董冰茹 顧曉青 陳海英 顧杰

摘 要 目的：評(píng)估社區(qū)老年人群衰弱與三大心血管病（高血壓、糖尿病、高脂血癥）危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。方法：2016年9—10月通過問卷調(diào)查選擇年度體格檢查老年人3 274名，平均年齡為（73.69±6.86）歲，其中男性1 282人（39.2%），女性1 992人（60.8%）。用Fried量表評(píng)估患者衰弱狀態(tài)，并分為健康組294人（9.0%），衰弱前期組2 592人（79.2%），衰弱組388人（11.9%）。評(píng)估三組高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病率，并采用Logistic回歸分析確定衰弱與高血壓、糖尿病、高脂血癥的相關(guān)性。結(jié)果：與其他兩組相比，衰弱組的高血壓（70.8%）、糖尿?。?4.2%）患病率更高，高脂血癥患病率更低（46.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。Logistic回歸顯示，衰弱與糖尿?。∣R=2.044，95%CI=1.188-3.515，P<0.05）呈正相關(guān)，與高脂血癥（OR=0.641，95%CI=0.456-0.902，P<0.05）呈負(fù)相關(guān)，與高血壓無顯著相關(guān)性（P>0.05），而衰弱前期與所有因素均無顯著相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：糖尿病與衰弱高發(fā)相關(guān)，但高脂血癥卻為保護(hù)因素，提示全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)合理控制老年人的血糖和血脂水平。

關(guān)鍵詞 衰弱；高血壓；糖尿?。桓咧Y

中圖分類號(hào)：R592 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）12-0045-04

Correlation analysis of senile frailty and cardiovascular disease risk factors

DONG Bingru1， GU Xiaoqing2， CHEN Haiying2， GU Jie3（1. Standardized Training Base for Resident Doctors of Department of General Practice of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Xidu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China； 3. Department of General Practice of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the correlation between frailty and three risk factors of cardiovascular diseases（hypertension， diabetes and hyperlipidemia） in the community elderly. Methods： From September to October in 2016， 3 274 elderly people with an average age of （73.69±6.86） years were selected through questionnaire survey， among them there were 1 282 males（39.2%） and 1 992 females（60.8%）. The debilitating state of the patients was evaluated by the Fried scale， and they were divided into a healthy group 294（9.0%）， a pre-frail group 2 592（79.2%） and a frail group 388（11.9%）. The prevalence of hypertension， diabetes and hyperlipidemia were evaluated， and Logistic regression analysis was used to determine the correlation between frailty and hypertension， diabetes， hyperlipidemia. Results： Compared with the other two groups， the prevalence of hypertension（70.8%） and diabetes（14.2%） in the frail group was higher， the prevalence of hyperlipidemia was lower（46.1%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Logistic regression showed that frailty was positively correlated with diabetes（OR=2.044， 95% CI=1.188-3.515， P<0.05）， negatively correlated with hyperlipidemia（OR=0.641， 95% CI=0.456-0.902， P<0.05）， there was no significant correlation with hypertension（P>0.05）， while pre-frailty had no significant correlation with all factors（P>0.05）. Conclusion： Diabetes is associated with high risk of frailty， but hyperlipidemia is a protective factor， which suggests that general practitioners should reasonably control the level of blood glucose and blood lipid in the elderly.

KEY WORDS frailty； hypertension； diabetes； hyperlipidemia

衰弱是指與年齡相關(guān)的多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備下降而導(dǎo)致的易受應(yīng)激源影響的狀態(tài)，因此增加了老年人跌倒、住院、死亡等不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。我國社區(qū)60歲及以上老年人群中衰弱的患病率高達(dá)6.0～12.5%[2]。心血管病是老年人另一類常見疾病，患病率高，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的健康[3]。有研究顯示衰弱不僅與心血管病的病理生理機(jī)制存在共同特征和雙向聯(lián)系[4]，也與心血管病的三大危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、高脂血癥存在一定的相關(guān)性[5]，但目前證據(jù)有限，不同研究的結(jié)果亦不相同。本研究旨在探討中國社區(qū)老年人中衰弱與高血壓、糖尿病、高脂血癥之間的關(guān)系，從而為衰弱與心血管病的綜合防治提供理論依據(jù)，幫助臨床醫(yī)生更好地進(jìn)行老年人群的健康管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本研究是橫斷面研究，調(diào)查時(shí)間為2016年9月至10月，研究采用整群抽樣法，進(jìn)行多階段隨機(jī)抽樣。將上海市16個(gè)行政區(qū)編號(hào)為1～16，并在16個(gè)不透光的信封內(nèi)保存編號(hào)，研究實(shí)施者從中隨機(jī)抽取1個(gè)信封，結(jié)果為奉賢區(qū)。然后，將奉賢區(qū)22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編號(hào)為1～22，并在22個(gè)不透光的信封內(nèi)保存編號(hào)，研究實(shí)施者從中隨機(jī)抽取1個(gè)信封，結(jié)果為西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。對(duì)該轄區(qū)內(nèi)參加2016年度國家免費(fèi)體檢的≥60歲的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，共納入3 274人進(jìn)行分析，年齡60～103歲，平均（73.69±6.86）歲，其中男性1 282人（39.2%），女性1 992人（60.8%）。用Fried量表（fried frailty phenotype，F(xiàn)FP）[6]評(píng)估患者衰弱狀態(tài)，其中健康294人（9.0%），衰弱前期2 592人（79.2%），衰弱388人（11.9%）。排除①由于聽力損失或其他原因而無法完成調(diào)查者；②由于骨折、外傷或其他原因而無法完成握力或步行速度的測量者；③數(shù)據(jù)不完整者；④近3個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死、急性腦卒中或因不穩(wěn)定心絞痛住院治療者。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（B2020-077），研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

從西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生中招募調(diào)查員，在老年人體檢現(xiàn)場進(jìn)行健康狀況及衰弱狀態(tài)的調(diào)查。調(diào)查前對(duì)調(diào)查員統(tǒng)一進(jìn)行使用握力計(jì)和測量步行速度等方面的培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)每2名調(diào)查員一組對(duì)同一對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員復(fù)核問卷的有效性。所有研究數(shù)據(jù)的錄入采用Microsoft Access軟件進(jìn)行雙人平行雙錄入，進(jìn)行一致性核對(duì)，并對(duì)異常值進(jìn)行邏輯核查。調(diào)查過程中老年人不能理解或表述不清的客觀問題，可由家屬或照料者代為作答。（1）健康狀況。①問卷調(diào)查，包括人口學(xué)、鍛煉、飲食、吸煙和飲酒，并由調(diào)查員根據(jù)與老年人的交流情況初步判斷其認(rèn)知功能是否正常。②體格檢查。包括身高、體重、血壓，并計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI），將BMI<24 kg/m2和≥24 kg/m2分別定義為未超重和超重兩類。③實(shí)驗(yàn)室檢測。使用全自動(dòng)生化分析儀（Accute TBA-40FR，東芝）檢測空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）和三酰甘油（triglyceride，TG）。（2）高血壓、糖尿病、高脂血癥的診斷。通過三方面進(jìn)行綜合判斷，調(diào)取健康檔案中的記錄情況，并在問卷調(diào)查中由老年人自我報(bào)告既往醫(yī)生診斷情況；如無既往病史，但本次體檢中測量左右上臂平均收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg、空腹血糖≥7.0 mmol/L、TC≥5.2 mmol/L和（或）TG≥1.7 mmol/L，也分別定義為高血壓、糖尿病、高脂血癥。（3）衰弱狀況。用FFP量表[6]評(píng)估衰弱，包括不明原因體重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降、體力活動(dòng)下降5項(xiàng)。不明原因體重下降定義為較1年前體重下降≥4.5 kg或5%，且沒有用任何特殊方法（如飲食、藥物等）；疲乏定義為詢問“您是否經(jīng)常感到疲勞”時(shí)回答“是”；使用握力計(jì)（Jamar plus+，JAMAR）測量優(yōu)勢手2次并取最大值，握力下降定義為男性<26 kg或女性<18 kg；步行速度下降定義為受試者行走4.57 m的步行速度<0.8 m/s，或在步行時(shí)需要輔助設(shè)備或人工輔助。用國際體力活動(dòng)問卷-短卷測量體力活動(dòng)，體力活動(dòng)下降定義為量表評(píng)估為“偏低”。以上每項(xiàng)計(jì)1分，累計(jì)0分為健康，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Access軟件錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用Kruskal-Wails秩和檢驗(yàn)（經(jīng)檢驗(yàn)，年齡不符合正態(tài)分布）。計(jì)量資料用頻數(shù)和百分比（%）描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析與衰弱程度相關(guān)的因素。以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

衰弱組患者的年齡明顯偏大，女性占比高，鍛煉頻率低，不吸煙、不飲酒者少，超重者少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在飲食、認(rèn)知功能上與其他兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.1 不同衰弱狀態(tài)下各疾病患病率比較

與健康和衰弱前期組相比，衰弱組的高血壓（70.8%）、糖尿?。?4.2%）患病率較高，高脂血癥患病率較低（46.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表2。

2.2 衰弱狀態(tài)與高血壓、糖尿病、高脂血癥的關(guān)系

以衰弱狀態(tài)為因變量，分別以高血壓、糖尿病、高脂血癥為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。從表3可見，與健康組相比，衰弱與糖尿病呈正相關(guān)（OR：2.044，95%CI：1.188-3.515，P<0.05），與高脂血癥呈負(fù)相關(guān)（OR：0.641，95%CI：0.456-0.902，P<0.05），而與高血壓無顯著相關(guān)性（P>0.05）。所有因素均與衰弱前期組無顯著相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

目前衰弱與心血管病危險(xiǎn)因素關(guān)系的研究有限。糖尿病是心血管病最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素之一，其與衰弱的關(guān)系可能受肌萎縮的影響[7]。糖尿病直接通過葡萄糖毒性、胰島素抵抗，改變炎癥-分解代謝環(huán)境，激活蛋白質(zhì)降解途徑，導(dǎo)致老年糖尿病患者肌肉質(zhì)量降低[7]，出現(xiàn)步速減慢、握力降低等癥狀，因此，老年糖尿病患者比其他人會(huì)更早出現(xiàn)衰弱的病理生理?xiàng)l件。本研究顯示，社區(qū)老年人中衰弱的患病率高達(dá)11.9%，調(diào)整混雜因素后，衰弱與糖尿病呈正相關(guān)，與高脂血癥呈負(fù)相關(guān)，而與高血壓無顯著相關(guān)性。有研究亦顯示糖尿病與衰弱呈顯著正相關(guān)[8-9]，與本研究結(jié)果相似。另有一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，隨訪3.5年后糖尿病患者比非糖尿病人群更易發(fā)生衰弱[10]。上述提示衰弱在糖尿病診治中的指導(dǎo)意義，如能在確診糖尿病時(shí)即進(jìn)行衰弱篩查并給予早期干預(yù)，或許能對(duì)糖尿病患者的預(yù)后產(chǎn)生積極作用。

各項(xiàng)研究在衰弱與高血壓關(guān)系上的結(jié)果并不一致。Odden等[11]的研究顯示，低收縮壓水平與衰弱者的預(yù)后不良相關(guān)。Matsuoka等[12]的研究顯示收縮壓水平與衰弱呈負(fù)相關(guān)。而 Hwang等[5]的研究和本研究結(jié)果顯示，調(diào)整混雜因素后二者并無顯著相關(guān)性。英國的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究亦顯示衰弱并不影響高齡高血壓患者的治療效果，患有高血壓的衰弱者和健康者均能從降壓治療中獲益[13]。各研究結(jié)果之間的差異可能來自研究人群特征上的差異，本研究人群來自社區(qū)體檢居民，不包括養(yǎng)老院人群和住院患者，一般情況較好，而且有著獨(dú)特的社區(qū)生活和文化環(huán)境。目前看來，衰弱與高血壓之間到底有無關(guān)聯(lián)仍有待進(jìn)一步研究。

眾所周知，TC和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，而高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）由于逆向轉(zhuǎn)運(yùn)、抗氧化等機(jī)制對(duì)血管起保護(hù)作用。然而，Hwang等[5]的研究顯示，衰弱與低TC、高HDL-C相關(guān)。Matsuoka等[12]的研究發(fā)現(xiàn)衰弱與低LDL-C相關(guān)。兩項(xiàng)研究均呼應(yīng)了本研究血脂正常者比高脂血癥患者更易發(fā)生衰弱的結(jié)果。美國Framingham的心臟研究顯示，TC水平與全因死亡率的關(guān)系在40歲時(shí)為正相關(guān)，在80歲時(shí)為負(fù)相關(guān)，而在50至70歲時(shí)無顯著相關(guān)性[14]。可見高脂血癥在一般人群中是傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，但在老年人群中對(duì)預(yù)后反而可能是有利的，這一現(xiàn)象稱為“反向流行病學(xué)”，但目前針對(duì)這一現(xiàn)象的解釋仍存在爭議[15]。基于這種情況，老年人嚴(yán)格控制血脂以達(dá)到從較年輕人群的流行病學(xué)研究中得出的控制目標(biāo)，可能并不有利。

本研究的優(yōu)勢在于綜合評(píng)估了心血管危險(xiǎn)因素與衰弱的相關(guān)性，而且調(diào)整了生活方式、認(rèn)知狀態(tài)、BMI等多種混雜因素?；谶@項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，建議全科醫(yī)生對(duì)高脂血癥患者實(shí)施降脂治療時(shí)的目標(biāo)血脂不宜過低，否則將增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)，反而不利于患者整體預(yù)后。此外，在對(duì)血脂不高或患糖尿病的老年人群的健康管理中應(yīng)注重衰弱的篩查，并將衰弱納入慢性病綜合管理，實(shí)施綜合、個(gè)性化的干預(yù)措施，以優(yōu)化心血管病危險(xiǎn)因素的控制水平，并預(yù)防衰弱所致的殘疾和死亡，從而改善生活質(zhì)量。

然而，本研究尚存在不足之處。第一，高血壓、糖尿病、高脂血癥的診斷中用到的體檢指標(biāo)未經(jīng)重復(fù)測量驗(yàn)證，且血糖測量未涵蓋餐后2 h血糖，血脂測量未涵蓋LDL-C、HDL-C，但這在一定程度上能彌補(bǔ)自我報(bào)告病史及健康檔案管理中的缺漏。第二，體檢人群相對(duì)于社區(qū)老年人總體可能具有更好的身體狀態(tài)，造成了一定程度的選擇偏倚。第三，橫斷面分析不能檢驗(yàn)因果關(guān)系，有待前瞻性研究進(jìn)一步探索心血管危險(xiǎn)因素對(duì)老年人衰弱及預(yù)后的影響。

綜上所述，本研究證實(shí)了衰弱風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病和高脂血癥的關(guān)聯(lián)性。臨床醫(yī)生在面對(duì)老年患者時(shí)除了原發(fā)病的診治，還應(yīng)綜合考慮衰弱和功能狀態(tài)，評(píng)估干預(yù)策略的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，以達(dá)到診治方案的最佳選擇。衰弱與各項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性以及衰弱人群的最佳血壓、血糖、血脂控制水平，仍需未來進(jìn)一步研究探索。

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