宋學(xué)民

摘 ?要：直腸癌在臨床上十分常見，是一種胃腸道惡性腫瘤，其高發(fā)人群為中老年人群。臨床上直腸癌的治療主要為外科手術(shù)，手術(shù)要求對直腸癌患者腫瘤病灶完整切除，避免殘留腫瘤，還要求在最大程度上將患者腸道功能保留，避免術(shù)后患者發(fā)生腸功能障礙。由于超低位直腸癌患者的腫瘤分布位置較為特殊，靠近肛門，其手術(shù)難度增大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，因此，超低位直腸癌患者應(yīng)選擇何種術(shù)式在臨床上尚存在爭議。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于超低位直腸癌外科手術(shù)治療中取得了較大進(jìn)展，該術(shù)式可降低超低位直腸癌的手術(shù)難度，實現(xiàn)外科手術(shù)的微創(chuàng)性。本文先針對超低位直腸癌進(jìn)行介紹，再對腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于超低位直腸癌中的優(yōu)勢進(jìn)行分析，再針對超低位直腸癌的各種腹腔鏡術(shù)式及其應(yīng)用效果進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：超低位直腸癌;手術(shù);腹腔鏡

中圖分類號：R735.3+7 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-4-0011-03

直腸癌具有高發(fā)病率，屬于大腸癌，其發(fā)病率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居于第二位，隨著近年來廣大居民的生活水平普遍提高，人們在飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣方面均發(fā)生了較明顯的改變，直腸癌這種疾病的患病率出現(xiàn)上升趨勢，嚴(yán)重危害到了居民的生命健康[1]。直腸癌的好發(fā)部位為腹膜反折面以下的直腸段，該部位的發(fā)病率在直腸癌中占比在75%左右，臨床上將其稱為“超低位直腸癌”[2]。超低位直腸癌的手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，這主要是由于超低位直腸癌的病灶距離肛門較近，肛管直腸內(nèi)糞便積聚無法有效排出，易導(dǎo)致腸腔內(nèi)靜息壓增高，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺，不利于預(yù)后，因此，臨床上認(rèn)為應(yīng)對超低位直腸癌的手術(shù)方案進(jìn)行積極探討，以尋找更加高效的手術(shù)方案。隨著臨床上對直腸癌病理生理的認(rèn)識加深，對直腸與肛門之間的解剖關(guān)系更加明確，加上微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)逐漸在臨床治療超低位直腸癌中得到應(yīng)用，該術(shù)式利用腹腔鏡輔助手術(shù)操作，可提高對患者外科手術(shù)治療的安全性，手術(shù)有效性得到臨床認(rèn)可[3-4]。本文主要針對超低位直腸癌進(jìn)行簡述，再針對腹腔鏡技術(shù)治療超低位直腸癌的具體優(yōu)勢、超低位直腸癌的各種腹腔鏡術(shù)式及其應(yīng)用效果進(jìn)行分析，具體如下。

1 ?超低位直腸癌的簡述

超低位直腸癌在直腸癌中是一種常見類型，主要是指腫瘤距離肛緣不足5 cm的直腸癌，這類直腸癌靠近肛門，往往伴隨有大便次數(shù)及形狀改變，肛門指診可觸及表面凹凸不平且質(zhì)地較硬的腫塊，部分腫塊邊緣還存在潰瘍、出血情況，待超低位直腸癌發(fā)展至晚期階段，肛門指診可觸及狹窄環(huán)，手指無法深入，需采用結(jié)腸鏡進(jìn)行活檢取材和病理檢查。

2 ?腹腔鏡技術(shù)治療超低位直腸癌中的具體優(yōu)勢

手術(shù)是超低位直腸癌的主要治療手段，當(dāng)這類疾病患者在具備手術(shù)指征時，首選手術(shù)治療。以往，臨床上針對超低位直腸癌多選擇腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles），Miles手術(shù)中需切除患者肛門，做永久性結(jié)腸造口，以方便患者術(shù)后排便，但由于手術(shù)后患者日常生活中的排便途徑有明顯改變，其排便不夠方便，給其日常生活帶來不便，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，還易引起復(fù)發(fā)，預(yù)后欠佳。臨床上針對超低位直腸癌肛門切除后的患者生活質(zhì)量下降這個問題，要求在對這類患者進(jìn)行治療時，不僅需要完整切除腫瘤病灶，還需盡可能保留肛門結(jié)構(gòu)完整性及肛門功能，避免術(shù)后患者因排便方式改變而致生活質(zhì)量下降，在此要求下，“保肛手術(shù)”這一概念首次于1908年提出，Miles手術(shù)被臨床上用于治療超低位直腸癌持續(xù)數(shù)十年，直至臨床上采用直腸前切除術(shù)（Dixon）替代Miles手術(shù)，超低位直腸癌治療中才有了真正意義上的保肛手術(shù)治療。

近年來，隨著消化外科理論和操作技術(shù)逐漸成熟、手術(shù)器械和設(shè)備不斷更新?lián)Q代，腹腔鏡技術(shù)取到了重大進(jìn)步，被逐漸應(yīng)用于消化外科治療中。不同于需作大切口打開腹壁的開腹手術(shù)，腹腔鏡輔助手術(shù)中無需作大切口，僅需作穿刺孔，經(jīng)穿刺孔置入腹腔鏡和手術(shù)器械，可完成對腹腔內(nèi)情況的探查，大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，實現(xiàn)了手術(shù)的微創(chuàng)性，且由于術(shù)中借助了腹腔鏡，不會影響到手術(shù)操作時的視野，手術(shù)視野更加清晰，手術(shù)醫(yī)師可清晰地觀察患者病變區(qū)域[5-6]。為進(jìn)一步減輕外科手術(shù)操作對超低位直腸癌術(shù)后生活質(zhì)量的影響，腹腔鏡手術(shù)中需明確直腸癌病灶與周圍組織的解剖關(guān)系，盡可能保留自主神經(jīng)和肛門結(jié)構(gòu)完整性。

3 ?超低位直腸癌的各種腹腔鏡術(shù)式及其應(yīng)用效果

腹腔鏡技術(shù)首次被用于大腸癌治療中是在1991年，實現(xiàn)了大腸癌外科手術(shù)治療的微創(chuàng)性。超低位直腸癌進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的原則為保留完整肛管和3～4 cm直腸，從而確保肛門結(jié)構(gòu)完整性不被破壞，避免損傷肛門功能。目前，臨床上已有且適用的超低位直腸癌手術(shù)方式有腹腔鏡下直腸前切除術(shù)（Dixon）、腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）、腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌切除術(shù)（internal sphincterectomy，ISR）、無腹部切口腹腔鏡改良經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks），具體介紹如下：

3.1 ?腹腔鏡下Dixon手術(shù)

Dixon手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療超低位直腸癌的一種常用根治性保肛手術(shù)，手術(shù)入路為肛門、骶后入路，經(jīng)手術(shù)入路將手術(shù)器械置入，對病灶進(jìn)行切除。Dixon手術(shù)遵循TME原則，主張在距腫瘤病灶2 cm處將腫瘤完整切除，可保留完整的肛管，避免損傷肛門排便、控便功能。然而，由于超低位直腸癌的病灶解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，患者盆底空間較為狹窄，Dixon手術(shù)操作時無法充分顯露男性患者的精囊腺或女性患者的陰道后壁，手術(shù)視野受限，手術(shù)醫(yī)師需根據(jù)自己既往的經(jīng)驗，憑借主觀觸覺進(jìn)行手術(shù)操作，易出現(xiàn)腫瘤病灶切除不夠徹底的情況，術(shù)后易復(fù)發(fā)。腹腔鏡下Dixon手術(shù)在腹腔鏡輔助下操作，可利用腹腔鏡自帶的鏡頭視角擴(kuò)大手術(shù)視野，消除手術(shù)視野盲區(qū)，手術(shù)醫(yī)師在操作時可更加清晰地觀察腫瘤病灶與周圍正常組織、神經(jīng)及血管之間的關(guān)系，將直腸內(nèi)括約肌與肛尾韌帶更加準(zhǔn)確地分離，確保腫瘤完全切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[7-8]。在王德秀等[9]的研究中，針對56例低位直腸癌患者實施改良腹腔鏡下Dixon術(shù)，對50例低位直腸癌患者實施常規(guī)腹腔鏡下Dixon術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間在兩組之間進(jìn)行比較均無顯著差異（P>0.05），但淋巴結(jié)清掃數(shù)量在改良組中多于常規(guī)組（P<0.05），改良組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），改良組保肛率高于常規(guī)組（P<0.05）。

3.2 ?腹腔鏡下TME手術(shù)

TME手術(shù)是當(dāng)前臨床上治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可完全切除直腸癌腫瘤病灶，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，還可減輕對患者盆腔神經(jīng)和系膜血管的損傷。腹腔鏡下TME手術(shù)中，利用腹腔鏡建立人工氣腹后可放大手術(shù)視野，擴(kuò)大術(shù)中操作空間，方便手術(shù)醫(yī)師精確判斷盆腔筋膜壁層、臟層間隙，從而確定手術(shù)入路，既能保證直腸系膜切除時的精確性和腫瘤切除時的完全性，還可減輕術(shù)中出血量，減少外科手術(shù)操作對人體內(nèi)環(huán)境的刺激，切實提高了手術(shù)安全性。徐勇超等[10]針對腹腔鏡TME手術(shù)用于超低位直腸癌患者中的療效進(jìn)行了研究，分別對超低位直腸癌患者實施開腹TME手術(shù)、腹腔鏡TME手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的手術(shù)時間較開腹手術(shù)組縮短（P<0.05），腹腔鏡組中的術(shù)中出血量相比于開腹手術(shù)組明顯減少（P<0.05），術(shù)后排氣時間、下床活動時間在腹腔鏡組中均早于開腹手術(shù)組（P<0.05），而兩組的2年生存率比較無顯著差異（P>0.05）。

3.3 ?腹腔鏡下ISR手術(shù)

ISR手術(shù)是近年來外科手術(shù)治療超低位直腸癌時最常用的術(shù)式之一，適用于腫瘤病灶與齒狀線相距2～5 cm的直腸癌，該術(shù)式可對直腸癌腫瘤病灶進(jìn)行徹底切除，還可為患者保留肛門排便和控便功能[11]。超低位直腸癌患者的ISR手術(shù)根據(jù)手術(shù)操作步驟分為腹部操作部分、會陰操作部分，先進(jìn)行腹部操作，腹部操作時需嚴(yán)格按照TME原則，在患者腸系膜下動脈根部1 cm處將其切斷并游離至肛提肌，或向下切斷恥骨直腸韌帶，切斷肛提肌至肛管直腸環(huán)上緣，形成保護(hù)性造口，再進(jìn)行會陰操作，需嚴(yán)格按照無瘤原則，將腫瘤及周圍系膜徹底切除，確保切緣陰性。腹腔鏡下ISR手術(shù)中，腹部操作時分離直腸后，可在腹腔鏡直視下進(jìn)行腹部操作、會陰部操作，對腫瘤下緣進(jìn)行切斷，將其向肛提肌方向游離，確保肛門外括約肌、部分內(nèi)括約肌得以保留，實現(xiàn)保肛。

近年來，臨床上逐漸采用腹腔鏡下TME+ISR手術(shù)對超低位直腸癌患者進(jìn)行治療，二者聯(lián)合應(yīng)用后可彌補(bǔ)單純ISR手術(shù)的不足之處，尤其是在保留肛門排便、控便功能方面具有顯著作用[12]。在王勵等[13]的研究中，腹腔鏡下TME+ISR組在手術(shù)時間、住院時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間均短于開腹ISR組（P<0.05），其術(shù)中出血量少于開腹ISR組（P<0.05），其術(shù)后血清胃動素及胃泌素相比于開腹ISR組更高（P<0.05），其術(shù)后Wexner便秘評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹ISR組（P<0.05）。

3.4 ?腹腔鏡下Parks手術(shù)

Parks手術(shù)于1966年首次用于治療直腸癌，由于Parks手術(shù)操作時要求手術(shù)醫(yī)師技術(shù)極高，術(shù)后患者肛門控便能力保留欠佳，臨床應(yīng)用價值有限，導(dǎo)致該術(shù)式在直腸癌治療中難以推廣應(yīng)用。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)逐漸在直腸癌手術(shù)中推廣應(yīng)用，腹腔鏡下Parks手術(shù)在原有的Parks手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化，該術(shù)無須在患者腹部作切口，可經(jīng)肛門將包括腫瘤在內(nèi)的遠(yuǎn)端直腸拖出，對腫瘤病灶進(jìn)行切除，其手術(shù)創(chuàng)傷輕微，且腹腔鏡下Parks手術(shù)相比于腹腔鏡下Dixon手術(shù)具有更高的微創(chuàng)性，可保留3 cm的直腸肛管，術(shù)后患者排便、控便能力良好[14-15]。

4 ?小結(jié)

腹腔鏡技術(shù)在超低位直腸癌治療中進(jìn)行應(yīng)用，不僅可實現(xiàn)對這類疾病進(jìn)行外科手術(shù)治療的微創(chuàng)性，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，滿足保肛手術(shù)要求，盡可能保留肛門結(jié)構(gòu)完整性和肛門排便及控便功能，還可對直腸癌腫瘤病灶進(jìn)行完整切除，減少腫瘤殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。為進(jìn)一步提高超低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療的有效性及安全性，手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)對患者情況進(jìn)行了解，嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)醫(yī)師熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù);手術(shù)中，嚴(yán)格遵循TME原則，確保充分切除遠(yuǎn)端直腸，保留肛門完整性;手術(shù)后，對患者實施肛門功能訓(xùn)練指導(dǎo)，以提升患者的肛門控便能力。當(dāng)前，我國在超低位直腸癌手術(shù)治療中已經(jīng)開始應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)、單孔腹腔鏡技術(shù)，相信超低位直腸癌的手術(shù)治療在將來會更加安全、更加有效，以更加有效地改善患者預(yù)后，延長其生存期限。

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