劉燕黎，袁其菊，況婧

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 402160）

斷指多發(fā)生突然，損傷嚴(yán)重，盡管在顯微輔助下進(jìn)行斷指再植手術(shù)可獲得良好效果，能將完全或不完全離斷的指體重新接回原位， 提高再植肢體存活率，恢復(fù)正常的血液循環(huán)、神經(jīng)功能，但術(shù)后仍需進(jìn)行一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，以最大程度恢復(fù)手指功能，鞏固治療效果。然而，斷指再植術(shù)操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，加之患者受傷后極易出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，常過度擔(dān)心再植存活情況，降低了其術(shù)后康復(fù)的依從性， 對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，需要予以重視[1]。因此，提高患者的自我效能，應(yīng)可提升其術(shù)后康復(fù)的配合度，使其能堅(jiān)持完成訓(xùn)練，更好地恢復(fù)手指功能[2]?；诖?，該研究選取2020 年3 月—2021 年3 月于該院接受斷指再植術(shù)治療的116 例患者為研究對(duì)象，分析自我效能護(hù)理聯(lián)合階梯式功能鍛煉對(duì)其術(shù)后恢復(fù)的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受斷指再植術(shù)治療的116 例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽法將其分為兩組，每組58 例。對(duì)照組：男性 36 例，女性 22 例；年齡 19~60 歲，平均（42.52±3.53）歲；文化程度：小學(xué)、初中、高中及以上分別為 6 例、39 例、13 例； 受傷到入院時(shí)間 0.2~3.0 h，平均（1.42±0.21）h；受傷原因：壓榨傷、機(jī)械絞傷、外傷分別為 21 例、25 例、12 例；斷指數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè)、多個(gè)斷指分別為45 例、13 例；離斷程度：完全離斷、部分離斷分別為 30 例、28 例。 觀察組：男性 38 例，女性 20 例；年齡 20~60 歲，平均（42.67±3.61）歲；文化程度：小學(xué)、 初中、 高中及以上分別為分別為 8 例、36 例、14例；受傷到入院時(shí)間 0.2~3.5 h，平均（1.51±0.23）h；受傷原因：壓榨傷、機(jī)械絞傷、外傷分別為23 例、24 例、11 例；斷指數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè)、多個(gè)斷指分別為 47 例、11 例；離斷程度：完全離斷、部分離斷分別為32 例、26 例。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均于手指受傷6 h 內(nèi)送入醫(yī)院，檢查后確認(rèn)具備手術(shù)指征，接受斷指再植術(shù)；意識(shí)清醒，配合度理想，具備正常溝通和理解能力；患者及家屬在了解研究后自愿參與，并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)失敗者；合并其他嚴(yán)重?fù)p傷者；合并全身感染性疾病者；妊娠及哺乳期女性患者；合并惡性腫瘤者；血糖及血壓水平控制不佳者；患有精神疾病或存在意識(shí)障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理并進(jìn)行階梯式功能鍛煉，具體如下：（1） 常規(guī)護(hù)理。 術(shù)后密切關(guān)注患者的生命體征，重點(diǎn)觀察肢體血運(yùn)情況和感覺、活動(dòng)能力恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師并協(xié)助其進(jìn)行處理；對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教， 給予其心理干預(yù)及飲食指導(dǎo)。（2）階梯式功能鍛煉。 ①第一階段，即術(shù)后早期（術(shù)后1~4 周）：待患者麻醉清醒后，即可指導(dǎo)其活動(dòng)損傷未累及區(qū)域，包括其他手指及上肢關(guān)節(jié)等。術(shù)后1 周，重點(diǎn)鍛煉前臂功能， 指導(dǎo)患者進(jìn)行前臂伸屈肌收縮鍛煉，30~50 次/d；對(duì)患者手掌和前臂進(jìn)行按摩，初始時(shí)間為5 min/次，2 次/d， 后期可適當(dāng)增加按摩頻率，并延長(zhǎng)單次按摩時(shí)間；術(shù)后2 周患者拆線后，可指導(dǎo)其被動(dòng)活動(dòng)患指， 護(hù)理人員一手抵住患者患側(cè)掌指關(guān)節(jié)，另一手輕扶患指，輔助其完成被動(dòng)屈曲、伸展，注意動(dòng)作緩慢柔和，從小幅度開始，觀察患者反應(yīng)和耐受程度，逐步增大幅度，20 min/次，2~3 次/d。 待患者熟練掌握力道和方法后，可囑其自行訓(xùn)練。 ②第二階段，即術(shù)后中期（術(shù)后5~8 周），該階段患者多已出院，可通過微信與其進(jìn)行聯(lián)系，指導(dǎo)其繼續(xù)進(jìn)行患指被動(dòng)鍛煉，注意合理用力，避免引起關(guān)節(jié)酸痛或新的創(chuàng)傷。同時(shí)開展主動(dòng)鍛煉，可采用微信視頻指導(dǎo)患者利用彈力治療帶、橡皮泥等進(jìn)行再造指的伸、屈、對(duì)指、對(duì)掌、內(nèi)收等動(dòng)作，以避免關(guān)節(jié)僵硬。 術(shù)后 4 周，可拆除斷指部位的石膏托及支具。③第三階段，即術(shù)后晚期（術(shù)后9~12 周）： 繼續(xù)通過微信指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，囑其堅(jiān)持按摩手指，20 min/次，2~3 次/d，按摩力度以患者能夠耐受為宜，切忌用力過大過猛。 鼓勵(lì)患者完成復(fù)雜動(dòng)作，如手術(shù)指屈曲和抓握等，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持5 s，重復(fù)練習(xí)30 次。 此外，可指導(dǎo)患者進(jìn)行手指靈活度練習(xí)，如扣扣子、折紙等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用自我效能護(hù)理，具體如下。（1）護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)患者的激勵(lì)，以強(qiáng)化其治愈信心，充分挖掘自身潛能，強(qiáng)化其主觀能動(dòng)性。 （2）對(duì)患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)，引導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和支持，并囑其盡量滿足患者的心理和情緒需求，以提升自我效能。 若患者能夠獨(dú)立完成日?；顒?dòng)時(shí)，家屬應(yīng)公開表?yè)P(yáng)其進(jìn)步，并鼓勵(lì)其為他人介紹經(jīng)驗(yàn)，提升患者的康復(fù)信心；若患者暫時(shí)無(wú)法良好完成訓(xùn)練及活動(dòng)時(shí)，應(yīng)幫助其分析原因，并鼓勵(lì)其繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練。 （3）他人的成功經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)€(gè)體產(chǎn)生積極影響，因此應(yīng)加強(qiáng)患者間的經(jīng)驗(yàn)介紹和交流，可邀請(qǐng)既往成功恢復(fù)者進(jìn)行分享，組織患者進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，強(qiáng)化其治療信心，形成健康行為，提升依從性。 （4）合理設(shè)定康復(fù)目標(biāo)，達(dá)成目標(biāo)后要對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，以提升其成就感，使其積極配合后續(xù)鍛煉。盡量避免患者受到負(fù)面事件的影響，多給予其積極和正面的引導(dǎo)。 耐心向患者說明康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其術(shù)后恢復(fù)的重要性，可一對(duì)一進(jìn)行語(yǔ)言說服，也可利用微信推送相關(guān)內(nèi)容，強(qiáng)化知識(shí)掌握?；颊叱鲈汉?，可通過微信繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。 院內(nèi)外護(hù)理共持續(xù)12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)效果：手指自主活動(dòng)度良好，能夠完成日常動(dòng)作，手指感覺和血液循環(huán)狀態(tài)良好，外觀無(wú)異常為優(yōu)；手指自主活動(dòng)度尚可，能夠完成基本的日常動(dòng)作，手指感覺和血液循環(huán)狀態(tài)基本恢復(fù)，外觀存在一定程度的異常為良；手指自主活動(dòng)度較差，基本日?；顒?dòng)受限，手指感覺和血液循環(huán)狀態(tài)恢復(fù)不佳，外觀存在明顯異常為差； 康復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/各組例數(shù)×100.00%[3]。

（2）不良情緒：護(hù)理前后，分別采用依據(jù)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，HAMA 評(píng)分＞14 分表明存在焦慮，HAMD 評(píng)分＞17 分表明存在抑郁，分值越高表明焦慮抑郁情緒越強(qiáng)烈[4]。

（3）生活質(zhì)量及康復(fù)鍛煉依從性：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估患者干預(yù)后的生活質(zhì)量，量表總分為100，分值越高表示生活質(zhì)量越好。 采用醫(yī)院自制量表評(píng)估患者干預(yù)后的康復(fù)鍛煉依從性， 量表總分100 分，分值越高表示依從性越好。

（4）自我效能：護(hù)理前后，采用一般自我效能感量表（GSES）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表共有10 個(gè)條目，最高分值為40 分，評(píng)分越低表示自我效能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料如性別、康復(fù)優(yōu)良率等用[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如依從性評(píng)分、HAMD 評(píng)分等符合正態(tài)分布的用（）表示，組間差異比較采用、t檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果對(duì)比

觀察組的術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理前后的對(duì)比不良情緒評(píng)分

護(hù)理前，兩組的HAMD、HAMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組的 HAMD、HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 護(hù)理前后兩組患者不良情緒評(píng)分比較[（），分]

表2 護(hù)理前后兩組患者不良情緒評(píng)分比較[（），分]

組別HAMA 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后HAMD 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值15.23±2.31 15.30±2.40 0.160 0.873 12.58±2.05 11.75±2.14 2.133 0.035 16.71±2.25 16.58±2.30 0.308 0.759 14.65±2.23 13.45±2.15 2.905 0.004

2.3 兩組患者生活質(zhì)量及患者依從性評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，觀察組的依從性評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 護(hù)理后兩組生活質(zhì)量及依從性評(píng)分比較[（），分]

表3 護(hù)理后兩組生活質(zhì)量及依從性評(píng)分比較[（），分]

組別 依從性評(píng)分 SF-36 評(píng)分對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值89.69±2.42 91.15±2.27 3.351 0.001 88.73±3.30 90.51±3.24 2.931 0.004

2.4 兩組患者自我效能評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，兩組的GSES 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組的 GSES 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 護(hù)理前后兩組自我效能評(píng)分比較[（），分]

表4 護(hù)理前后兩組自我效能評(píng)分比較[（），分]

組別 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值20.50±3.21 20.57±3.15 0.119 0.906 27.70±3.52 25.51±3.49 3.365 0.001

3 討 論

斷指是臨床常見的手足損傷之一，手術(shù)是其主要的治療方式，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)階段斷指再植的成活率已顯著提高。 但是，斷指再植術(shù)的精細(xì)程度較高，手術(shù)難度較大，術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，降低手術(shù)效果，影響預(yù)后[5]。 此外，斷指患者傷后極易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，嚴(yán)重影響其術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性，不利于指功能的恢復(fù)[6]。

既往臨床多給予斷指再植術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理，其關(guān)注重點(diǎn)為疾病本身，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，工作存在一定的局限性、機(jī)械性、被動(dòng)性；此外，常規(guī)護(hù)理缺乏對(duì)患者心理和情緒問題的針對(duì)性疏導(dǎo)，故在干預(yù)效果方面存在一定欠缺[7]。除護(hù)理干預(yù)外，斷指再植術(shù)后患者還需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究中采用的階梯式功能鍛煉，可根據(jù)術(shù)后不同階段的康復(fù)特點(diǎn)，結(jié)合患者的具體情況，指導(dǎo)其合理進(jìn)行訓(xùn)練康復(fù)[8]。術(shù)后初期的鍛煉目的為緩解肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、促進(jìn)局部血液循環(huán)；中期通過主動(dòng)活動(dòng)逐漸恢復(fù)再造指的基本活動(dòng)能力；后期則側(cè)重于精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。

常規(guī)護(hù)理聯(lián)合階梯式功能鍛煉可促進(jìn)患指能力的恢復(fù)， 但患者傷后出現(xiàn)的不良情緒并未得到改善，加之患者術(shù)后常過度擔(dān)憂手指功能和外形能否恢復(fù)正常，會(huì)進(jìn)一步加重不良情緒及心理負(fù)擔(dān)[9]，影響功能鍛煉的依從性、手術(shù)效果及預(yù)后情況。

自我效能是指人們?yōu)榱藨?yīng)對(duì)某種困難或是參與并完善某種行為和目的所必須具備的信念。提高個(gè)體的自我效能， 是心理學(xué)指導(dǎo)行為的一種思想和方法，將其運(yùn)用于臨床，可作為輔助干預(yù)手段[10]。 通過提升患者的自我效能，能夠影響其對(duì)行為的選擇和堅(jiān)持態(tài)度，使其以積極的心態(tài)面對(duì)困難，最終改變自身行為及表現(xiàn)。

該研究中，觀察組在常規(guī)護(hù)理和階梯式功能鍛煉的基礎(chǔ)上接受自我效能護(hù)理。護(hù)理著重強(qiáng)化個(gè)體成功體驗(yàn)，可使患者理性對(duì)待疾病，強(qiáng)化治療信心，從而激發(fā)其自身潛能，提升配合度，使其能夠積極參與康復(fù)鍛煉，并強(qiáng)化自我護(hù)理能力，提升自我管理水平。輔以可信性建議，可使患者對(duì)康復(fù)鍛煉的重要性和必要性有全面地了解，從而強(qiáng)化其正性信念，使其重視各項(xiàng)康復(fù)鍛煉，并能夠在家庭中堅(jiān)持鍛煉，確?？祻?fù)效果。本研究結(jié)果表明， 觀察組患者護(hù)理后的自我效能得、生活質(zhì)量及依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，焦慮、抑郁情緒評(píng)分均低于對(duì)照組，手指功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。 說明在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用階梯式功能鍛煉聯(lián)合自我效能護(hù)理，能夠使患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)手指功能恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，斷指再植術(shù)后患者采用自我效能護(hù)理聯(lián)合階梯式功能鍛煉聯(lián)，可改善不良情緒，提升其自我效能及依從性，有助于促進(jìn)指功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。