the aspects of etiology，pathogenesis，dialectics and treatment. Director Liu believes that chloasma is mainly caused by stagnation of liver qi and blood stasis，and stagnation of wood and soil. The disease is located in the liver，spleen and kidney，the disease belongs to the deficiency of the liver，spleen and kidney，and the deficiency is the deficiency of the liver，spleen and kidney，and the standard is the internal resistance of blood stasis. The therapeutic principles of soothing the liver and nourishing blood，promoting blood circulation and removing blood stasis，and strengthening the middle energizer are put forward. The Modified Xiaoyao Powder is used as the base prescription in clinic，and good curative effect is achieved in clinic.

Keywords：Chloasma;Liu Huaizhen;Clinical Experience

黃褐斑是現(xiàn)代社會常見的一種顏面部色素沉著性皮膚病，中青年女性為高發(fā)人群，本病臨床表現(xiàn)為對稱分布在陽明經(jīng)所循行的顴額頰部，一般邊緣清楚，表面光滑，無自覺癥狀，表現(xiàn)為黃褐色或深褐色斑片。與日曬、季節(jié)等環(huán)境因素以及妊娠、長期服避孕藥此類內(nèi)分泌等因素有關(guān)[1]。本病病因復(fù)雜，難治而易復(fù)發(fā)，目前治療停留在有效改善、控制病情階段，以綜合治療為思路，尚沒有單一特效的療法。

劉懷珍教授，系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科主任，安徽省名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌臨床、科研、教學(xué)30余年，對內(nèi)分泌代謝性疾病有獨到的見解。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)，大多黃褐斑患者都伴隨著月經(jīng)不調(diào)，患者的黃褐斑也伴隨月經(jīng)的正常而淡化甚至褪去，現(xiàn)將劉懷珍導(dǎo)師多年治療黃褐斑經(jīng)驗簡以歸納如下。

1 病因病機

黃褐斑中醫(yī)謂之“黧黑斑”，古籍記載有“面塵”“面奸”“肝斑”“面風(fēng)黧”等。最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“面塵”，如《靈樞》曰： “足少陽之脈，……甚則面微有塵，體無膏澤，……足厥陰之脈，……甚則喘干、面塵、脫色?！薄端貑枴吩唬骸皻q陽明在泉，燥淫所，……甚則隘干面塵，身無膏澤。”《靈樞》曰：“血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者。”《外科證治全書》曰：“面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤。或起大小黑斑，與面膚相平。由憂思抑郁，血弱不華?！薄渡瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭游迤?，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮?！泵嬗申柮髅}所主，肝郁血瘀，木滯土壅，陽明氣血不能上榮于面[3]。劉懷珍教授臨證黃褐斑，認(rèn)為有諸內(nèi)必形于諸外，雖病在面，卻本于沖任肝腎，以后天失養(yǎng)、水不涵木、木郁血瘀為主。

2 治則探幽

2.1 肝郁血瘀 木曰曲直，肝稟東方之氣而喜條達(dá)，主升發(fā)。情志不遂，或嗜食辛辣、作息無常，耗傷肝血，皆可導(dǎo)致肝氣郁而不舒，久則成瘀。木郁而不升發(fā)，日久則化火灼傷陰血，面失陰血濡潤而為病。主癥多為：情志不遂，月經(jīng)失調(diào)，便秘或大便不規(guī)律，面斑呈淺褐色或青褐色，舌下脈絡(luò)呈烏黑色，舌紅，苔淡黃，脈弦澀。治則宜疏肝理氣、活血化瘀之法。劉懷珍教授臨床以加味逍遙散合桃紅四物湯加減治療。

2.2 腎陰虧虛 水曰潤下，腎稟北方之氣而宜收藏，主藏精。先天不足，或房事不節(jié)，陰精暗耗，則腎水虧虛，相火上浮而不潛藏，不能濡養(yǎng)顏面?！锻饪普凇肥觯骸八澆荒苤苹?，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑。”《張氏醫(yī)通》述：“面塵脫色，為肝木失榮?！睔v代很多醫(yī)家都同此觀點。乙癸同源，腎水不足，水不至而木不達(dá)，肝體陰而用陽，肝體不足，則腎中精氣不得肝氣升達(dá)，精氣在下則濁氣在上，發(fā)而為斑?；颊咧靼Y多為：斑色深暗，五心煩熱，入夜煩躁不得眠，月經(jīng)先期且量少，腰酸耳鳴，目澀，便秘，頭發(fā)枯槁，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治則宜滋補肝腎，活血化瘀之法。劉懷珍教授臨床以六味丸合桃紅四物湯加減治療。

2.3 脾胃虛弱 脾胃為后天之本，氣血化生之源。面，陽明所主，賴脾胃氣血上榮而華，飲食不節(jié)，飲食不潔，或久勞傷脾，致使脾胃氣血化生不足?！吨T病源候論》云：“面黑鼾者，或臟腑有痰飲?！逼⒁詽裰髁睿苍锒鴲簼?，濕旺脾困，水谷精氣不得運化，脾氣郁而不宣，樞紐失旋，淫生痰涎，久則一身精氣盡化敗濁，脾胃清氣在下不得上榮于面，……濁氣在上則生面奸?；颊咧靼Y多為：斑為黃褐色，面色沉暗，少氣懶言，四肢乏力，不欲飲食，月經(jīng)或先期或后期，經(jīng)量或多或少，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。治則宜健脾祛濕、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法。劉懷珍教授臨床以參苓白術(shù)散或歸脾湯加減治療。

3 用藥心得

劉懷珍教授瑾守病機，隨證靈活化裁治之。臨床以逍遙散、六味地黃湯、參苓白術(shù)散巧妙化裁，馭繁于簡，自擬消斑方治療黃褐斑。自擬方基本藥物組成有：柴胡、黃芩、白術(shù)、茯苓、山藥、生地、當(dāng)歸、白芍、薏苡仁、白芷、白僵蠶、甘草。本方以生地、柴胡為君藥，疏肝補腎相宜;又以白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、白芍健脾益氣、清肝養(yǎng)肝;佐以黃芩、茯苓、薏苡仁、白芷、白僵蠶健脾滲濕、潤膚祛斑，兼以清熱;又以甘草為使，厚中土，調(diào)和諸藥。

生地，味甘寒，得水深土厚之性，補腎水真陰?！侗窘?jīng)》：“柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中邪氣……推陳致新……”令肝氣暢達(dá)，推陳出新。生地與柴胡配伍，于疏于補，相得益彰。山藥，味甘溫，補虛羸，除寒熱邪氣，補中，益氣力，久服輕身。白術(shù)，味甘性溫，為健脾胃要藥，功能健脾祛濕，和中調(diào)氣。白術(shù)、山藥二者為伍，共奏補中益氣、健脾祛濕。當(dāng)歸，味甘苦辛，性溫，為補血清血要藥，主一切血虛血濁。白芍，味苦酸，性平，功善養(yǎng)血散瘀，止腹痛。健脾益氣、清肝養(yǎng)肝。歸芍配伍共奏養(yǎng)肝柔肝。黃芩味苦平，形空虛有空道，主入三焦，善清三焦浮游相火。黃芩與柴胡，宜疏宜清，使肝氣疏而不郁。茯苓，味甘性平，為利水行痰，通補兼長要藥。薏苡仁，味甘淡，性微寒，為除濕行痰要藥。茯苓、薏苡仁與白術(shù)、山藥四者相伍，化濕不傷正，健脾不留濕。白芷，味辛性溫，《本經(jīng)》曰：“……長肌膚，潤澤，可做面脂?！卑捉┬Q，味咸，性平，《本經(jīng)》曰：“……滅黑，令人面色好。”白芷、白僵蠶二者相伍，共奏潤膚祛斑之功。方奏疏肝養(yǎng)血，健脾化濕，潤膚祛斑之功，表里同治，補瀉兼施。

劉懷珍教授臨床在使用自擬消斑方時，觀其脈證，知犯何逆，不拘于病，隨證治之。女子以肝為本，為陰，較男性而異，沖任本于肝腎，隸屬于陽明，面部為陽明經(jīng)所經(jīng)之道，任主胞宮，沖主血海，病在表，根在沖任肝腎。女子體陰，陽化氣功能足，而陰成形力量較弱，且女子情感多變且細(xì)膩，故更易致肝臟實而不能滿[2]。異于男性黃褐斑，女性黃褐斑臨床多伴有月經(jīng)失調(diào)、寐差、頭暈、腰痛等此類相關(guān)癥狀。劉懷珍教授臨床精準(zhǔn)辨證，兼顧標(biāo)本。針對不同證型患者，詳細(xì)追問患者生活、飲食以及經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，以求精準(zhǔn)處方。屬血瘀者，多予桃仁、丹皮活血化瘀;痛經(jīng)者，予艾葉、白芍加量暖宮止痛;陽明腑實，大便干結(jié)者，以大黃、枳實導(dǎo)滯通便;不寐屬心肝血虛者，加酸棗仁補益肝血、寧心安神;上焦火毒壅盛者，加蒲公英、連翹疏散風(fēng)熱、清熱解毒;腰痛屬腎虛者，加杜仲、牛膝補腎強腰。病位不同，選擇用藥亦有輕重。就黃褐斑而言，面隸屬陽明，本于肝腎，標(biāo)在上而本在下，肝腎居下焦，治下焦如權(quán)，非重不沉，即治下焦注意使用重鎮(zhèn)平抑、厚味滋潛之品，使之直達(dá)下焦，如生地、女貞子等。脾胃為斡旋軸樞，主肝升肺降的循環(huán)，且為后天之本，陽明之氣直接上注于面，治中焦如衡，非平不安，故顧護(hù)脾胃亦為整體調(diào)護(hù)的重中之重。

4 病案舉例

陳某，女，37歲。初診：2019年7月6日?；颊呙娌奎S褐斑6年余，自行使用護(hù)膚品不遂?？滔掳Y：面色黃，面部集發(fā)黃褐色斑片、主要分布于顴頰部，表面光滑，與皮膚齊平，大便干燥難解，2～3日左右一行，月經(jīng)20日一行，痛經(jīng)明顯，口苦，平素少氣懶言，作息飲食不規(guī)律，貪涼，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。四診合參，中醫(yī)辨病為“面奸”，辨證為“肝腎虧虛、脾胃不足證”;西醫(yī)診斷為“黃褐斑”。處方以：柴胡12 g，炒黃芩10 g，生地30 g，山藥15 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，制大黃6 g，枳實10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，益母草15 g，白芍15 g，白芷10 g，白僵蠶10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。囑患者規(guī)律作息、適度運動，避免日曬，舒暢情志，忌辛辣刺激、甜膩冷飲。

二診（2019年7月20日），服用上方7劑后，患者逢月事，訴痛經(jīng)有所減輕，面部色斑淡化，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，口苦改善，大便或一日一行或兩日一行，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。予上方白芍加至20 g，加延胡索、懷牛膝各15 g，遵醫(yī)囑繼服14劑。

三診（2019年8月3日），服上方后患者色斑進(jìn)淡化，視診已不明顯，飲食可，精神狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，大便一日一行，已無明顯口苦，舌淡紅，苔薄白，脈平。上方去延胡索、懷牛膝、益母草，加丹皮12 g，余藥同前，繼服14天。囑患者注意生活習(xí)慣，半年后隨訪。

隨訪：半年后隨訪，患者面部斑色已不明顯，自訴色斑未有反復(fù)，月經(jīng)周期正常，色可，量適中，平素精神狀態(tài)良好，飲食可，大便一日一行，無口苦，寐可。

按：四診合參，中醫(yī)辨病為“面奸”，辨證為“肝腎虧虛、脾胃不足證”;西醫(yī)診斷為“黃褐斑”?；颊咂剿刈飨⒉灰?guī)律，耗傷陰血，久則傷及肝腎，平素貪涼、飲食不規(guī)律，傷及脾胃，脾胃升降失常，肝腎精氣不能上注于頭面，發(fā)而為斑，出現(xiàn)以陰虛為主，兼見少氣懶言等脾胃氣虛之象，治則以滋水涵木，培補后天之本兼以清三焦浮熱。根據(jù)患者大便不暢，本治肝必治大腸原則，配合導(dǎo)滯通便之品。久病必瘀，同時予以活血化瘀。佐以潤膚祛斑之品，標(biāo)本兼顧。

5 結(jié)語

劉懷珍教授認(rèn)為黃褐斑之病，以肝、脾、腎為要，以肝腎不足，脾胃虧虛兼以血瘀、肝郁等因素。辨證以肝郁血瘀、腎陰虧虛、脾胃虛弱三型為主，黃褐斑雖為皮膚病，但常伴隨月經(jīng)不調(diào)而發(fā)，劉懷珍教授去末逐本，以調(diào)理月經(jīng)來而達(dá)到美容養(yǎng)顏祛斑的目的。以自擬消斑方內(nèi)外合治、標(biāo)本兼顧。同時通過改善患者生活習(xí)慣，臨床取得佳效。

參考文獻(xiàn)

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[2]王雙勛，張小卿.桃紅四物湯結(jié)合當(dāng)歸芍藥散治療女性黃褐斑有效應(yīng)用研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，22（7）：158-160.

（收稿日期：2020-12-03 編輯：徐 雯）