羅雙艷，何 穎

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院國際醫(yī)療部，廣西 南寧 530021）

2017 年全球約有2.57 億慢性HBV 感染者[1]，全球每年約有88.7 萬人死于HBV 感染相關(guān)疾病，我國更是乙肝（Hepatitis B）感染的大國。慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B）若逐漸進展，可能出現(xiàn)肝纖維化，逐步發(fā)展為肝硬化，導(dǎo)致各種晚期并發(fā)癥及肝細胞癌出現(xiàn)[2]。近年來抗乙肝病毒治療已被證實可延緩肝臟疾病進展甚至逆轉(zhuǎn)早期肝纖維化,因此,早期及時準(zhǔn)確判斷肝臟炎癥及肝纖維化尤為重要。GP73 是人類探索出的一種高爾基Ⅱ膜蛋白[3]。研究顯示，血清GP73 水平和肝臟疾病有關(guān)，特別是肝細胞癌（HCC）患者，其GP73 改變情況更加明顯[4，5]?，F(xiàn)階段，GP73 已經(jīng)被臨床上認為是HCC 和肝細胞損傷等多種疾病的典型標(biāo)志物[6-10]，本研究對慢性乙肝患者血清GP73 及其與肝臟炎癥及纖維化的相關(guān)性進行了分析，以評估GP73 預(yù)測肝臟損傷的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月～2019 年6 月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院住院的121 例慢性乙型肝炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合2015 年中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2015 版）》[11]；均未進行抗病毒治療。排除其他病毒感染、酒精性肝病、脂肪肝、藥物性肝病、自身免疫性肝病、妊娠或哺乳期婦女、遺傳代謝性疾病、原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝細胞癌、代謝性疾病等患者。共納入121 例患者，年齡20～65 歲，其余一般資料見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽訂知情同意書。

表1 患者基本資料

1.2 肝組織學(xué)檢查 在B 超定位引導(dǎo)下，使用18G 活檢針行經(jīng)皮肝臟穿刺活組織檢查術(shù)，穿刺組織2 條，每條長度1～2.5 cm。所獲標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋后連續(xù)切片，蘇木精-伊紅染色以及網(wǎng)狀纖維和Masson 三色染色，使用光學(xué)顯微鏡鏡下觀察。選擇2 名病理科醫(yī)師通過雙盲法進行閱片，對肝纖維化程度進行分析、判定，如果兩者意見不同需要再次閱片直至獲得一致觀點。按Scheuer 分期法進行病理診斷及分期。肝臟纖維化分期包括S0-1、S2、S3、S4 等，肝臟炎癥分期包括G0-1、G2、G3、G4 等，其中，顯著肝纖維化為纖維化分期為S2 及以上，顯著肝臟炎癥為炎癥分期包括G2 及以上。

1.3 血清GP73 及血常規(guī)、肝功能檢測 所有患者均于肝穿刺活檢當(dāng)日清晨空腹采血，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法定量檢測GP73 水平，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供。抽血后2 h 內(nèi)使用全自動生化分析進行血常規(guī)和肝功能等檢查。根據(jù)參考文獻[12]計算APRI 及FIB-4 纖維化評分，APRI=[AST（U/L）/UL×100）]/PLT（×109/L）,FIB-4=（年齡×AST）/（PLT×ALT1/2），其中ULN 為AST 正常參考值上限。

1.4 ARFI 檢查 ARFI 檢查采用Siemens Acuson S2000 彩色超聲診斷儀，由受過專業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法進行測量，檢查前囑患者禁食8～12 h，選取左側(cè)臥位，右手置于頭側(cè)，于肋間選取肝右葉實質(zhì)進行測量，每次檢查時彈性取樣框（大小10 mm×5 mm）置于探頭豎直下方中心位置、深度2～6 cm 肝實質(zhì)處，測量時避開周圍血管，避免加壓探頭，選定感興趣區(qū)域后，囑患者屏住呼吸，按壓機器上的update 鍵，發(fā)動一次高強度低頻的脈沖波及接收感興趣區(qū)肝實質(zhì)隨即產(chǎn)生的橫向剪切波速度（shear wave velocity，Vs），此時圖像自動凍結(jié)并于圖像右上方顯示該Vs 的具體數(shù)值，單位m/s，記錄該數(shù)值，測量10 次，算出平均值，即為肝實質(zhì)硬度（liver stiffness，LS）值（m/s）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，使用GraphPad Prism 8.0 軟件繪制圖形。正態(tài)分布計量資料以（）表示，非正態(tài)的計量資料以M（Q1,Q3）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示。采用Spearman 等級相關(guān)進行相關(guān)性分析。單因素分析組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料滿足正態(tài)分布采用t 檢驗，不滿足正態(tài)性則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，采用二元Logistic 回歸進行多因素分析探討肝臟炎癥及纖維化的影響因素，采用向前Wald逐步法進行變量篩選（引入：P＜0.05，剔除：P＜0.1），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GP73 與慢性乙肝患者肝組織病理的相關(guān)性 慢性乙肝患者各個肝臟炎癥及纖維化分期的GP73 平均水平，見表2；慢性乙肝患者的血清GP73 值隨著肝臟炎癥和纖維化程度的加重而上升，且其與肝臟炎癥和纖維化之間存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.398、0.632，P＜0.05），見圖1。

表2 慢性乙肝患者各階段肝組織病理的GP73 水平

圖1 GP73 與肝臟炎癥及纖維化程度的相關(guān)性

2.2 肝臟炎癥、肝臟纖維化的單因素和多因素分析顯著肝纖維化患者和顯著肝臟炎癥患者的血清GP73 檢查結(jié)果均高于輕微肝纖維化組和輕微炎癥患者（P＜0.05）。同時，多變量Logistic 回歸分析結(jié)果證實，患者血清GP73、ALT、AST、TBIL、ALB、PLT、ARRI、FIB-4、LSM 等諸因素中，GP73 為顯著肝臟炎癥及纖維化的獨立風(fēng)險預(yù)測因素，見表3、表4。

表3 慢乙肝患者肝臟炎癥的影響因素分析

表4 慢乙肝患者肝臟纖維化的影響因素分析

3 討論

我國乙型肝炎病毒感染率高，是一個重要的公共衛(wèi)生問題，慢性乙型肝炎患者如不及時治療可導(dǎo)致肝硬化和進一步的并發(fā)癥，包括終末期肝病和肝細胞癌，及時早期識別肝臟炎癥及纖維化，可指導(dǎo)乙肝患者的抗病毒時機選擇，協(xié)助判斷乙肝治療的效果及評估疾病的進展[13]。在臨床實踐中，評價乙型肝炎病毒感染患者肝損害的指標(biāo)很多。目前常用的血清學(xué)指標(biāo)有轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、膽紅素、凝血指標(biāo)、血清肝纖維化指標(biāo)等，這些指標(biāo)可用于評價肝功能狀態(tài)，反映肝臟炎癥和纖維化程度，但不能滿足臨床準(zhǔn)確評價肝臟炎癥和纖維化的需要。肝組織活檢仍然是確定肝臟炎癥和纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于肝活檢操作的有創(chuàng)性和風(fēng)險性，且可能存在取樣誤差，不宜多次操作動態(tài)監(jiān)測肝臟病理，因此臨床上尋找可以反映肝組織損傷的其他生物學(xué)標(biāo)記物是非常有意義的。

血清GP73 是由Kladney RD 等[3]2000 年在成人巨細胞肝炎中首次發(fā)現(xiàn)，是定位于細胞高爾基體的一種跨膜蛋白，又稱為Ⅱ型高爾基體膜蛋白，正常人體中GP73 主要在膽管上皮細胞內(nèi)表達，在肝細胞內(nèi)相對較為少見。既往醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實，肝癌患者的GP73 水平明顯高于正常人群，因此GP73 在臨床上通常將其作為診斷肝癌的血清學(xué)標(biāo)志物[14，15]。然而在2005 年首次有研究指出GP73 與慢性乙型肝炎的肝組織病理學(xué)損傷進展有關(guān)[16]。近些年越來越多研究結(jié)果亦提示GP73 濃度與慢性肝病的進展密切相關(guān)[17-20]。周志凌等[21]發(fā)現(xiàn)血清GP73 水平似乎比血清ALT 更能敏感地反映肝損傷。

較多研究提示GP73 水平在肝損傷患者中的顯著變化[17-21]，GP73 可能將作為判斷肝損傷嚴(yán)重程度的一個重要指標(biāo)。GP73 可通過血液檢測獲得，操作容易，本研究主要評估GP73 這一指標(biāo)預(yù)測慢乙肝患者肝損傷的價值。結(jié)果顯示，GP73 水平與慢性乙肝患者的肝臟炎癥及纖維化程度呈正相關(guān)，隨著疾病的加重，其體內(nèi)的GP73 水平也會相應(yīng)升高，提示血清GP73 可能有預(yù)測肝損傷嚴(yán)重程度的價值，國內(nèi)有研究也報道了慢乙肝患者GP73 水平隨肝臟炎癥及纖維化嚴(yán)重程度的進展而上升[22]。多變量Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清GP73 是肝臟炎癥及纖維化的主要獨立危險因素,與王春艷等[23]研究結(jié)果一致。將肝組織各階段病理進行相關(guān)性分析，顯示血清GP73 與肝臟纖維化程度相關(guān)性較強，與肝臟炎癥程度相關(guān)性較弱，結(jié)果與王春艷等[23]研究報道不一致，可能與研究的樣本量較小相關(guān)。根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015 版）》[11]推薦，對于顯著肝纖維化（S≥2）或顯著炎癥（G≥2）患者均需要接受抗病毒治療，不管轉(zhuǎn)氨酶正常與否[11]。本研究結(jié)果表明，血清GP73 與肝臟炎癥及纖維化存在正相關(guān)，血清GP73 能區(qū)分出慢乙肝患者中顯著的肝臟炎癥和纖維化，在無法進行肝組織活檢情況下,血清GP73 可作為臨床醫(yī)生了解肝臟炎癥或纖維化嚴(yán)重程度的一個臨床指標(biāo),從而對慢性乙肝病毒感染患者的病情評估及治療作出正確判斷。

綜上所述，慢性乙肝患者會出現(xiàn)血清GP73 異常情況，且其與肝臟炎癥及纖維化之間存在直接的關(guān)聯(lián)性，血清GP73 對判斷慢乙肝患者肝臟損傷嚴(yán)重程度有重要臨床意義。