秘紅英 宋紅霞 王磊 房會文 張鳳虹 崔靜 賈振華

摘要 高脂血癥作為代謝類疾病中的一種，隨著人們生活水平的逐漸升高，生活方式的不斷改變，其患病率日益增高，現(xiàn)已成為心腦血管疾病發(fā)病的獨立危險因素之一[1]，臨床醫(yī)生也越來越重視血脂水平的控制，而現(xiàn)代及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)越來越重視該病治療及發(fā)病機(jī)制的研究。較多的研究顯示中醫(yī)藥對于該病的治療具有獨特的優(yōu)勢，不良反應(yīng)小，在降低血脂的同時改善機(jī)體的整體狀態(tài)，可以多途徑、多靶點的改善脂質(zhì)代謝，對于心腦血管及腎臟疾病的防治具有重要的意義。現(xiàn)以中醫(yī)“整體觀念”為指導(dǎo)，于五臟特性出發(fā)探析高脂血癥的發(fā)病機(jī)制，以發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治的特點，以期為高脂血癥的臨床治療提供理論支持。

關(guān)鍵詞 高脂血癥;代謝類疾病;整體觀念;五臟特性;發(fā)病機(jī)制;脂質(zhì)代謝;降低血脂;理論支持

Abstract As one of the metabolic diseases，hyperlipidemia has become one of the independent risk factors for cardiovascular and cerebrovascular diseases with the gradual increase of people′s living standards and continuous changes in lifestyles[1].Clinicians are also paying more and more attention to the control of blood lipid levels，while modern and traditional medicine pay more and more attention to the treatment and pathogenesis of the disease.Many studies have shown that traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of this disease.It has small adverse reactions.It can reduce blood lipids while improving the overall state of the body.It can improve lipid metabolism in multiple ways and multiple targets.And it is is of great significance for the prevention and treatment of cardiovascular disease and kidney disease.This paper is guided by the “holistic concept” of traditional Chinese medicine，and explores the pathogenesis of hyperlipidemia based on the characteristics of the five internal organs，in order to give play to the characteristics of the overall syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese medicine，in order to provide theoretical support for the clinical treatment of hyperlipidemia.

Keywords Hyperlipidemia; Metabolic diseases; The whole idea; Characteristics of five zang organs; Pathogenesis; Lipid metabolism; Reduce blood lipid; Theoretical support

中圖分類號：R24;R242;R22文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.11.006

血脂是血漿中的中性脂肪（三酰甘油）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。而高脂血癥是指由于脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常而導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝紊亂性疾病[2]。臨床上的高脂血癥多是指血漿中總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）超過正常范圍，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低于正常水平的一類疾病[3]。隨著都市化進(jìn)程的加快，人們在飲食結(jié)構(gòu)、運動習(xí)慣、情緒調(diào)節(jié)等方面都發(fā)生了巨大的改變，隨之而來的是代謝性疾病的增多。高脂血癥作為代謝類疾病中最常見的一種，卻由于發(fā)病癥狀不明顯，常常被人們所忽視。由高脂血癥誘發(fā)的動脈粥樣硬化、心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病對人類的健康已經(jīng)造成了巨大的危害[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究高脂血癥的發(fā)病機(jī)制主要集中于脂質(zhì)或糖類攝入過多、激素（胰島素、甲狀腺激素）及代謝（糖代謝）異常、基因缺陷等幾個方面[5]，針對以上發(fā)病機(jī)制臨床上治療高脂血癥的藥物主要有他汀類、貝特類、煙酸類、依折麥布、ω-3多不飽和脂肪酸、膽酸螯合劑等[6]，雖對于高脂血癥的治療取得了一定的療效，但不良反應(yīng)也較明顯突出。中醫(yī)學(xué)無“高脂血癥”這一名稱，普遍認(rèn)為高脂血癥屬中醫(yī)的“痰濁”“瘀血”“痰飲”等范疇，古籍文獻(xiàn)中可以看到散在“膏”“脂”等相關(guān)描述，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚刑岬剑骸叭擞蟹?、有膏、有肉有膏者則多有氣，多氣者易熱。”中醫(yī)上將其發(fā)病因素多歸于“痰”“濁”“濕”“瘀”等[7]，并且認(rèn)為“膏”“脂”等物質(zhì)來自飲食物，由脾胃化生而成，其發(fā)病與肝膽、脾胃、心腎等多臟腑相關(guān)[8-9]，由于飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失常等直接或間接影響臟腑功能，或在臟腑功能失調(diào)的情況下，氣血津液不能正常輸布[10]，膏脂的運行很容易受到阻滯，化而為濁，使氣血更加凝滯，導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)病。我們欲從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，探討五臟與高脂血癥的發(fā)病關(guān)系，闡明其發(fā)病機(jī)制與五臟之間的關(guān)聯(lián)，為中醫(yī)臨床治療高脂血癥提供重要的參考依據(jù)。

1 從“脾胃”出發(fā)探討高脂血癥的發(fā)病機(jī)制

1.1 脾虛失健，痰瘀互阻

許多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，過食肥甘及醇酒厚味，可阻礙脾胃功能，釀生痰濕。吳昊和蔡少杭[11]認(rèn)為血脂異常的外因多因過食膏粱厚味、嗜酒等。高脂血癥的形成與痰飲密切相關(guān)，痰濁是血脂異常的主要表現(xiàn)和生化物質(zhì)基礎(chǔ)，痰濁阻遏血脈是血脂異常的重要原因。

《靈樞·靈蘭秘典論》“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》“……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”脾為后天之本，為運化水谷精微的樞紐，食物經(jīng)脾胃消化吸收后化生氣血，散布全身以充養(yǎng)五臟六腑，濡潤四肢百骸[12-13]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書》“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則痰生”，《醫(yī)宗必讀·痰飲》“脾為生痰之源”。如攝入過多的膏粱厚味，影響了脾胃的運化功能，則可釀濕成痰[14]。

此外，脾胃為氣血化生之源，如若脾氣虧虛，失于健運，不能正常運化輸布水谷精微等物質(zhì)，則可形成病理性的痰濁;津從濁化而為膏，凝而為脂，隨氣機(jī)的升降注入血脈而致血脂升高，并且導(dǎo)致脈中血行凝滯，久則成瘀[15]。張光昇和許斌[16]強(qiáng)調(diào)脾虛導(dǎo)致痰濕內(nèi)結(jié)是形成高脂血癥的基本病機(jī)。李明權(quán)教授認(rèn)為高脂血癥的基本病機(jī)為脾虛痰濁[17]，隨疾病發(fā)展往往形成痰瘀互結(jié)和濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，血脂屬中醫(yī)學(xué)膏脂范疇，產(chǎn)生于脾胃，化生人體精微，布散全身，滋養(yǎng)臟腑;脾失健運，陽虛無以蒸騰津液、氣虛無以運化精微，致膏脂布散異常，溢于皮肉或積聚于內(nèi)臟形成痰濁，使人肥胖，發(fā)為高脂血癥，其創(chuàng)制的“健脾瀉濁降脂方”在臨床中取得了顯著的療效。因此脾虛失于健運、痰瘀阻滯是導(dǎo)致高脂血癥的重要病理機(jī)制。

1.2 寒濕困脾，痰濕阻滯

《內(nèi)外傷辨·飲食勞倦論》謂：“飲食失節(jié)，寒濕不適，則脾胃乃傷?！比藗兙镁訚竦鼗蜇濓嫼疀鲋罚潞疂褊帐ⅲ嘘柋欢?，脾失健運，痰濁內(nèi)生[18]。痰為陰邪，脾陽不升加重痰濁的生成，痰濁進(jìn)一步阻滯中焦氣機(jī)升降，脾胃不能正常運化水谷精微。痰濁侵入血脈，阻滯脈絡(luò)，或久而成瘀。寒濕困脾導(dǎo)致的高脂血癥臨床上雖不多見，但對于患者的辨證論治具有重要的指導(dǎo)意義。

2 從“肝膽”出發(fā)探討高脂血癥的發(fā)病機(jī)制

2.1 肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)

肝藏血，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，《素問·經(jīng)脈別論篇》“食氣入胃，散精于肝”，《血證論·臟腑病機(jī)論》：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢。”脾胃化生的水谷精微有賴于肝的疏泄功能而遍布全身，肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢則氣血津液輸布正常。膽附于肝，二者互為表里，膽蘊(yùn)藏膽汁，有助于脂質(zhì)的代謝[19]。如肝郁氣滯，失于疏泄，氣血津液運行失常，津液則凝練為痰，血行不暢形成瘀血，氣機(jī)不調(diào)加重痰濁、瘀血的生成;肝為木，木克脾土，影響脾胃的運化功能則產(chǎn)生痰濁，而致痰濕困脾，最終發(fā)為痰瘀，阻塞脈道，形成高脂血癥。

《薛氏醫(yī)案·求病臟》載有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，肝氣郁滯可導(dǎo)致心氣不足，而導(dǎo)致痰瘀內(nèi)結(jié)[20]。經(jīng)現(xiàn)代研究證實，隨著人們各種壓力的增大，由情志變化致肝郁氣滯失于疏泄，最終導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)病率越來越高，且發(fā)病年齡趨于年輕化[21]。趙艷君[22]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平頂山患高脂血癥的患者，其心理壓力高于正常社會人群。因此重視情志因素在高脂血癥發(fā)病中的作用尤為重要。肝主疏泄，肝之氣機(jī)條暢則使機(jī)體全身氣機(jī)暢達(dá)，體內(nèi)氣血津液運行通暢，流注全身，反之，肝失疏泄，脾失健運，氣血津液輸布障礙，影響脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)病。王進(jìn)京和李爭絮[23]在臨床上采用疏肝健脾法治療高脂血癥患者，也取得了較好的療效。

2.2 肝陰不足，煉液為痰

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝居中焦，易上侮肺金，中乘脾胃，下竭腎陰，上逆沖心，旁及膽腑，引發(fā)諸臟功能失調(diào)，百病變生[24]?！兜眯募t(yī)案》“夫肝為剛臟，體陰而用陽”[25]，肝腎同源，肝木有賴于腎水的滋養(yǎng)。腎陰虧虛，腎水不足，不能滋養(yǎng)肝木，則肝之疏泄失司，或腎陰虧于下，肝陽亢于上，陰虛化熱生風(fēng)，灼津為痰[26]，最終亦可導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。

3 從“腎”出發(fā)探討高脂血癥的發(fā)病機(jī)制

腎虛痰阻絡(luò)瘀。腎藏精主水，且為一身陰陽之根本，腎陽可以生發(fā)五臟陽氣，使五臟得以溫煦，腎陰可以滋養(yǎng)五臟之陰，使五臟得以滋潤。各種原因所致的腎氣、精、陰、陽虧虛，都會導(dǎo)致腎水液代謝失常，進(jìn)而影響脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致血脂異常[27]。

腎氣虧虛，氣化失司，運行水液功能障礙，水液停滯而濁化為痰。腎為先天之本，腎精的作用貫穿于人體一生的代謝之中，影響著生命生、長、壯、衰、已的整個過程，且腎中精氣充盈是推動激發(fā)各個臟腑生理功能的必要條件[28]。腎精不足可影響心、脾等臟腑的功能，影響脾胃則輸布水谷精微功能失司而聚濕成痰，影響心脈則血脈運行不利而成瘀，最終導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常[29]。

腎陰貯藏膏脂，腎陽布化膏脂[30]，腎陽虛衰，機(jī)體失于溫煦，臟腑功能減退，蒸騰氣化無力，水谷精微失于運化，濁凝為痰[31];腎陰虧虛，虛火灼津，煉液為痰[32];且腎陰不足，機(jī)體失于滋潤濡養(yǎng)，使血行不暢，致血脈瘀積，痰濁內(nèi)生[33]，痰濁日久浸淫脈道，致痰阻絡(luò)瘀而發(fā)為高脂血癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“年過五十，陰氣自半”，與腎臟相關(guān)的高脂血癥患者多為中老年人，這與腎虛導(dǎo)致高脂血癥的病理機(jī)制相一致。腎為先天之本，現(xiàn)代研究顯示，由遺傳因素、基因缺陷或激素代謝紊亂引起的高脂血癥多與中醫(yī)的腎臟相關(guān)[34]。

4 從“肺”出發(fā)探討高脂血癥的發(fā)病機(jī)制

肺失宣肅，痰瘀阻滯。肺主氣，司呼吸，吐故納新，進(jìn)行機(jī)體內(nèi)外氣體的交換，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入運動，從而保證人體新陳代謝的正常進(jìn)行[35]?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟，陰陽揆度，以為常也?！盵36]全身水谷精微的輸布代謝有賴于肺氣的推動[37]。

肺主治節(jié)，主宣發(fā)肅降，為“水之上源”，若肺失宣發(fā)肅降，津液、氣血輸布運行功能失常，而停滯形成痰飲水濕;由肺從自然界吸入的清氣和脾胃從飲食物中運化而生成的水谷精氣結(jié)合而形成的宗氣，聚集于胸中，能灌注心脈以助心行血，還可沿三焦下至丹田以資先天元氣[38]。若“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”最終形成瘀血，阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，痰濁、瘀血加劇，二者互為因果，進(jìn)一步影響脂質(zhì)代謝。且心肺同居上焦，肺朝百脈，肺的生理功能失常，則血凝不留，瘀血阻絡(luò)。因此肺失于宣發(fā)肅降導(dǎo)致痰瘀阻滯脈絡(luò)是形成高脂血癥的重要因素。

5 從“心”出發(fā)探討高脂血癥的發(fā)病機(jī)制

心氣虧虛，瘀血內(nèi)阻。《景岳全書》言“痰涎皆本血氣……若化失其正……而血氣即成痰涎”，心主一身之血脈，由脾胃運化而成的精微物質(zhì)需心氣的推動，通過血脈而到達(dá)全身。因此血脈是機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)輸轉(zhuǎn)的重要媒介之一。脈為血府，是血液儲存的場所及運行的通道，當(dāng)血運無力，則脈行緩滯，停而為瘀，或脈管破損，固攝失權(quán)，血溢脈外而為瘀[39]。且《諸病源候論》中指出痰濁的形成與運化與血液運行、脈管損傷、津液代謝等因素密切相關(guān)。如若心氣虧虛，血運不利，則血行緩滯，精微物質(zhì)不能到達(dá)各個臟腑，久則發(fā)為瘀[40-41]，瘀血停積，影響機(jī)體水液代謝，水濕凝聚為痰，二者互為因果，痰瘀互結(jié)[42];且痰濁瘀血導(dǎo)致脈道狹窄或閉塞，而脈道的狹窄或閉塞進(jìn)一步加劇痰濁瘀血的凝聚，最終加重脂質(zhì)代謝異常[43]。梁紀(jì)文[44]通過研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)，沉積于血府，脈道失于通暢，血運受阻是高脂血癥發(fā)生發(fā)展的核心病變。

心為脾之母，心氣不足，“母病及子”，導(dǎo)致脾臟氣血虧虛，運化水谷精微功能下降，進(jìn)一步聚濕成痰;心主神志，肝主疏泄，血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。心氣充足則氣機(jī)調(diào)達(dá)，心氣虧虛、運血無力，肝氣受損氣機(jī)郁滯，肝血不足、血運不暢，輸泄功能失司則情志不遂，影響津液代謝和膏脂運化，加劇痰涎內(nèi)生，造成脂質(zhì)的堆積，血液的凝滯，使得痰濁、瘀血、脂濁相互為患，促進(jìn)高脂血癥的發(fā)生發(fā)展[45-46]。因此心氣虧虛，血脈失暢，痰瘀互結(jié)是高脂血癥發(fā)病的病理機(jī)制之一。且脂質(zhì)代謝與心臟功能之間相互影響，《素問·生氣通天論》曰“味過于甘，心氣喘滿”，指出長期食用肥甘厚膩之品易出現(xiàn)胸悶、氣喘等心臟癥狀[47]。

《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚涊d“人有脂有膏有肉”。膏”“脂”等物質(zhì)來源于飲食物所化生的水谷精微，體內(nèi)攝入的水谷，經(jīng)過脾胃的運化功能，化生成精微物質(zhì)，經(jīng)過腎陽的蒸騰、溫煦、氣化作用和心氣、心陽的營運之下作用，化赤而入于血脈，便生成血液中的膏脂。膏脂的轉(zhuǎn)運、代謝需要脾胃的運化、肝膽疏泄、腎臟的氣化、肺的宣發(fā)肅降、心氣的推動相互緊密配合。膏脂攝入適量，機(jī)體五臟功能正常，脂質(zhì)代謝才能順暢，膏脂等物質(zhì)可濡養(yǎng)四肢百骸，為機(jī)體提供足夠的營養(yǎng)，則肌肉豐滿、身體強(qiáng)壯。病理情況下，脂質(zhì)攝入過?；蛘呶迮K功能失常，精微物質(zhì)不能輸布而化濁、津液停滯成為痰飲、瘀血，堆積在血脈，久而久之，形成高脂血癥[48]。

6 小結(jié)

綜上所述，隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，社會壓力的增加，導(dǎo)致體內(nèi)膏脂堆積，脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致高脂血癥的患病率逐年升高，且趨于年輕化。研究及臨床證實，高脂血癥已成為心腦血管疾病、腎臟疾病等最常見的危險因素之一，西醫(yī)臨床，多以他汀類、貝特類、煙酸類等藥物為主，雖療效顯著，但這類藥作用單一。且對肝腎損傷較大，不良反應(yīng)較多，越來越多的臨床工作者開始重視中醫(yī)藥的調(diào)脂作用[49]。中醫(yī)“整體觀念”貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證、治療等各個方面。從人體生理而言，“整體觀念”強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)外環(huán)境的整體和諧、協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，認(rèn)為人體是一個有機(jī)整體，既強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)部環(huán)境的統(tǒng)一性，又注重人與外界環(huán)境的統(tǒng)一性。人體內(nèi)的五臟是一個有機(jī)協(xié)調(diào)的整體[50]。脂質(zhì)源于水谷津液，其攝納、生化、貯調(diào)、輸布、排泄，有賴于五臟的協(xié)調(diào)運作[51]。若五臟其中一個或幾個臟腑失常，則脂質(zhì)代謝紊亂，就有可能導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。該文章從五臟特性出發(fā)探析高脂血癥的發(fā)病機(jī)制，以期為高脂血癥的治療帶來新的思路。

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（2021-04-20收稿 責(zé)任編輯：徐穎）