張春誼 廖習(xí)坪 楊霞 張倩 閆英英 趙亮 焦燁子 孫沫逸

大型口腔頜面部腫瘤常采用原發(fā)灶擴(kuò)大切除聯(lián)合鄰位組織瓣、帶蒂組織瓣與游離組織瓣進(jìn)行修復(fù)重建，臨床常用的下肢游離組織瓣類型有股前外側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣[1]等，患者術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)。手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床、術(shù)肢血液回流障礙等因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)極為嚴(yán)重，栓子易脫落形成肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，甚至致人死亡[2-3]。有研究表明，骨科術(shù)后早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可有效預(yù)防下肢DVT[4]，但踝泵運(yùn)動(dòng)用于頜面部腫瘤患者預(yù)防下肢DVT的報(bào)道卻較少。本研究發(fā)現(xiàn)，踝泵運(yùn)動(dòng)用于頜面部腫瘤原發(fā)灶擴(kuò)大切除聯(lián)合下肢游離組織瓣修復(fù)重建術(shù)后患者預(yù)防下肢DVT發(fā)生，效果顯著且不會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間和術(shù)肢傷口愈合時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年02 月～2020 年02 月第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面腫瘤科收治的頜面部腫瘤患者108 例，均行頜面部腫瘤原發(fā)灶擴(kuò)大切除+下肢游離組織瓣修復(fù)重建手術(shù)及常規(guī)處理措施：組織瓣觀察及多普勒監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素使用、傷口清潔、敷料更換。按術(shù)后是否給予踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)分為對(duì)照組(n=55)與運(yùn)動(dòng)組(n=53)。兩周后，統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者術(shù)肢皮膚溫度與腫脹度，血漿D-二聚體(D-dimer，DD)水平，術(shù)肢傷口愈合時(shí)間及下肢DVT發(fā)生率。 對(duì)照組：55 例，平均年齡為49.44±3.36歲，平均術(shù)肢傷口愈合時(shí)間為(9.84±1.53) d，平均住院時(shí)間為(17.06±2.67) d，男女比例為30∶25，良惡性腫瘤比例為10∶45。運(yùn)動(dòng)組：53 例，平均年齡為(50.07±4.13) 歲，平均術(shù)肢傷口愈合時(shí)間為(10.25±1.67) d，平均住院時(shí)間為(16.89±2.34) d，男女比例為29∶24，良惡性腫瘤比例為12∶41。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前多普勒超聲檢查無(wú)下肢DVT；未使用抗凝藥物；行頜面部腫瘤原發(fā)灶擴(kuò)大切除聯(lián)合下肢游離組織瓣修復(fù)重建術(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能異常；下肢靜脈曲張及下肢腫脹史；精神疾患；其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)式 兩組患者均采取頜面部腫瘤原發(fā)灶擴(kuò)大切除+下肢游離組織瓣修復(fù)重建術(shù)。根據(jù)手術(shù)患者局部組織的缺損情況，分別采用股前外側(cè)瓣或腓骨肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)重建，所有患者常規(guī)處理措施相同。運(yùn)動(dòng)組增加踝泵運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)組 術(shù)前使患者掌握踝泵運(yùn)動(dòng)動(dòng)作要領(lǐng)，術(shù)后麻醉蘇醒至出院前持續(xù)開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢DVT，期間由護(hù)士及家屬協(xié)助。

踝泵運(yùn)動(dòng)：動(dòng)作要領(lǐng)如文獻(xiàn)[5]中所述，又根據(jù)我科患者需求改良了運(yùn)動(dòng)起止時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率。具體步驟：(1)患者將雙踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速地背伸至最大幅度(往回勾腳)，約15 s；(2)然后緩慢且勻速地跖屈至最大幅度(往下壓腳)，約15 s；(3)上述流程為1組完整的踝泵運(yùn)動(dòng)(動(dòng)作宜慢不宜快)，術(shù)后麻醉蘇醒即開(kāi)展；(4)初始運(yùn)動(dòng)時(shí)，由護(hù)士或經(jīng)培訓(xùn)的家屬進(jìn)行語(yǔ)言安撫和動(dòng)作輔助與引導(dǎo)，確保踝泵運(yùn)動(dòng)實(shí)施的準(zhǔn)確性與安全性。運(yùn)動(dòng)中，以不使病人疼痛感劇烈增加為宜，運(yùn)動(dòng)角度應(yīng)較小、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間較短(行股前外側(cè)瓣修復(fù)重建的患者運(yùn)動(dòng)角度可稍大、運(yùn)動(dòng)時(shí)間可適度延長(zhǎng))；(5)待患者適應(yīng)后再逐步加大運(yùn)動(dòng)角度，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，持續(xù)至患者可下床活動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)量再酌情遞減；(6)具體運(yùn)動(dòng)頻率、雙下肢運(yùn)動(dòng)角度，要結(jié)合患者踝泵動(dòng)作期間身體耐受情況決定。患者出院后，也應(yīng)繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)是下肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)肢腫脹度 測(cè)量并收集術(shù)后術(shù)肢髕骨上緣上、下10 cm處周徑，任一位置各次測(cè)量增加≥1 cm，定義為腫脹。

1.3.2 術(shù)肢傷口溫度 測(cè)量并收集術(shù)后術(shù)肢溫度，若溫度≥37.3 ℃視為異常[溫度要定儀器(紅外測(cè)溫儀)、定室溫(22～24 ℃)、定距離(15 cm)、定部位(記號(hào)筆標(biāo)記)[6]]。

1.3.3 其他指標(biāo) 收集并比較患者血漿D-二聚體水平。

1.3.4 下肢DVT發(fā)生情況 采用彩色多普勒超聲檢查診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

兩組基本信息對(duì)照如表 1,術(shù)肢腫脹情況觀察見(jiàn)表 2。術(shù)肢溫度情況觀察見(jiàn)表 3。患者D-二聚體水平觀察見(jiàn)表 4。下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較見(jiàn)表 5。

表 1 患者基本信息

表 2 術(shù)肢腫脹情況 [n(%)]

表 3 術(shù)肢皮膚溫度情況 [n(%)]

表 4 患者血漿D-二聚體水平

表 5 下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

大型口腔頜面部腫瘤采用原發(fā)灶擴(kuò)大切除聯(lián)合修復(fù)重建是腫瘤根治和提高生存率、改善患者術(shù)后生存質(zhì)量的有力手段[7-8]，但腫瘤患者住院期間由于多種原因可能發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE，是DVT和PE的統(tǒng)稱)。有數(shù)據(jù)表明，腫瘤患者住院期間VTE的累計(jì)發(fā)病率為1%～8%，惡性腫瘤患者的發(fā)病率將會(huì)更高，達(dá)4%～20%[9]。

分析表 2、4可知，術(shù)后7 d，運(yùn)動(dòng)組術(shù)肢腫脹發(fā)生率、D-二聚體水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可知，較對(duì)照組患者，術(shù)后7 d運(yùn)動(dòng)組術(shù)肢血液回流狀況良好。術(shù)后14 d，兩組患者術(shù)肢腫脹發(fā)生率、D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，無(wú)論是否罹患下肢DVT，在術(shù)后兩周時(shí)，所有患者術(shù)肢腫脹發(fā)生率會(huì)降低、血漿D-二聚體水平趨于正常。分析表 3可知，比較兩組患者術(shù)肢皮膚溫度，術(shù)后全程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組患者術(shù)后術(shù)肢皮膚溫度異常情況具有一致性，對(duì)本研究而言，溫度對(duì)下肢DVT的發(fā)生無(wú)提示作用。

分析表 5發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后14 d下肢DVT整體發(fā)生率(7.27%)顯著高于運(yùn)動(dòng)組(0.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可知，由于手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、下肢回流障礙等因素，患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，極易形成DVT，無(wú)癥狀性DVT可自行溶解或干預(yù)后消失，極少部分會(huì)轉(zhuǎn)為有癥狀的DVT[10]。有研究顯示，有癥狀的DVT患者，住院期間病死率約為5%，且其后1、3 年和5 年的病死率分別為22%、30%、39%[11]。本研究顯示，由于運(yùn)動(dòng)組增加踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢DVT后，觀察期內(nèi)無(wú)患者形成有癥狀DVT，而對(duì)照組未采取干預(yù)措施，4 例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為有癥狀的下肢DVT，最終轉(zhuǎn)入血管外科?？浦委煟o予患肢制動(dòng)、藥物溶栓后，均安全出院。

綜上所述，口腔頜面部大型腫瘤切除聯(lián)合下肢游離組織瓣修復(fù)重建手術(shù)的患者，需要及早關(guān)注其可能存在發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)并干預(yù)。本研究表明，早期增加踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)，不會(huì)延長(zhǎng)患者平均住院時(shí)間和術(shù)肢傷口愈合時(shí)間，但可降低下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。