蔡長(zhǎng)馬 張磊 呂占輝

摘 ?要：目的 ?研究髓內(nèi)釘與經(jīng)皮鎖定鋼板手術(shù)應(yīng)用于脛骨中下段骨折患者中的效果。方法 ?回顧性分析濱州市中心醫(yī)院2019年1月～2020年1月確診的80例脛骨中下段骨折患者資料，按照手術(shù)方式的不同設(shè)組，對(duì)照組（n=40）接受經(jīng)皮鎖定鋼板術(shù)治療，研究組（n=40）接受髓內(nèi)釘手術(shù)處理，比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)以及隨訪8個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 ?兩組手術(shù)時(shí)間與透視次數(shù)對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但研究組其余圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨性愈合時(shí)間）均優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后8個(gè)月隨訪，研究組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?髓內(nèi)釘用于脛骨中下段骨折患者的處理，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果與經(jīng)皮鎖定鋼板基本相當(dāng)，并可減少術(shù)中出血，加快術(shù)后恢復(fù)以及骨性愈合，相對(duì)適用于局部軟組織條件較差的患者。

關(guān)鍵詞：髓內(nèi)釘;經(jīng)皮鎖定鋼板手術(shù);脛骨中下段骨折;效果

中圖分類號(hào)：R683.42 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2021）-5-0005-03

Abstract： Objective ?To study the effect of intramedullary nail and percutaneous locking plate surgery in patients with middle and lower tibial fractures. Methods ?The data of 80 patients with middle and lower tibial fractures diagnosed in our hospital from January 2019 to January 2020 were retrospectively analyzed. Set up groups according to different surgical methods. The control group（n=40） received percutaneous locking plate surgery， and the study group（n=40） received intramedullary nail surgery. The two groups were compared with perioperative related indicators and followed up for 8 months Ankle function. Results ?The comparison between the operation time and the number of fluoroscopy between the two groups was not statistically significant（P>0.05）; but the remaining perioperative indicators （Intraoperative blood loss， hospital stay and bone healing time） of the study group were better than those of the control group， and the comparison was statistically significant（P<0.05）. After 8 months of follow-up， the excellent and good rate of the study group and the control group were not statistically different（P>0.05）. Conclusion ?Intramedullary nails are used for the treatment of patients with middle and lower tibial fractures. The recovery effect of ankle joint function is basically the same as that of percutaneous locking steel plates. It can reduce intraoperative bleeding， accelerate postoperative recovery and bone healing， and is relatively suitable for local soft tissues Patients with poor conditions.

Keywords： intramedullary nail; percutaneous locking plate surgery; middle and lower tibial fractures; effect

由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性以及缺少軟組織覆蓋，脛骨中下段極易在低能量損傷作用下引起骨折，并繼發(fā)骨不連、感染以及畸形愈合等各種并發(fā)癥[1]。目前臨床針對(duì)脛骨中下段骨折的治療以手術(shù)內(nèi)固定為主，常見(jiàn)手術(shù)方式包括經(jīng)皮鎖定鋼板、髓內(nèi)釘?shù)取Ｆ渲薪?jīng)皮鎖定鋼板自1997年引入微創(chuàng)理念改進(jìn)后，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于脛骨骨折的治療;而髓內(nèi)釘符合生物學(xué)固定的原則，并且兼具動(dòng)態(tài)固定、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，近些年在脛骨骨折的應(yīng)用也取得較好的效果[2]。本研究探討了該兩種術(shù)式用于脛骨中下段骨折患者的治療效果，結(jié)果較滿意。具體示下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

本研究選取濱州市中心醫(yī)院自2019年1月～2020年1月間收診的80例脛骨中下段骨折患者資料做回顧性分析，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)。按照手術(shù)方式的不同設(shè)組，對(duì)照組40例，男23例，女17例;年齡19～62歲，平均（34.72±5.83）歲;致傷原因：車禍傷26例，摔傷11例，高處墜落傷3例。研究組40例，男25例，女15例;年齡18～63歲，平均（35.02±5.79）歲;致傷原因：車禍傷24例，摔傷14例，高處墜落傷2例。兩組間各項(xiàng)一般資料經(jīng)處理，顯示差異具有可比性（P>0.05）。

1.2 ?納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①由影像學(xué)檢查確診，骨折線與脛骨關(guān)節(jié)面相距>4.0 cm;②AO分型為A型或B型;③患者已簽署研究相關(guān)知情同意材料。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有手術(shù)禁忌證;②屬于陳舊性或病理性骨折;③惡性腫瘤;④服用可能影響骨折愈合的藥物，如激素等。

1.3 ?方法

兩組患者均接受腰硬聯(lián)合阻滯或氣管插管全麻，體位選擇仰臥位。若伴有腓骨中遠(yuǎn)端骨折且出現(xiàn)明顯移位，需先給予腓骨固定處理，完成后再給予相應(yīng)術(shù)式治療。術(shù)后按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消腫、皮下注射低分子肝素等處理，復(fù)診1次/個(gè)月，并給予跟蹤隨訪8個(gè)月。

1.3.1 ?對(duì)照組

經(jīng)患側(cè)內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)做縱切口，長(zhǎng)度2～3 cm，再沿著脛骨前內(nèi)側(cè)方向，搭建一條潛行隧道于骨膜與皮下組織之間，將規(guī)格適當(dāng)?shù)慕馄输摪逯萌?，術(shù)中利用C臂X線機(jī)對(duì)解剖鋼板的位置進(jìn)行透視校正，直至其位置得到妥善擺放后，給予患者閉合復(fù)位處理。

1.3.2 ?研究組

協(xié)助患者屈膝>90°，將切口定位于脛骨結(jié)節(jié)上端約1 cm位置，長(zhǎng)度3～4 cm，對(duì)皮下組織進(jìn)行逐步剝離，并將髕腱縱向鑿開(kāi)，抵達(dá)脛骨平臺(tái)前緣（或經(jīng)髕腱內(nèi)側(cè)進(jìn)入），使用開(kāi)口器擴(kuò)口，將導(dǎo)絲送入至脛骨遠(yuǎn)端，再給予患者擴(kuò)髓，取規(guī)格適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘置入，完成后給予閉合復(fù)位，并借助C臂X線機(jī)對(duì)患者的復(fù)位情況進(jìn)行透視觀察，直至理想復(fù)位，再于脛骨遠(yuǎn)端及近端置鎖釘，利用髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器完成該步驟。

1.4 ?觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間以及骨性愈合時(shí)間。②踝關(guān)節(jié)功能：以Johner-Wruhs療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]為參照，于術(shù)后隨訪第8個(gè)月時(shí)評(píng)定。其中評(píng)分>90分者，記為優(yōu);評(píng)分介于81～90分之間者，記為良;評(píng)分介于71～80分之間者，記為可;評(píng)分<70分者，記為差。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+率）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0程序處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料由χ2檢驗(yàn)，組間顯示為[n（%）];計(jì)量資料通過(guò)t檢驗(yàn)后，以（x±s）的方式顯示，P<0.05說(shuō)明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?圍術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但研究組術(shù)中出血少于對(duì)照組，住院時(shí)間、骨性愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?隨訪結(jié)果

經(jīng)跟蹤隨訪調(diào)查，顯示研究組優(yōu)良率為97.50%，略高于對(duì)照組的優(yōu)良率92.50%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 ?討論

目前，臨床上針對(duì)脛骨中下段骨折的處理仍然較為棘手，可采取的治療手段較多，但最理想的方法應(yīng)該是在盡可能小的創(chuàng)傷下恢復(fù)脛骨的穩(wěn)定性及功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定解剖范圍較大，并且會(huì)對(duì)骨折端血運(yùn)造成明顯破壞，術(shù)后引發(fā)感染、骨不連等問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)往往較高。而經(jīng)皮鎖定鋼板是一種較新的內(nèi)固定技術(shù)，其操作符合現(xiàn)代外科學(xué)倡導(dǎo)的微創(chuàng)理念，用于脛骨中下段骨折的治療，能夠做到有限切開(kāi)或閉合復(fù)位，盡量避免破壞骨折端的血運(yùn)，進(jìn)而為骨折的愈合創(chuàng)造了有利條件。但研究表明，經(jīng)皮鎖定鋼板也存在一定的并發(fā)癥，易造成皮膚壞死、感染等問(wèn)題[4]。

髓內(nèi)釘由于具備較理想的生物力學(xué)性能而被公認(rèn)為治療脛骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，相比經(jīng)皮鎖定鋼板，其能夠獲得更加牢固且穩(wěn)定的復(fù)位效果，并且能夠避免經(jīng)皮鎖定鋼板的“應(yīng)力遮擋”導(dǎo)致患者的早期負(fù)重受到影響，相對(duì)更利于促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[5]。不足的是，該術(shù)式對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端髓腔較寬者并不適用，理由與其無(wú)法較好地控制遠(yuǎn)端復(fù)位有關(guān)[6]。

本研究對(duì)該兩種術(shù)式的分析顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)以及踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率等方面的差異接近，說(shuō)明該兩種術(shù)式對(duì)醫(yī)師操作時(shí)間、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)均無(wú)明顯影響，效果相當(dāng)。但研究組術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨性愈合時(shí)間均少于或短于對(duì)照組，這一結(jié)果與上述研究相似;究其原因，可能是髓內(nèi)釘能夠盡量限于髓內(nèi)操作，對(duì)周圍血運(yùn)影響較輕微，故而出血較少、恢復(fù)較快;同時(shí)髓內(nèi)釘手術(shù)對(duì)皮膚軟組織的影響也較小，對(duì)于存在明顯挫傷或軟組織腫脹的患者也可進(jìn)行早期手術(shù)。

綜上所述，對(duì)脛骨中下段骨折患者采用髓內(nèi)釘或經(jīng)皮鎖定鋼板治療均有較高的可行性，但髓內(nèi)釘手術(shù)相對(duì)能夠減少術(shù)中出血，加快術(shù)后恢復(fù)以及骨性愈合，尤其對(duì)局部軟組織條件較差者非常適用，具體選擇還需結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。

參考文獻(xiàn)

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