趙瑩 劉冀 周林

牙周炎屬常見的口腔感染性疾病，牙周基礎(chǔ)治療可有效去除齦上、齦下菌斑、牙石及病變組織，在短時(shí)間內(nèi)減緩牙齦炎癥的發(fā)展，但長期抑菌效果不佳，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[1]。目前，在牙周基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上常通過含漱液輔助治療的方法抑制微生物繁殖、維持口腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)環(huán)境，達(dá)到控制菌斑形成、提高療效、消除牙周炎癥反應(yīng)的目的[2-4]。

本研究以108 例慢性牙周炎患者為研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)比分析，旨在評(píng)價(jià)牙周基礎(chǔ)治療后2 周內(nèi)分別應(yīng)用1%PVP-I含漱液和0.12%氯已定(chloroxidine，CHX)含漱液對(duì)患者牙周炎癥的治療效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年9月～2020年9月于西安雁塔小白兔口腔醫(yī)院接受牙周基礎(chǔ)治療的108 例慢性牙周炎患者為研究對(duì)象。年齡20～50 歲，平均年齡34.7 歲；其中男56 例，女52 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無系統(tǒng)性及全身性疾??；牙齦有不同程度的紅腫、出血、腫脹，牙周附著喪失，牙槽骨有進(jìn)行性吸收但牙齒無極度松動(dòng)移位；治療開始前3 個(gè)月沒有使用抗生素及口腔含漱液；近半年內(nèi)沒有進(jìn)行過牙周疾病治療；無吸煙、嗜酒、口呼吸、咬物等習(xí)慣；患者對(duì)所有研究內(nèi)容知情并同意，自愿使用含漱液，且遵醫(yī)囑。將研究對(duì)象隨機(jī)分為3 組，依次為：PVP-I含漱組(A組)、CHX含漱組(B組)和生理鹽水含漱組(C組)，每組36 例，各組的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試驗(yàn)方法

3 組患者均由同一位操作者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療,24 h后分別應(yīng)用1%PVP-I含漱液(善水牌聚維酮碘含漱液，陜西優(yōu)智健康科學(xué)有限公司)、0.12%CHX含漱液(口怡舒牌氯己定口腔抑菌含漱液，湖北海思達(dá)藥業(yè)有限公司)和生理鹽水溶液(對(duì)照組)進(jìn)行含漱治療。對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生的正確方法，且每日早晚刷牙后分別使用對(duì)應(yīng)含漱液進(jìn)行1次含漱，每次使用量為15 mL，每次含漱時(shí)間為30 s，持續(xù)14 d，含漱后無需清水漱口且30 min內(nèi)不可喝水或進(jìn)食。在治療期間患者需停止使用其它口腔治療產(chǎn)品，7 d及14 d復(fù)診并檢測牙周指標(biāo)。

1.3 臨床檢查

患者治療前(基線)及治療7 d、14 d后的牙周指標(biāo)均由同一位操作者以牙周探針檢驗(yàn)完成。臨床檢查包括以下指標(biāo)：牙齦指數(shù)(gingival index，GI)、齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)和改良菌斑指數(shù)(modified plaque index，mPI)。采用國際通用VAS對(duì)患者治療2 周后的口腔使用感受進(jìn)行評(píng)分，包括應(yīng)用含漱液口感、對(duì)黏膜的刺激性、味覺異常、牙面著色的接受度。分值0～10分，0 分表示自覺無對(duì)應(yīng)感受，10 分表示對(duì)應(yīng)感受明顯。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 GI 用于評(píng)價(jià)使用含漱液后口腔的牙齦健康狀況，檢查牙齦質(zhì)的改變及出血傾向。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙齦的色澤及形態(tài)正常，牙齦健康；1=牙齦輕度炎癥：牙齦的色澤有輕度改變并輕度水腫，探診未見出血；2=牙齦中等炎癥：牙齦色澤較紅，水腫光亮，探診可見出血；3=牙齦嚴(yán)重炎癥：牙齦明顯紅腫或可見潰瘍，并有自發(fā)出血傾向。

1.4.2 SBI 根據(jù)牙齦溝的出血情況計(jì)分，用于評(píng)價(jià)使用含漱液之后牙周炎癥反應(yīng)是否處于活動(dòng)期。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0=齦緣區(qū)和齦乳頭外形和色澤健康，輕探齦溝后未有出血情況;1=齦緣區(qū)和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后未有出血情況;2=牙齦呈輕度炎癥，無腫脹或水腫，但有色澤改變，使用鈍頭探針探診后有散在的點(diǎn)狀出血情況;3=牙齦呈中度炎癥，有色澤的改變和輕度水腫形態(tài)，探診后有出血情況，出血僅限充滿齦溝內(nèi);4=牙齦呈重度炎癥，不但有色澤改變還有明顯腫脹，探診后有出血情況，且出血溢出齦溝外;5=牙齦有色的改變，且明顯腫脹，有時(shí)伴有潰瘍，探診后出血或自發(fā)性出血。

1.4.3 mPI 根據(jù)牙面菌斑的厚度計(jì)分，用于評(píng)價(jià)牙周基礎(chǔ)治療后使用含漱液抑制牙周菌斑的狀況和牙周組織的健康狀況。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙面無菌斑；1=牙頸部齦緣處有散在的點(diǎn)狀菌斑；2=牙頸部菌斑覆蓋寬度不超過1 mm；3=牙頸部菌斑覆蓋寬度超過1 mm，但在牙面1/3以下；4=菌斑覆蓋面積占牙面1/3與2/3之間；5=菌斑覆蓋面積占牙面2 /3以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床指標(biāo)的比較

3 組患者治療前的GI、SBI和mPI值比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVP-I組和CHX組的患者在牙周基礎(chǔ)治療后聯(lián)合使用含漱液7 d后，GI均值與治療前相比有較明顯的降低(P<0.05)，但PVP-I組和CHX組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PVP-I組和生理鹽水組組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而應(yīng)用含漱液聯(lián)合治療14 d后，PVP-I組的GI均值下降程度顯著高于CHX組和生理鹽水組，PVP-I組和CHX組、PVP-I組和生理鹽水組的組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 1)。各組患者在牙周基礎(chǔ)治療后聯(lián)合使用含漱液治療7 d后，PVP-I組和CHX組的SBI均值顯著降低(P<0.05)，各組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組患者在使用含漱液聯(lián)合治療14 d后，PVP-I組與CHX組、PVP-I組與生理鹽水組的SBI組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 1)。治療后，各組mPI均值降低，PVP-I組的降低程度最為明顯。應(yīng)用含漱液聯(lián)合治療7 d后，PVP-I組和CHX組、PVP-I與生理鹽水的組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；使用含漱液聯(lián)合治療14 d后，PVP-I組與CHX組、PVP-I組與生理鹽水組相比，PVP-I組的mPI均值的下降程度高于CHX組，且顯著高于生理鹽水組，各組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 1)。

表 1 3 組患者治療7 d和14 d后GI, mPI和SBI指標(biāo)比較

2.2 患者接受程度

在口感清新方面的VAS評(píng)價(jià)，PVP-I組顯著優(yōu)于CHX組(P<0.05)。在黏膜刺激方面，PVP-I組和CHX組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在味覺異常方面，CHX組明顯高于PVP-I組(P<0.05)。此外，在牙面著色方面，相比 PVP-I組，CHX組患者報(bào)告自覺牙面著色有增加的傾向(P<0.05)(表 2)。

表 2 各組治療2 周后隨訪時(shí)VAS評(píng)分

3 討 論

單純的牙周基礎(chǔ)治療對(duì)已形成的牙周袋和根分叉區(qū)的菌斑無法做到徹底的去除，也無法完全控制新的菌斑生成，即機(jī)械清除治療對(duì)病區(qū)深部的組織炎癥不能完全實(shí)現(xiàn)有效的抑制。因此，聯(lián)合含漱液輔助治療的方式能夠有效的彌補(bǔ)牙周基礎(chǔ)治療的局限性。以往的抗生素聯(lián)合治療很容易導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，易形成耐藥性，同時(shí)口服抗生素須經(jīng)消化道吸收，不良反應(yīng)明顯，患者預(yù)后不佳[5]。相比之下，含漱液為局部給藥模式，有效成分可直達(dá)病灶，使用方便，見效快且安全性高，有利于清除口腔內(nèi)殘存的病原微生物、抑制菌斑形成，能夠輔助牙周基礎(chǔ)治療有效的控制牙周炎癥，改善患者的口腔功能。

PVP-I是一種以高分子聚合物為載體的廣譜型抗菌劑，在接觸黏膜時(shí)能緩釋游離碘，因具有很強(qiáng)的氧化性可以氧化細(xì)菌菌體中的活性基團(tuán)，使蛋白質(zhì)變性沉淀，最終達(dá)到殺菌目的[6]。PVP-I對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、細(xì)菌繁殖體、真菌及數(shù)種病毒均有高效的殺滅作用[7]。PVP-I的殺菌機(jī)制是通過其高分子聚合物的絡(luò)合作用持續(xù)釋放游離碘，發(fā)揮對(duì)病原體多靶位攻擊的聯(lián)合效果，穿透破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，氧化菌體內(nèi)部的蛋白質(zhì)、還原糖和巰基化合物，使菌體變性沉淀，達(dá)到殺菌的效果[8-9]。在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，PVP-I由于其自身殺菌力強(qiáng)，穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，已受到廣泛重視。在口腔臨床中應(yīng)用PVP-I已被證實(shí)有助于減少探診深度，促進(jìn)黏膜再生，且能實(shí)現(xiàn)長效抑制齦下菌斑的目的[10-12]。 CHX含漱液是牙周科常用的消毒產(chǎn)品，可以明顯減少菌斑的形成，預(yù)防炎癥的發(fā)生，輔助治療牙齦炎[13-14]。然而，CHX只有在高濃度使用時(shí)才可發(fā)揮療效，目前被廣泛報(bào)道在使用過程中存在有刺激性氣味、易造成味覺異?；蚨虝盒晕队X喪失、刺激口腔黏膜、牙面著色、吸收緩慢、易引起惡心嘔吐等副作用[15-17]。目前，PVP-I作為一種消毒抗菌劑已被廣泛應(yīng)用于皮膚和黏膜的消毒殺菌中，然而，在抑制口腔炎癥的殺菌中還沒得到普遍的臨床推廣。值得注意的是，PVP-I中的聚乙烯吡咯烷酮是一種非離子表面活性劑，在與碘形成絡(luò)合物后，能夠緩慢釋持續(xù)的釋放游離碘，與CHX相比，具有快速殺菌和持久抑菌的優(yōu)勢，能夠有效地減少口腔細(xì)菌負(fù)荷[18-19]。同時(shí)，這種高分子聚合物能夠增強(qiáng)含漱液的滲透性，使得有效成分能進(jìn)入牙周袋底部，直達(dá)根區(qū)深處，極大的保證了對(duì)炎癥的治療效果。此外，PVP-I具有減少出血、收斂創(chuàng)面及促進(jìn)新生肉芽快速生長等特點(diǎn)[20]。因此，PVP-I作為口腔含漱液具有殺菌效果顯著，抑菌作用持久、刺激性小、無耐藥性、安全性高等特點(diǎn)。

0.9 %氯化鈉注射液在使用口感和對(duì)黏膜的刺激性方面優(yōu)于PVP-I和CHX，具有清潔殘?jiān)皖A(yù)防口腔黏膜干澀的作用。但是生理鹽水本身并無殺菌作用，對(duì)于清除牙周菌斑、消除牙周炎癥的臨床效果較差。目前，臨床常用CHX進(jìn)行牙周炎的治療，但CHX在作為含漱液時(shí)具有口腔黏膜刺激、黏膜及牙面著色、吸收緩慢、味覺異?；蚨虝盒晕队X喪失等副作用[21]。這些副作用很容易導(dǎo)致患者的使用依從性降低，使用含漱液的漱口的時(shí)間不夠等問題，增加炎癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，本研究中報(bào)告的不良反應(yīng)方面，PVP-I組顯著低于CHX組?？梢宰C明，短期應(yīng)用PVP-I含漱液很少會(huì)出現(xiàn)患者的味覺異常和牙面著色等不良反應(yīng)。因此，可以認(rèn)為，使用PVP-I含漱液輔助牙周基礎(chǔ)治療控制牙周炎癥具有可推廣性。

綜上所述，慢性牙周炎患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療之后，使用PVP-I含漱液進(jìn)行輔助治療，有效的防止齦上菌斑的形成，控制牙齦出血，減輕牙周的炎癥反應(yīng)，效果優(yōu)于CHX。同時(shí)，在患者使用感主觀評(píng)分上，PVP-I含漱液優(yōu)于CHX，更容易提高患者使用依從性。